Zsuzsa négy évvel ezelőtt fogorvost próbált magának keresni, a felkeresett rendelő fogásza azonban nem nyerte el a bizalmát, így többször nem is járt nála. Mivel havi adó- és járulékbevallásra kötelezettként van kormányzati ügyfélkapu-hozzáférése, nemrég kíváncsiságból lekérdezte a betegadatait. Meglepődve tapasztalta, hogy a nyilvántartás szerint az említett szakember az azóta eltelt időben rendszeresen kezeléseket számol el az ő nevében, de annyit, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé küldött finanszírozási jelentések alapján mára szinte nem volna ép foga.
Esete természetesen nem egyedi, bár a kórházak és szakrendelők általában azért nem a fiktív vagy az intézménybe a lábukat be sem tévő betegek után kérnek finanszírozást - a jellemző inkább az, hogy a valóban kezelt páciensek kórlapjánál megszalad a ceruza. A Narancs házi felmérése is azt igazolta, hogy az egészségbiztosítónak küldött orvosi elszámolások sok apró, el nem végzett epizódot tartalmaznak, amelyek összeadva azért hatalmas összegű közpénzelfolyást jeleznek. Az általunk megkérdezettek elsősorban olyan jellemző és könnyen felidézhető fiktív tételeket szúrtak ki, mint a kapcsolattartás a beteg környezetével, az életmód-tanácsadás vagy az orvosilag amúgy túlbecsülhetetlenül fontos, ám gyanúsan gyakran szereplő és ellenőrizhetetlen "konzílium". De egy sérült térd néhány másodperces szemrevételezése is érzőköri és mozgásterjedés-vizsgálatként kezdett új életet a teljesítési jelentésen, majd ugyanezen testrész vált virtuális főszereplőjévé a "rögzítés kötéssel" műveletnek, melyet ezután már logikusan követett a "kötés eltávolítása". A kedvencünk mégis az, amikor a Narancsnak beszámoló delikvens elkerekedett szemmel fedezte fel, hogy ő bizony korábban
próbaszopáson
vett volna részt. (Ezzel az elnevezéssel amúgy valóban létezik vizsgálat - a gyerekek súlygyarapodásáról adhat információt, ha a rendelőben szoptatás előtt és után is mérlegre teszik -, de a kisgyermekes anyuka állítása szerint azért emlékezne, ha történt volna vele ilyen.) Bőbeszédűbb orvosoktól tudható, hogy a finanszírozáskiegészítésre bevett szokás a kontrollra visszahívott páciensen papíron újra elvégezni az összes korábbi vizsgálatot, de van olyan kórház, ahol a gyógyítás nyomonkövethetősége miatt mindenki tisztában van azzal, hogy a kórlapon melyik sorszámú tételek azok, amelyeket kizárólag az elszámolás miatt szerepeltetnek.
Az efféle társadalombiztosítási csalást az intézményvezetők és az orvosok kapásból és lelkiismeretfurdalás nélkül meg tudják magyarázni: olyan kevés az OEP-finanszírozás, hogy a betegek érdekében rákényszerülnek a trükközésre. Az egészségügyi kassza persze annyi, amennyi (mindig, mindenhol kevés), és nyilvánvalóan az egyes ellátási tételek pontértékében is vannak aránytalanságok, de a "kevés a pénzem, hát lopok hozzá" mentalitás mögött az állami ellátórendszer klasszikus mechanizmusai állnak. Az egészségügyi intézmények nem átláthatóan működő gazdasági egységek, a valóban rátermett gazdasági vezetők ritkán választják a versenyszféra helyett a közalkalmazotti fizetést. Így megítélhetetlen, hogy racionális gazdálkodással nem lehetne-e akár prímán kijönni a rendelkezésre álló keretből. A hozzáállás amúgy mélyen emberi, amiként az adócsaló is áldozat, hiszen a közterhek befizetése után nem tudna megélni, ugye.
A kórházak egyik napról a másikra élnek, semmilyen tartalékuk nincs az esetleges finanszírozási ingadozások kezelésére. Ezért ha a pénzügyi osztály a hónap végén úgy látja, hogy a lekönyvelt ellátásokért járó finanszírozás nem lesz elég a következő hónapra, megkéri a gazdasági osztályt, hogy lesz szíves az orvosokkal egyeztetve további elszámolható tételeket produkálni. Ehhez jön még, hogy az orvosok bére nem függ attól, mit és mennyit dolgoznak (a teljesítményalapú "fizetésük" neve: hálapénz), ezért egy részük az általuk ténylegesen elvégzett kezelések kódolását sem végzi el, nem érdekli őket, mennyi lesz az intézmény bevétele - majd a gazdasági igazgató megoldja. Fontosabbnak tartják, hogy a magánbetegeik drága vizsgálatait az állami berendezéseken végezzék. A csődbe menő kórház ráadásul kapásból politikai botrány a fenntartó számára, ezért az önkormányzatok sem bánják, ha kórházaik inkább az OEP-t pumpolják.
