Sokan mondják: ez hitvita. (Legutóbb a Narancsban Szigel Gábor sugallta ezt: Sóhajtson, köhögjön! Mire jó a több biztosító és mire nem?; 2007. május 31.) Pedig nem hitvitát folytatunk, hanem érvelünk. Általánosan elfogadott alapelvekből vezetjük le, hogy a magyar egészségügy csak akkor képes minőségileg jobb szolgáltatást a mainál sokkal igazságosabb módon nyújtani, ha egymással versenyző, választható magánbiztosítókra bízzuk a finanszírozását.
Kezdjük egy történettel! Fővárosi kórház, vizsgálatra jelentkezni a folyosó végén található kis ablaknál lehet: felvétel 8 óráig. Néhány ember a klórszagú padlót nézve várakozik. Úgy 7 óra 40 felé megjelenik egy idős ember bottal. A folyosó nem túl hosszú, de amikor 8 órakor az ablak becsapódik, a bácsi alig jutott túl az út felén. Tíz perc múlva halkan kopog. Zárva! Újabb kopogás. Ezek nem értik, hogy ma már nincs felvétel? Jöjjön holnap! A ablakon átszűrődő rikácsolás hatására a bácsi megfordul, és elindul visszafelé. Egy fiatal férfi felugrik a párja mellől, odarohan az ablakhoz, úgy dörömböl, hogy majdnem betöri az üveget. Mégis mit képzelnek, kiabálja, amikor az ablak kinyílik, ez az ember láthatóan három napig készült arra, hogy idáig el tudjon jönni. Helyeslő morajlás a folyosón, a közvélemény nyomására a némber meghátrál. Hamar kiderül, hogy a történtek tanulságát nem egyformán értelmezik a fal két oldalán. A maga férje csinálta előbb azt a cirkuszt? Nézze, egyvalamit tanácsolok magának - mondja vizsgálat közben a doktornő a terhes asszonynak. - Amilyen hamar csak lehet, váljon el tőle, ez egy terrorista.
Egyszerű eset, tulajdonképpen szóra sem érdemes. Nem foglalkozna vele egyetlen újság sem, nincs benne halál, műhiba, korrupció. Nincs benne semmi különös. A biztosítási reformról folytatott vitát mégis érdemes innen indítani, és nem az évi 1500 milliárd forint, a kockázatközösség, az ellátásszervezés, a profit, a fejkvóta és egyéb makroszintű összefüggés felől. Ez a történet a maga hétköznapiságában azt mutatja meg, hogy hol van a beteg helye a mai magyar egészségügyi rendszerben. A legalján. Azt a dilemmát, hogy milyen biztosítási modellt választunk, vezessük ezért vissza egyetlen kérdésre: milyen rendszer garantálja azt, hogy a fejéről a talpára lehessen állítani azt a hierarchiát, amelyben a beteg van legalul. Azaz milyen rendszerben nem fordulhat elő a fentihez hasonló történet.
Ez alapvetően nem a pénzen múlik. Mert nem pénzkérdés, hogy hét órára hívnak vizsgálatra, de az orvos esetleg csak tízre érkezik. Nem pénzkérdés, hogy folyosóra nyitott ajtókkal, vékony függöny mögött folytatnak nőgyógyászati vizsgálatot. Nem pénzkérdés, hogy a jó hírű kórház szülészetén a vécé ajtaja nem zárható, még egy táblácskával sem lehet jelezni, ha foglalt, a terhes nők ezért az egyik kezükkel az ajtó kilincsét fogva, a másikkal az otthonról hozott papírt szorongatva próbálják elkerülni azt, hogy a naponta egyszer takarított, véres ülőkére üljenek, amikor rájuk nyit valaki. Nem pénzkérdés a katonai drill, az "Évike, maga azt csinálja, amit én mondok". Mindaz, ami miatt az emberek kiszolgáltatottnak és megalázottnak érzik magukat az egészségügyben, valójában több pénz ráfordítása nélkül is megszüntethető lenne.
Ez még a hálapénzre is igaz. Bármit is mond az anyagias vizitdíj ellen az orvoslás spirituális jellegével tiltakozó kamarai elnök, a spirituális hálapénz megszűnése sem azon múlik, hogy a kormány megnégyszerezi-e az orvosi fizetéseket. Ha ez ilyen egyszerű lenne, akkor azok a jól menő orvosok, akik 2-3 millió forint adózatlan jövedelmet visznek haza havonta, már most is csak a hónap első felében fogadnának el hálapénzt, aztán amikor elérték az elnök által igényelt összeget, már nem engednék magukat megvesztegetni. Ilyen nagylelkűségről azonban még nem hallottunk.
