Magyar Narancs: Orbán Viktor a kötcsei találkozón arról beszélt, hogy bizonyos érdekcsoportokkal komoly küzdelemre számít. A Kórházszövetség találva érezte magát?
Rácz Jenő: Ha a küzdelmet hangsúlyozzuk, akkor mindenképpen. Teljesen egyértelmű, hogy az egészségügy a rendszerváltást követően folyamatosan vesztett a presztízséből és a pozíciójából is, de a konvergenciaprogramnak is ez a terület volt a nagy vesztese. Eddig "csak" a megbetegedési és halálozási adatok alapján voltunk Európa sereghajtói, most már finanszírozásban is ott vagyunk. Csak ahhoz, hogy a visegrádi országok átlagát elérje az egészségügy GDP-arányos részesedése, éves viszonylatban 235 milliárd forint hiányzik.
MN: Az egészségügyre nem költünk kevesebbet, csak más arányban: elmaradás a közfinanszírozás mértékében van, ha hozzáadjuk a magánfinanszírozást, akkor a teljes ráfordításban már nincs nagy eltérés a régiós átlagtól.
RJ: Igen, hatalmas teher van a lakosságon, a magánkiadások már elérik a közkiadások 30 százalékát. Pont a legrászorultabbak nem tudják megfizetni, ezért nemritkán előfordul, hogy a háziorvos felírja a gyógyszert, és a beteg nem tudja kiváltani. Ennek az a következménye, hogy a beteg akkor nem gyógyul, amikor még olcsóbb volna meggyógyítani, majd egy idő után bekerül a fekvőbeteg-ellátásba. De nem véletlenül nem 235 milliárd a kórházak adóssága, hiszen ennek nagy részét kispórolták azzal, hogy nem engedik be a beteget a rendszerbe. A kórházak lejárt adóssága 90-100 milliárd lesz az év végén, a többit a betegek fizetik meg elmaradt szolgáltatásban vagy magánellátásban.
MN: A magánkiadások jórészt a hálapénz miatt magasak. Ez nem fog megváltozni attól, ha a közfinanszírozást megemeljük.
RJ: Az természetesen nem igaz, hogy elég megemelni az egészségügyi dolgozók fizetését, az 50 százalékos béremelés sem változtatott a hálapénz rendszerén. De a hálapénz egy összetett kategória. Van az előre kikényszerített formája, ami bűncselekmény - ezt jogi eszközökkel kell üldözni, hiszen ez teszi a legkiszolgáltatottabbakká az érintett betegeket. A másik, ha valaki a munkaidején kívül nyújt egészségügyi szolgáltatást, akkor azt a legalizált kategóriába kell áttenni. Tiszta szerződésekkel kell körülbástyázni, hogy ki mit ad, mit vár el, és ennek milyen költségei vannak. A veszprémi kórházban a szülészekkel például megvan ennek a gyakorlata. A harmadik a tiszta hálapénz problémája, amikor a kereslet magasabb a kínálatnál, ezért a beteg megpróbálja megvásárolni, amire szüksége van. Ez lehet biztonság, elhelyezés, személyhez való kötődés. Ez ellen harcolni úgy lehet, ha csökkentjük a keresletet, és növeljük a kínálatot. Előbbiről szólnak a népegészségügyi programok, és az, hogy mindenkit a progresszivitást illetően a lehető legalacsonyabb szinten lássanak el. A kínálat növelésére pedig rendelkezésre állnak az uniós fejlesztési források, továbbá az egészségügyi finanszírozás fix részét a GDP egy százalékával meg kell emelni. Ha ezek megtörténnek, spontán megszűnik a hálapénz. Ennek becsült értéke egyébként az elmúlt évtizedben 70 milliárd forintról 35 milliárdra csökkent, ami a gyógyító-megelőző kasszának kevesebb mint öt százaléka. Tehát az nem igaz, hogy a hálapénz tartja össze a rendszert, viszont valóban nagy károkat tud okozni.
MN: Ezek mind olyan régóta ismert problémák, amelyekben a legkisebb változtatási szándék egyből politikai szintre kerül, majd nem történik semmi. Illetve, ha valaki mégis megpróbál változtatni, rögvest megbukik. Vajon miért lenne ez most másként?
RJ: Sokszor mondtuk, hogy most már valószínűleg nincs tovább, de ez az elmúlt időszakban egyre kézzelfoghatóbbá vált. Az egészségügyben egyszerre beszélhetünk pénzügyi, politikai, szakmai, morális válságról, és nagyon komoly bizalmi válságról, hiszen hit nélkül nem lehet gyógyulni és gyógyítani sem. Ki kell mondani, hogy ezt az ellátórendszert ezzel az ellátási csomaggal ebben a finanszírozási rendszerben a megadott szakmai protokollok mellett nem tudjuk fenntartani. Hiába van szolgáltatási csomag, ha a beteg mégsem jut hozzá, az ugyanis nem része a szolgáltatásnak, amire öt évet kell várni. Tudatosan újra kell tehát definiálni a szolgáltatási csomagot. Nagyon veszélyes, ha nem tudjuk teljesíteni a minőséget és a szakmai protokollokat, mert kártérítési perek indulnak, és ha beleivódik a rendszerbe, hogy nem kell minden szabályt betartani, akkor előbb-utóbb semmilyen szabályt nem fognak betartani. Akkor érik meg a helyzet a változásra, amikor már egyik oldal sem hajlandó eltűrni a jelenlegi állapotot.