A negatív motiváltságú szereplőkkel folyó játékban egyedül az OEP-re hárulna a kifizetések kontrollálása. Az ellenőrzéseket követően az egészségbiztosító minden évben több százmillió forint
jogosulatlanul felvett
támogatást von vissza (tavaly öszszesen 1,1 milliárdot), és ennél nagyobb tételt jelentenek azok a szakmailag nonszensz esetek, amelyek kiszűrésére Molnár Barbara, a szervezet szóvivője szerint ma már képes az informatikai rendszer. Így azonos TAJ-számon nem lehet mondjuk fél éven belül két szülést jelenteni, vagy nőbeteg után elszámolni a prosztataműtétet. Ekképpen lehetséges, hogy a Molnár Lajos tavaly októberi sajtótájékoztatóján nagy fejcsóválással hangoztatott randa esetekről (a minisztérium férfi munkatársa volt nőgyógyászati vizsgálaton, négyszer megszületett, háromszor meghalt, enynyiszer fel is boncolták stb.) az OEP-vizsgálat azt derítette ki, hogy "csak" adminisztrációs hiba történt: a valóban teljesített ellátások valahogy közös TAJ-számra kerültek.
A máig virágzó gyakorlat alapján persze valószínűsíthető, hogy mindez csak a jéghegy csúcsa. A tébécsalás eközben büntetőjogi kategória, az évente elfolyó pénz mértéke alapján akár több százan is ülhetnének börtönben. Ehhez képest csak néhány eset vált ismertté. Két várpalotai orvos és két kórházigazgató ellen például még zajlik a büntetőper: ők a vád szerint 2001 és 2003 között több mint kétszáz esetben állítottak ki olyan dokumentációt, amely szerint a betegek három napig feküdtek a kórházban, holott valójában 24 óránál tovább nem maradtak; a jogosulatlanul igényelt finanszírozás 15,5 millió forint. A miskolci leszázalékolási bizniszként elhíresült ügysorozatban a pénzért árult rokkantnyugdíjazás volt ugyan a főszál, de ha már ott tartottak, akkor a vád szerint az ambuláns kivizsgálásokat is elszámolták fekvőbetegként, mintegy 17,5 millióért. Az időhiány miatt a rendőrség szerint is csak részben feltárt csalásért tucatnyi orvost, továbbá asszisztenseket és pácienseket, összesen hetven embert vádolnak vesztegetéssel, csalással, okirat-hamisítással. Ítélet még egyik ügyben sem született, de az iparág méretére ezekből is lehet következtetni.
A legemlékezetesebb eset a szentesi kórházé, ahol a sebészeti osztály vezetője a kórházigazgató engedélyével külföldi állampolgárságú betegek előre tervezett műtétjét sürgősségi díjon elszámoltatta az OEP-nél, miközben a páciensektől is pénzt kértek. A 65 millió forintos csalásért és az okirat-hamisításért börtönbüntetést, pénzbüntetést és közügyektől eltiltást is kaptak. Igaz, messze ható üzenetként az igazságügyi miniszter javaslatára köztársasági elnöki kegyelemben részesültek (családi és egészségi állapotuk ugyan nem indokolta, a szentesiek viszont aláírást gyűjtöttek az érdekükben): az igazgatónő szabadságvesztését felfüggesztették, a főorvosét harmadolták.