Ha a különböző biztosítási modelleket értékeljük ebből a szempontból - és mi más lenne fontosabb annál a szempontnál, hogy a lehető legjobb minőségű ellátásban részesülő beteg legyen az egészségügy legfontosabb szereplője (1. tétel) -, az állami monopóliumot megtartó változatok nem ígérnek semmilyen fordulatot. Legyen egy biztosító vagy több, regionális szervezésű vagy országos, ha lényegében az állam kezében marad a finanszírozás, akkor néhány dolgot rendkívüli politikai áldozatok árán talán el is lehet érni. Kicsit kevesebb pazarlást, kicsit ésszerűbben elosztott kapacitást, kicsit hatékonyabban szervezett ellátást. De azt, hogy a kiterjedt korrupció megszűnjön, hogy elsősorban a beteg kényelme számítson és ne csak az egészségügyi dolgozóé, hogy az összes szolgáltató folyamatosan a magasabb minőségre kényszerüljön - ezeket állami eszközökkel biztosítani nem lehet. Ehhez a rendszer működési logikáját kell átalakítani.
A Narancs kétszer érvelt azzal, hogy Molnár Lajos tevékenysége paradox módon éppen azt bizonyítja, hogy egy állami biztosító is működhet jól, ha megfelelő személy irányítja. Ez jól hangzik, de az ellenkezője igaz. Az egészségügyi miniszter megszüntethetett céhes privilégiumokat (kamara, gyógyszerforgalmazás), mutyizás helyett nyilvános árversenyre kötelezhette a gyógyszergyártókat (gyógyszer-gazdaságossági törvény), csökkenthette a felesleges kapacitásokat, bezárathatott kórházakat és osztályokat, bevezethette a vizitdíjat, jelentősen hozzájárulhatott ahhoz, hogy a társadalombiztosításnak évtizedek óta először nincs hiánya, de amit a leginkább akart, az átfogó szemléletváltozást ("köszönjenek előre a betegnek"), nem tudta, nem is tudhatta az Arany János utcából kikényszeríteni. Molnár Lajos azt mutatta meg, hogy az állam (minisztérium, biztosító) a maga eszközeivel meddig képes elmenni, de a rendszer lényegi, belső viszonyait egymagában nem tudta befolyásolni.
Egyedül nem megy
Mi képes erre? Mi az, ami erősebb az államnál, az elszánt miniszternél (egy orvos úgy jellemezte valamelyik fórumon, hogy olyan ütvefúró ő, amelyre nem szereltek kapcsolót)? A válasz egyszerű: ugyanaz az erő, amelyik a boltost arra kényszeríti, hogy a vevővel kedves legyen, és a polcain minőségi árut kínáljon. Az a tudat, hogy tönkremegy, és nem tud kenyeret adni a családjának, ha nem így tesz. Meddig bírna fennmaradni az a bolt, amelyik nem tiszta, ahol váratják a vevőket, és a termékek időnként mérgezést okoznak, ráadásul az eladó a kiszolgálásért borítékot vár a zsebébe? Egyáltalán nem érdekes, hogy a boltos belső erkölcsi parancs alapján is vevőbarát boltot üzemeltetne vagy nem, hogy spirituális tevékenységnek tartja-e a munkáját vagy kölcsönös érdeken alapuló szolgáltatásnak. A verseny miatt nem teheti meg azt, hogy a vevői elégedetlenek legyenek. És egyedül ez számít. Aki azt akarja, hogy a betegek elégedettek legyenek és jobb minőségű ellátást kapjanak, csak olyan rendszert támogathat, amelyben az egészségügyi szolgáltatók versenyeznek egymással (2. tétel).
Más-más hangsúllyal, de ezzel a kiindulóponttal majdnem minden párt és szakértő egyetért. Ha ez így van, akkor a hónapok (évek) óta zajló vita tulajdonképpen a következő kérdésre egyszerűsíthető le: melyik az a biztosítási modell mint eszköz, amelyik a lehető legkiterjedtebb versenyt hozza létre a szolgáltatók között?
A szocialisták és az ellenzék mindkét pártja (az is, amelyik évente piacpárti kiáltványt publikál) azt állítja, hogy a szolgáltatók közötti versenyt a megreformált, önállóan gazdálkodó állami biztosító is megteremtheti. Ez a szocialista közgazdaságtanra visszavezethető ábránd azt feltételezi, hogy lehetséges egyetlen állami központból minden folyamatot kontrollálni, a szükségleteket előre felmérni, a keresletet és a kínálatot racionálisan összehangolni, és a piaci kényszer hatása nélkül folyamatosan, önszorgalomból hatékonyságot és minőséget javítani. Minden tapasztalat az elmúlt évtizedek kudarcáról vagy a fennmaradt állami cégek működéséről kevés ahhoz, hogy belássák: a régi Merkúr és Matáv, vagy a jelenlegi Máv Zrt. minőségi és hatékonysági problémái nem esetlegesek, hanem szükségszerűek. Csak akarat kérdése - mondják -, és a mechanizmus megjavítható.
