A magyar lakosság egészségi állapota lényegesen rosszabb annál, mint ami az ország gazdasági állapotából és (az elvben) mindenkire kiterjedő ingyenes egészségügyi ellátásból, illetve az ellátórendszer fejlettségéből következne. De ez nem elsősorban az egészségügy sara. Az ellátórendszerünk teljesítménye nem rosszabb, mint ami az ország gazdasági teljesítményéből következik, így a rossz egészség elsősorban az egészségügyön kívüli okokkal magyarázható, ami viszont összkormányzati felelősség. Az a politika, amely növeli a társadalmi különbségeket és egész rétegeket tűr mélyszegénységben, nemcsak etikátlan, de egészségellenes is. A két kormányzati ciklus üzenete pedig egyértelmű: akinek van, aki szerez magának, annak adunk, aki pedig szegény, az annyit is ér. Ez a szemlélet nyilvánul meg a személyi jövedelemadó egykulcsosságában, az alanyi jogon járó családi pótlékot kiváltó családi adókedvezményben, a segélyek munkához kötésében, a lakás- vagy a gázártámogatások rendszerében. Ez a politika komoly kockázat a nemzet egészségi állapotára – a szegénység ugyanis betegít. Mindezt jól mutatják A Magyar Egészségügyi Rendszer Teljesítményértékelése 2013–2015 Jelentés című kiváló elemzés adatai. E szerint a „felsőfokú iskolai végzettségű férfiak születéskor várható élettartama 12 évvel hosszabb, mint az alapfokú végzettségűeké. Az alapfokú végzettségű anyák csecsemőinek halandósága háromszorosa a felsőfokú végzettségű anyák csecsemői halandóságának”.
Ha van dicsérendő az elmúlt nyolc év egészségpolitikájában, akkor azok a Szócska Miklós államtitkár által anno meghirdetett népegészségügyi programok lennének. Az elmúlt 28 év legkomplexebb ilyen csomagja volt ez – ám a végrehajtás félrecsúszott és abbamaradt, az Egészségügyi Államtitkárság magára maradt ebben a harcban, a kormány pedig mindent elkövetett a kudarcért. A menzareform és a mindennapos testnevelés a felnövő nemzedéket célozta meg, a „csipszadó” és (legalább a passzív) dohányzás visszaszorítása a felnőtteket. (És mindenkit kérek: ne keverjük a zárt közterületen betiltott dohányzást a trafikmutyival.) A menzareform a rossz megvalósítás miatt erős ellenállásba ütközött és elhalt. A mindennapos iskolai testnevelés feltételeit még mindig nem sikerült országosan megteremteni, pedig bizonyosan elég lett volna erre a „profi” futballba öntött pénz töredéke. Nem halad a tanuszodaprogram; a stadionok és kidobott tao-pénzek helyett közösségi mozgásterekre, szabadtéri fitneszparkokra meg kispályás focira, gördeszkázásra alkalmas „dühöngőkre” kellett volna költeni.
Köztudott, hogy az egészségtelen táplálkozás és a mozgásszegény életmód mellett a dohányzás és az alkoholizmus szedi az áldozatok zömét. Minden szakember egyetért abban is, hogy az alkohol legártalmasabb formája a házi főzésű pálinka. Kormányunk viszont ezt ősi jussunknak tartja, és nemzeti büszkeséggel itatja velünk; a NAV beszámolója szerint terjed a házi főzés. Vezető politikusok közvetítik a korszerű egészségképpel ellentétes életmódot: kolbásztöltés, pálinkanap, bográcsos pörizés lett a minta. Pártjuk és kormányom prominensei úgy tartják: az egészségtelen táplálkozás nemzeti kultúránk fontos része, amit óvni, védeni kell.
Nem tetszik a rendszer? Nincs is rendszer
Mindemellett természetesen az sem mindegy, milyen az ország egészségügyi rendszere.
A magyar egészségügy jellege ma nem meghatározott. Egész egyszerűen nem tudjuk, hogy hivatalosan milyen rendszerben élünk. A társadalombiztosítás intézménye 2010 előtt alkotmányos védelmet élvezett, de az Alaptörvényből ez már kimaradt. Közben megszűnt a munkáltatói egészségbiztosítási járulék, helyét a szociális hozzájárulási adó foglalta el, amit kénye-kedve szerint használ fel a kormány. Nincs megszabva, hogy az így szerzett állami bevételből mennyi az egészségügyé. Harmadik lépésként pedig megszűnt az Országos Egészségbiztosítási Pénztár is, és helyét az Emmi helyettes államtitkára által vezetett hivatal vette át.