A nem túl acélos hatósági kontroll mellé tavaly megérkezett az állampolgárok közpénzérzékenységére bazírozó (magyarán: eleve kissé naiv) bejelentési rendszer. Akik rendelkeznek ügyfélkapu-regisztrációval, azok visszamenőleg ellenőrizhetik, hogy az egyes orvosok és egészségügyi intézmények milyen kezeléseket számoltak el utánuk a biztosítónak; ha valótlant találnak, akkor a kormányzati portálon egyből elküldhetik a panaszukat. Az alapötlet messzemenőkig dicsérendő, hiszen a leegyszerűsített ügyintézés jóval vonzóbb, mintha fél napig kellene a "feljelentéssel" a hivatalban várakozni. Azt azonban már nem sikerült megoldani, hogy az elküldött panasz hivatalos beadványnak számítson, így a harmincnapos válaszadási kötelezettség sem érvényes rá. További furcsaság, hogy egyesek kilenc, mások csak öt évre visszamenőleg tudják a kezeléseiket ellenőrizni, de előfordult olyan is, akinél tavaly még elérhetőek voltak az 1999-es jelentések, míg mára a minimumidőpont kapásból 2002-re ugrik - mindezek a szolgáltatás népszerűsége ellen hatnak. Az ügyfélkapun egyébként eddig több mint félmillió regisztrációt jegyeztek, ami a jogi képviselők és meghatalmazottak útján összesen vagy másfél millió hozzáférést jelent; döntő többségük természetesen az elektronikus bevallás miatt kényszerből regisztrált, de százezren önszorgalomból. Összességében a betegéletútjukra is
több tízezren kerestek rá,
a bejelentések száma mégis csekély. Tavaly 195-en, idén eddig 232 esetben jelezték, hogy a jelentett kezelések köre némileg bővebb az emlékezetük szerint rajtuk elvégzetteknél - tudtuk meg Molnár Barbarától. Az ezt követő vizsgálatból ráadásul az derült ki, hogy a többségük adathibára vagy tévesen rögzített TAJ-számra vezethető vissza. További vizsgálat mindössze 25 esetben indult - az eredményekre egyelőre várni kell.
Az intézményeknek és a szakorvosoknak tehát nem kell nagyon tartaniuk a visszamenőleges hatályú felelősségre vonástól, bár deklarált amnesztiáról nincs szó. A tavaly elfogadott jogszabályváltozások pedig a jövőben nehezítik meg a kreatív könyvelést úgy, hogy a közpénzek fölötti ellenőrzés feladata még inkább az adóforintjaiért aggódó ideális honpolgárra hárul. Az írás elején említett páciens például azóta felkereste majdnem-fogorvosát, aki ismerősünk legnagyobb meglepetésére semmit sem tagadott (mindamellett hálás volt, hogy nem a hatóságokhoz fordult), ellenben megnyugtatta, hogy ilyesmire a jövőben nem kerülhet sor. Állítása szerint ugyanis annyit nem ér az egész, hogy a vizitdíjnyugtára aláhamisítsa a fiktív betegek nevét (a vizitdíjból származó bevétele egyébként is jelentős mértékben kipótolja a finanszírozását - tehetjük hozzá). Hasonló okból nem igazolhat öt nap bennfekvést egy kórház három nap helyett, ráadásul költségvetési szervként még a plusznapidíjak befizetésére sem volna fekete bevétele (saját zsebből pedig senki nem fog adni). Az egészségbiztosítási törvény január elseje óta hatályos módosítása értelmében a kórházból távozó betegnek alá kell írnia a kezelését részletesen és magyar nyelven taglaló, az ellátás árát tételesen tartalmazó elszámolási nyilatkozatot. Ha nincs rajta az aláírása, akkor az intézmény az egyébként járó összeg 90 százalékát kapja meg. Kivétel, ha a kórház két tanúval igazolja, hogy e hiány a beteg be nem jelentett távozásával vagy az állapotával magyarázható. Mivel a finanszírozás három hónappal követi az ellátást - tehát az adatok csak mostanság kezdtek érkezni -, az egészségbiztosító kérdésünkre nem tudott olyan konkrét esetekről beszámolni, amikor valaki nem írta alá az elszámolást. Molnár Barbara tájékoztatása szerint viszont ha gyakran fordul elő ilyen, akkor az intézmény tételes ellenőrzésre is számíthat. Az általunk megkérdezett jogász szerint nem vonható felelősségre az a beteg, aki aláírja az esetleg mégis valótlanságokat tartalmazó elszámolási nyilatkozatot, hiszen nem várható el tőle az abban foglaltak szakmai megítélése. De ez nem vonatkozik a kórházra - az okirat-hamisítás büntetőjogi felelősségre vonást eredményezhet.
Kérdés persze, hogy a két héttel később kontrollra jelentkező, és orvosától egyébként is függő beteg vajon nem ír-e alá bármit, amit elé tesznek. Mindenesetre az elszámolási nyilatkozat 2008. január 1-jétől a járóbeteg-ellátásban és a háziorvosoknál is megjelenik (a fekvőbeteg-ellátásban elektronikus elszámolást vezetnek, ezért nem volt szükség felkészülési időre). Mivel a háziorvosok nem teljesítményalapú, hanem átalánydíjas finanszírozásban részesülnek, egyelőre nem világos, hogy esetükben ez mit jelent majd, és egyáltalán miért van rá szükség. Az viszont biztos, hogy a betegek ellenőri pozícióba helyezése önmagában nem szünteti meg a kialakult helyzet alapvető okait.