A közgazdasági mellett van itt azonban még két gond. Jelenleg azért nincs verseny az egészségügyi szolgáltatók között, mert valamennyien garantáltan megkapják az állami finanszírozást. Akinek ilyen vevője van, miért versenyezne? Ha nem mondhatja az OEP az egyik kórháznak, hogy nálad több szolgáltatást is finanszíroznék, mert olyan jól működsz, míg a másiknak azt, hogy veled egyáltalán nem szerződöm, mert rossz vagy, akkor a verseny lehetősége elméletileg is kizárt. Hiába van kórház, amelyik a többinél magasabb szakmai színvonalon dolgozik és kényelmi szolgáltatásokat vezet be, orvos, aki nem fogad el hálapénzt, és akit a betegek szeretnek, ugyanannyi pénzt kapnak, mint a többiek. Ahogy a szocializmusban ennek lennie kell. A megreformált állami biztosító hívei azt válaszolják, hogy az OEP eddig azért nem látta el jól a feladatát, mert nem kapott szabad kezet, mert "gúzsba kötve táncolt". Egyszerűen nem veszik tudomásul, hogy a kétharmados jogszabályok miatt az állam (vagy a tulajdonában lévő biztosító) csak nagyon körülményes módon határozhatja meg azt, hogy az önkormányzat által fenntartott kórházaktól (szinte valamennyi ilyen) mekkora kapacitást vásárol. Alkotmányosan erre az a módszer, amit tavasszal láthattunk: először törvény, aztán önkormányzati egyeztetések, végül konszenzus hiányában egyedi miniszteri határozatok. Valóban úgy képzelik a jól működő, politikától független, önállóan gazdálkodó állami biztosítót a hívei, hogy a miniszter a biztosító döntéseit a fenti technikával időről időre végrehajtja?
Ez átvezet a másik súlyos problémához. Amíg a biztosító állami, mindig igazodnia kell a politikai elvárásokhoz (függetlenül attól, hogy jobb- vagy baloldali kormány van hatalmon). Szó volt arról, mennyi mindent ért el Molnár Lajos, de még egy reformkormány idején is politikusok döntöttek arról, melyik kórházban menynyi ágy legyen. Értenek hozzá? Nem. Akkor milyen alapon lehet azt várni, hogy ez a jövőben, egy reformok iránt kevésbé elkötelezett kormány esetén másképp és jobban történne? Életszerű-e azt elképzelni, hogy a mindenkori miniszterelnök a sajtóból értesül arról, hogy a politikától független állami biztosító nem szerződik egy kórházzal? És mi a valószínűbb reakció: a politikus megvonja a vállát, mondván, ez biztosan jól megalapozott szakmai döntés, legközelebb a kórházban összekapják magukat - vagy már aznap raportra hívja a biztosító menedzsmentjét? A politikus olyan, mint a gáz, ami nincs légmentesen lezárva, oda beszivárog.
És még mindig nem ez a legnagyobb baj. A politikai nyomás nemcsak az egyedi döntéseket torzítja, hanem az egész rendszert. Molnár Lajost a tüntetők Mengelének nevezték; a döntések következményeit azóta is cipelik a kormánypártok. Ez a dolguk, mondhatja bárki - de azt is látjuk, hogy a terhet egy idő után nem bírják továbbvinni. Lehet ezen bosszankodni, de ilyen a demokrácia. Akik azt mondják, hogy Molnár Lajos példát mutatott, és lehet az állami biztosítóval is eredményt elérni, azt követelik a politikusoktól, hogy üzemszerűen vállalják az összes konfliktust az utolsó finanszírozási szerződés megkötéséért is. S vajon melyik változat az életszerűbb? Mostantól a kormányok mindig ezen az úton járnak majd, vagy előbb-utóbb jön egy miniszter, akit már az is érdekel, hogy milyen a tetszési indexe? Olyan intézményeket akarunk, amelynek teljesítménye néhány személy kiválóságán vagy gyarlóságán múlik, vagy olyat, ahol a rendszer logikája kényszeríti ki azt, hogy a kisördögök is angyalokként viselkedjenek?
E kérdés súlyát az adja, hogy mindaz, ami eddig történt, néhány hónap alatt visszacsinálható. Ha marad az állami biztosítási rendszer, ez csak a mindenkori miniszteren és kormányon múlik. Korábban az állam bőkezűen osztogatta az ágyakat, most ugyanaz az állam egy részüket visszavette. Az lenne a reform, ha nem az államon múlna, hol mennyi ágy van.