Nos, akkor a társadalombiztosítást felváltotta volna az állami egészségügyi rendszer?
Nem egészen. Mert a munkavállaló még járulékot fizet, és az egészségügy működését az Egészségbiztosítási Alap nevű költségvetési sor fedezi. Az orvos a vizsgálat előtt megnézi a taj-számunkat, vajon érvényes-e, van-e mögötte befizetés. Ez pedig jogviszony-ellenőrzés, ami a társadalombiztosítás sajátja, míg az állami egészségügyi rendszerekben állampolgári jogon jár az ellátás.
Akkor mégis megmaradt volna a jó öreg társadalombiztosítási rendszer?
Igen is, meg nem is. A társadalombiztosítási rendszerek sajátja, hogy az ellátások zömét, jószerivel teljes körét ingyen vagy névleges térítésért nyújtja a biztosítottaknak. Magyarország e tekintetben nem áll jól. Amíg Európában az egészségügyi költségek durván 80 százalékát az állam állja, addig mi 100 egészségügyre költött forintból 33-at magunk fizetünk. Ráadásul ezt is rosszul, a legnagyobb társadalmi kockázattal. A szakemberek a magánkiadáson belül megkülönböztetik a kockázatkezelt és a közvetlen, „zsebből” fizetett részt. Ez utóbbi jelenti az igazi kockázatot: hiszen nem mindegyik beteg tudja hó végén is kiváltani a receptet, kifizetni a sürgős vizsgálatot. Az EU 28-ak átlagában az ilyen kiadások aránya 15 százalék, míg Magyarországon 29. A WHO állásfoglalása szerint a kívánatos a 15 százalék alatti érték, a 30 feletti már társadalmi veszélyt jelent.
A közhiedelem szerint Magyarországon az egészségügyi ellátást alapvetően a társadalombiztosítás nyújtja, a magánellátás csak kiegészíti ezt; a gazdagok választékbővítő luxusa a kulturáltabb körülmények érdekében. Csakhogy ez már rég nem igaz. Magyarországon ma több a magánegészségügy rendelési óraszáma, mint az egészségbiztosítás által finanszírozott, és a lakosok többet költenek gyógyszerre, de már járóbeteg-ellátásra is, mint az állam. A fogászatnál még durvább a helyzet, itt a közpénzből fenntartott rendelések óraszáma az összóraszám negyedét sem éri el. Lengyelországhoz vagy Romániához hasonlóan tehát itthon is a magánegészségügy és az állami ellátás sajátos keveréke alakult ki, s ebben a magánellátás már közel egyenrangú partner. Még nem piaci az egészségügy, de már nem is a klasszikus társadalombiztosításon alapul. Nagyon messze kerültünk „az egészség nem üzlet” szlogentől. A közösségi ellátás egyre inkább ingyenes, de „olyan, amilyen” ellátássá, szegényellátássá züllik, a „rendes ember” meg magánorvoshoz jár, illetve magánbiztosítást köt, ez utóbbinak 2018 után várhatóan feléled a piaca.
Tudatos sodródás
A sodródás a kettészakadás felé visz – mégis azt gondolom, hogy hiba lenne Orbánt koncepciótlannak, tehetetlennek minősíteni. A kormányfő pontosan látja az alaptendenciákat a világban és az országban, s ehhez alakítja stratégiáját. Márpedig az egészségügyi ellátás a 21. században Magyarországon kizárólag közfelelősségként, kizárólag közpénzből tovább nem működtethető. Az orvostudomány fejlődésének követése és az igazságos hozzáférés biztosítása a nálunk sokkal gazdagabb országok számára is szinte megoldhatatlan probléma. Orbán pedig lemondott arról, hogy megoldja a megoldhatatlant. A politikája nem a sodródás, nem a koncepciótlanság, hanem a tudatos magára hagyás. Valójában tétlen reform zajlik Magyarországon. A kormányfő ezt a kérdést is a saját világképe szerint oldja meg: az erős, a gazdag túlélését kell segíteni, és a szegény meg oldja meg magának, ahogy tudja. Az ellátás fokozatosan tolódik a magánegészségügy felé, az állami egészségügy pedig az idősek és a szegények szociális ellátásává válik.