Az az úr, aki Þzet
Mivel az állami biztosító sem közgazdasági, sem jogi, sem politikai okok miatt nem képes versenyhelyzetbe hozni a szolgáltatókat, logikailag szükségszerűen csak a másik lehetőség marad (hiszen a szolgáltatók versenyét mindenki akarja). Magánbiztosítók is vehessenek részt az egészségügy finanszírozásában. Harmadik lehetőség nincs. 'ket nem befolyásolják a politikai szempontok, és nem kötik a kormányra vonatkozó kétharmados jogszabályok sem. A szolgáltatóknak versenyezniük kell, mert nincs többé garantált finanszírozás. S e ponton kell kiegészítenem a második tételemet. Nem elég az, hogy a szolgáltatók versenyeznek a biztosító pénzéért. Az a döntő, hogy a beteg elégedettsége határozza meg azt, hogy ebben a versenyben ki milyen eredményt ér el. Ez pedig csak úgy képzelhető el, ha a biztosított szabadon választhat biztosítót. Az a jó biztosítási modell tehát, ahol a szolgáltatók versenyeznek a biztosítókért, a biztosítók pedig az emberekért - mert egyedül akkor kerülhet a beteg a hierarchia aljáról a tetejére, ha a választása valamennyi szereplőt a biztosítótól a szolgáltatóig egzisztenciálisan érinti. Hisz mindegyik az ő pénzéből él.
Arra kerestük végig a választ, hogy ez miképpen érhető el. Így.
A vitáról
A modellválasztásról szóló vitát végig egyfajta aszimmetria jellemezte. Az egyik oldal előállt egy kidolgozott javaslattal, a másik oldal energiáját szinte kizárólag ennek kritizálására fordította. Arról, hogy ugyanazokat a célokat (jobb minőség, valódi szolidaritás, fenntarthatóság) milyen más módon valósítanák meg, semmit sem tudunk. Azt nem mondják, hogy minden maradjon úgy, ahogy van. De nem mondanak helyette semmit. Pedig a vita nem most kezdődött, hanem tíz éve, ennyi idő lett volna kidolgozni más megoldást. A Narancs múlt heti számában megjelent írás túlnyomó része is arról szól, miért nem jó az SZDSZ javaslata, s egy pici arról, mi legyen helyette - talán.
És az ellenérvek mindig ugyanazok. Az igényesebb szerzők a következőket állítják.
Egy. A biztosítók szelektálnak.
Pedig nem szelektálnak, mert a fejkvóták miatt nem éri meg nekik, egyébként is kötelező mindenkivel szerződni.
Kettő. Mivel vannak olyan részei az országnak, ahol földrajzi és demográfiai okokból csak egy szolgáltató van, eleve nem jöhet létre verseny.
Ott. Máshol meg igen. Vagy akkor sehol se lehessen? De hát nem közös tétel, hogy a szolgáltatók versenye mindenképp kívánatos? Ahol alig laknak, oda semmilyen biztosítási rendszer sem tud több szolgáltatót varázsolni. Ezeken a vidékeken élelmiszerboltból sincs több.
Három. Magasabb lesz a működési költség.
Legfeljebb egy-két százalékkal, amit behoz a költséghatékonyság növekedése. De tegyük fel, hogy nem. Lehet, hogy egy mobilszolgáltató, egy áruházlánc, egy párt székháza, apparátusa, vezetése kevesebbe kerül, mint ha több van belőlük. És akkor? A köztük lévő verseny összes előnyéért nem éri meg?
Négy. Alulkezelik majd a betegeket.
De miért tennék ezt? A betegségek maguktól nem szűnnek meg, és idővel csak drágább lesz a kezelésük. A biztosítónak az az érdeke, hogy az ügyfél minél tovább éljen, mert akkor van bevétele. Ha ma alulkezeli az 50 ezres betegséget, holnap fizethet 500 ezret.
Öt. Mi garantálja azt, hogy annyi háziorvos, sebész stb. lesz, amennyire szükség van?
Ez az érv 1983-at idézi: mi garantálja azt, hogy ha a kiskereskedelem magánkézbe kerül, minden élelmiszerbolt tart majd kenyeret?
A kevésbé igényes szerzők pedig a következőkkel riogatnak. A biztosítók csak a hasznukat lesik. (Ami törvényben limitált, és csak akkor érhetik el, ha a betegek őket választják, azaz elégedettek.) Amerikában, Chilében szegregáció lett a következmény. (Ugyan már! Tessék elolvasni a tervezetet.) Az SZDSZ azt hiszi, mindent a piac old meg. (Nem hiszi. Az egészségügy speciális terület, erős állami felügyelettel, korlátozott versennyel. De a semminél a korlátozott verseny is jobb.)
Pedig lehet, az egészet máshonnan kéne nézni. Egy szabad és demokratikus társadalomban nem az a természetes, ha az emberek minél több dologban szabadon dönthetnek?
A szerző az Egészségügyi Minisztérium munkatársa.