E tétlen reform motivációja kettős. Az első: a Fidesz a kétharmad eléréséért a szociális népszavazással és az „egészség nem üzlet” kampánnyal 2010 előtt beáldozta az igazmondás lehetőségét. Ezért nem beszélhet nyíltan arról, amit tesz (hagy megtörténni). A párt vezetői pontosan tudják azt is, hogy egy ilyen reform nem lenne eladható, s egyáltalán: bármilyen meghirdetett reformnak kicsi az eredménye és nagy a politikai kockázata. Inkább hagyják a dolgokat menni a maguk útján: kialakul az erős magánellátás, csökken a köz felelőssége, nő az egyéné, s ezzel az aktívak öngondoskodása. Az „úri középosztály” egészségmutatói még javulnak is – a populációs szintűekkel meg elmolyol majd a WHO és a Soros fizette szociológushad. És ha mindez kiforrja magát, akkor a biztosítási oldalról is be lehet majd vezetni a korszerű, piackonform szabályozást. Mintegy mellékesen.
Szócska, Zombor, Ónodi-Szűcs: mit tettek és mit mulasztottak?
Az első ciklus államtitkára Szócska Miklós volt. Munkássága ellentmondásos. A végül torzóban maradt népegészségügyi program mellett az általa meghirdetett Semmelweis-terv is ígéretes volt. Annak ellenére, hogy az igazán fontos részletek – hogy például mekkora lesz a területi ellátásszervezési központok önállósága, és mennyi pénz fölött rendelkezhetnek – nem derültek ki. De nagyobb baj, hogy a Semmelweis-tervet nem hajtották végre. Illetve nem azt hajtották végre. Decentralizálás helyett államosítás lett a vége – ami a jó cél érdekében akár támogatható is lenne. Ha a kórházrendszer súlyponti elemei állami kézben vannak (abban lennének), könnyebb (lenne) az igazságosabb hozzáférésű, korszerűbb ellátórendszert kialakítani, az észszerű fejlesztéseket, szerkezeti átalakításokat végrehajtani, akár a helyi érdekekkel szemben is. Ám ehhez, a valós kapacitásoptimalizáláshoz az ellátórendszer mindegyik kulcselemét bele kellett volna illeszteni ebbe a rendszerbe, és nem lett volna szabad kihagyni az egyházi kórházakat és az egyetemi klinikákat. (De még a „koronaékszer”, a volt Honvédkórház sincs a tárca hatáskörében.) Így aztán épp a területi egyenlőtlenségek kiegyenlítése, az intézmények összevonása, profilírozása, a centrumok megerősítése, gazdaságos és fenntartható üzemméretek kialakítása maradt el. Ezek helyett csupán a beszerzéseket központosították (ezeket az eljárásokat több esetben elkaszálta a Közbeszerzési Hatóság), és a hatalom iránt lojális vezetőkre cserélték a kórházigazgatói kart.
1990 után 2010-ben jött el ismét az a pillanat, hogy a kormány erős parlamenti és társadalmi legitimáció birtokában bármit megtehetett, így jó eséllyel láthatott volna neki az egészségügy érdemi reformjának. Szócska Miklós – vagy inkább a kormány – legnagyobb bűne nem az, amit tett, hanem amit nem tett: ez az ihletett pillanat kihasználatlan maradt.
Utóda, Zombor Gábor, a volt kórházigazgató bő egyéves (2014–2015) regnálása alatt megtalálta ugyan a hangot egykori kollégáival, de ezt a bizalmi tőkét nem váltotta cselekvésre. Hivatali idejében két törvény született, melyek egyikét sem hajtották végre. Az elsőnél ez jó hír, a második esetében komoly baj.
Az első a köz- és a magánellátás szétválasztását, viszonyuk rendezését célozta. Kitiltotta volna a közkórházakból a „maszekolást”: a cél az volt, hogy a közkórházban a beteg térítésmentesen kapja meg mindazt, ami a társadalombiztosítás terhére jár neki, ha pedig ennél többet akar, úgy válassza a magánellátást. A törvény ezért kimondta, hogy a társadalombiztosítás terhére végzett ellátás során a betegtől szakmai többletszolgáltatásért, az eljárásrendtől való eltérésért nem lehet pénzt kérni, legfeljebb az olyan „kényelmi szolgáltatásokért”, mint a színes tévé és tiszta vécé.
Feltehetnénk persze a kérdést, hogy a tiszta vécé miért nem jár mindenkinek, de a gond ennél komolyabb. Ha a kórházban semmilyen extra szakmai szolgáltatásért (például orvosválasztásért, más anyagminőségért, más technológiáért, saját kérésre történő altatásért) nem lehet legálisan fizetni, akkor a betegnek két lehetősége marad. Vagy hálapénzen veszi ezt meg, vagy a magánellátásba menekül, és még egyszer kifizeti mindazt, amiért egyszer már járulék formájában fizetett. Az egészségügyi ellátás bizalmi kérdés, a kezelőorvos megválasztása ezért akceptálandó igény lehet. De az is tény, hogy gazdaságos ellátásszervezés mellett ez mindenki számára ingyen nem biztosítható. S ha ez így van, vajon miért akarjuk, hogy zsebből zsebbe vándoroljon a pénz, számla és garancia nélkül? Ráadásul úgy, hogy az egészségpénztári befizetésemet sem használhatom, és erre kiegészítő biztosítást sem köthetek?
A szándékot értem – véget kell vetni annak, hogy az orvosok közpénzen maszekoljanak. És érzékelem a felháborodást is: a csaló magánorvosok a társadalombiztosítással fizettetik ki magánbetegeik labor- és röntgenvizsgálatát, szakorvosi konzíliumát. De itt a fürdővízzel nem csak a gyereket, az egész fürdőszobát is ki akarták önteni. Hiszen ez a beteg is fizet társadalombiztosítási járulékot – tehát neki is járnak ezek az vizsgálatok!
Nincs két egészségügy
A tudományos fejlődés tempója szédítő – ezért nem realitás, hogy mindenki közszolgáltatásként jusson hozzá a legkorszerűbb és legdrágább gyógymódokhoz. Ki kell mondani, hogy a „köz” feladata reálisan a szükségletek igazságos és költséghatékony kielégítése lehet – az igényekkel pedig tessék a pénztárhoz fáradni. Tetszik, nem tetszik, a magánegészségügy ma már megkerülhetetlen valóság. Épp ezért nem mindegy, hogy a magánellátást a közellátás konkurensének tekintjük vagy az egészségügyi rendszer részének, ami a közellátást éppenséggel tehermentesíti. A két szféra merev szétválasztása, a kettészakadás nem csak társadalmi igazságtalanságot szül, de komoly kockázat is. Nincs két egészségügyre való orvosunk, és a színvonalas „második” egészségügy fenntartásához pedig nem elég gazdag az elit. Épp ezért a köz- és a magánegészségügy szervezett és ellenőrzött együttélését kell megvalósítani, és a növekvő magánfinanszírozást kiegészítő biztosítássá kell alakítani.
A Zombor-éra végén született meg az új törvény az egészségügyi alapellátásról is. A jogszabály helyes irányokat jelölt ki, de három év kevés volt a végrehajtási rendeletek, utasítások elkészítésére, így sok vizet nem zavart.
A jelenlegi államtitkár, Ónodi-Szűcs Zoltán szolid, szorgos aprómunkát, ötpontos, egyszerű programot ígért. Ám – zömmel rajta kívül álló okok miatt – végül ez a kevés is soknak bizonyult. (Az igazságosság okán ki kell emelni két, nem vállalt teljesítményt: a kétszer százezer forintos béremelést hiba lenne jelentéktelennek tekinteni, és a már hivatkozott Mérték-tanulmány fontos és alapos munka.)
Az alapellátás, a háziorvosi rendszer valóban a kritikus pont felé közeledik, és az államtitkári ambíció ellenére nem vesz le több terhet a szakellátás, a kórházak válláról. De az ott folyó munka sem változott. Nem történik meg a bejelentkezett betegek részletes átvizsgálása, nem nőtt az átszűrtségi, gondozási arány – holott ezek lennének az alapellátás fejlesztésének elsődleges feladatai. Nem csökkent a betöltetlen praxisok száma. (Igaz, nem is nőtt; s ez azért valós eredmény, mert míg 2015-ben 55 év felett volt a háziorvosok átlagos életkora, ma már a 60 felé közelít.) Az elöregedés belátható időn belül válságos helyzetbe hozhatja az alapellátást. A házi gyermekorvosoknál a legnagyobb a baj, de ennek kezelésére még elképzelések sincsenek. Hiába indulnak egyre vonzóbb praxisprogramok, akár 20 milliós (!) letelepedési támogatást is ígérve, ha az elnéptelenedő kis falvaknak nincs orvoseltartó képességük. A megoldás a csoportpraxis lenne, de hiába tartalmazza ennek lehetőségét a 2015-ben elfogadott törvény, egyetlen ilyen szervezet sem működik még, kísérleti jelleggel sem.
Ónodi-Szűcs megígérte azt is, hogy a kórházi adósságállomány megfékezése érdekében – az egyetemi rendszer mintájára – a kórházak élére is kancellárokat nevez ki. Az ellenállás miatt az elképzelés szelídült: a kórházak gazdasági vezetői álljanak az Állami Egészségügyi Ellátó Központ alkalmazásában. Ám ez sem valósult meg, a kórházi adósságok pedig azóta is, a visszatérő konszolidációk, adósságrendezések ellenére is csak növekednek. Ezt a „szokást” persze nem a Fidesz-kormány teremtette meg, lassan húsz éve tart. De 2006 óta az ellátórendszerben nem változott semmi, ami a hiány igazi okát csökkentené. A kórházi ellátást kiváltó, korszerű egynapos sebészet finanszírozása is – a lakosságközeli kiskórházak, rendelőintézetek helyett – az egyetemi klinikákat, nagy kórházakat támogatja. S bár a fejlesztések hatására javult az egészségügy infrastruktúrája, eszközellátottsága, ez nem tette olcsóbbá az ellátást, sőt. Így aztán a kórházi adósság hű társunk marad.
A sürgősségi rendszert nehéz lenne hiba nélkülinek látni (erről lásd cikkünket: „Meddig kell még várni?”, Magyar Narancs, 2018. március 8.), a szuperkórháznál még az alapkőletételig sem sikerült eljutni három év alatt. Ez nem is baj, hiszen a szuperkórház politikai termék, a szakma megkerülésével épített látványberuházás. Az államtitkárság folyamatosan szögletre mentett (dicséret illeti őket ezért), s végül az egyetlen, lehetetlen helyen épülő presztízsberuházás kizárólagossága helyett az egész központi régió ellátása újul meg korszerű, a 2007-es tervekhez hasonló alapelveknek megfelelően. Szuperkórház helyett centrumkórházak hálózata jön létre, és fejlesztenék a járóbeteg-ellátást is – korrekt. Ha itt-ott értelmetlenül drágán is, de a főváros, a központi régió nyerni fog ezzel. (A veszteség oldalra könyvelhetjük, hogy mégiscsak lesz egy méregdrága új kórház, miközben a Szent Imre Kórház gond nélkül a negyedéből lett volna erre a szintre felhozható.)
*
Ma divat azt mondani, hogy az egészségügyi ellátórendszer tragikus állapotban van, lerohadt, a szétesés, összeomlás szélén áll. Ez így, sommás állításként nem igaz. Az viszont tény, hogy hihetetlenül egyenetlen a kórházak állapota és színvonala: ma Magyarországon valódi orosz rulett kórházba kerülni. A magyar egészségügy nem a János-kórház, de ettől a János-kórház még olyan, mint a János-kórház… Bár a fővárosban is lehet tisztességesen működő, betegbarát kórházat találni (ha olyan az igazgató, mint az Uzsokiban), de elsősorban a vidéki intézmények vannak jobb állapotban. Az az 500 milliárdnyi fejlesztés valóban ott van, és valóban látszik, még akkor is, ha Lázár János elfelejti hozzátenni, hogy a Gyurcsány-kormány döntése alapján és az EU pénzéből újult meg mindez.
Csakhogy a tatarozás, az épületfelújítás, a tömbösítés és az új műszer nem minden. Ha a hardver szépen javult is, a szoftver nem fejlődött vele, sőt: romlott. A hálapénzrendszer pedig továbbra is megöl minden modernizációt és konzerválja a tudáshiányt, a megcsontosodott viszonyokat. A pénztelenség régóta velünk él, a munkaerőhiány már régóta látványos tüneteket produkál, de a legfontosabb hiánnyal, a modernizáció hiányával továbbra sem akar szembenézni a politika. Pedig a nemzetközi gyakorlatba illő szabályozás, a transzparencia és mindenekelőtt az átalakulások irányának, céljának az ismerete, s ezen irányok és célok igazságossága és humanizmusa elengedhetetlen lenne ahhoz, hogy tovább, és elégedettebben, boldogabban éljenek ennek az országnak a lakói.
| A szerző orvos, egészségpolitikus, 1990–1994 között országgyűlési képviselő (MDF), 1998–2000 között kormány-főtanácsadó, 2007 októberétől nyolc hónapig egészségügyi államtitkár. A magyarnarancs.hu Materia Medica c. blogjának egyik rendszeres szerzője. |