MN: Ha az ágazat megkapná az említett 235 milliárdot vagy annak egy részét, az nem oldana meg semmit, viszont pillanatok alatt elfolyna.
RJ: Önmagában a többletpénz nem oldja meg a problémát, de azt is tudomásul kell venni, hogy változtatni pénz nélkül nem lehet. Az akut válság megoldásához hozzátartozik a sokktalanítás, tehát az adósságrendezés és a legfontosabb jogi kérdések tisztázása. Továbbá ki kell dolgozni egy legalább tízéves stratégiát, amelyben bizonyos alapvetéseket leszögezünk. El kellene például dönteni, hogy állami vagy biztosításelvű egészségügy legyen. Az előző időszakban Magyarország jogilag is deklarálta, hogy az ellátás szolidaritáselvű társadalombiztosításként működik, majd elindult egy másféle biztosítás irányába. Most úgy néz ki, hogy az állami egészségügyi ellátás irányába történnek lépések. Ez lehet jó és rossz is, csak tudni kellene, merre akarunk haladni. Szakmai, társadalmi és politikai konszenzus nélkül sem lehet változtatni. Az előző időszakban ebbe bukott bele az egészségügyi reform, de ebbe kormányok is bele tudnak bukni. A harmadik elem a paradigmaváltás: el kell felejteni, hogy az egészségügy csupán egy költségvetési kiadási tétel. Az egészségipar több nemzeti jövedelmet termel, mint amennyit az egészségügy felhasznál, tehát GDP-termelő és erőforrás-újratermelő kategória, ezt mutatják a nemzetközi trendek. Az Egyesült Államokban sem karitatív célból vonnak be most 45-50 millió embert a biztosítási rendszerbe, hanem ekkorával bővítik a közellátás piacát. Ez munkahelyeket teremt, ráadásul az egészségügy - a hadiipar mellett - olyan terület, amely szinergiát fejt ki az összes többi ágazatra. A Széchenyi-tervben egészségipar címszó alatt megfogalmazott célok alapján úgy tűnik, hogy ez a kormány talán hajlandó erre a paradigmaváltásra.
MN: Most a szakpolitikai elképzeléseit fejtegeti, de jelenleg a kórházak érdekeit képviseli. A kórházak vajon egységesek abban, hogy a fejnehéz ellátási struktúra az intézmények rovására megváltozzon?
RJ: Azt látni kell, hogy a fekvőbeteg-ellátási rendszer is felnőtt ehhez a feladathoz. Tavaly áprilisban, az egri kongresszuson egyértelműen leszögeztük, hogy a Kórházszövetség érdekelt az alapvető struktúraátalakításban és paradigmaváltásban.
MN: Általában addig érdekelt benne, amíg egy konkrét kórház sorra nem kerül.
RJ: Az elmúlt időszak tendenciái alapján nem feltétlenül van így. A stratégiában az erőforrás-koncentráció, az integráció, az interdiszciplináris szemlélet kialakítása és a centralizáció a kulcsfogalom. Veszprém megyében négy éve döntötte el a közgyűlés, hogy a megyei integráció irányába kell elindulni. Ennek a háromnegyed részét már megvalósítottuk, és nem szakadt meg a folyamat. Senki nem szeretné, ha a kórháza megszűnne, de azt is látjuk, hogy a környező kis kórházak, rendelőintézetek szakemberhiánnyal küzdenek. A folyamatnak vagy elébe megyünk - mint tettük azt Zircen, Sümegen, Várpalotán, részben Tapolcán -, vagy spontán történik meg, ami sokkal rosszabb. Akkor egyszer csak nem lesz gyerekosztály, majd nem működhet a szülészet, akkor pedig nem felel meg a minimumfeltételeknek, tehát egyetlen mozdulat kifűrészelheti az egész kórház alól az alapot.
MN: Az integráció miatt megmaradnak a kisebb kórházak?
RJ: Nem az a lényeg, hogy bezárjunk kórházakat, és sajnos olyan beteg a magyar lakosság, hogy bőven lehet ezeknek feladatot találni. Zircen például az aktív ellátást megszüntettük, viszont fejlesztettük a rehabilitációt, meghatároztuk a rentábilis üzemméretet, illetve szakmai perszonáluniót hoztunk létre. A struktúra átalakításához uniós forrásokat tudtunk igénybe venni, most folyik a járóbeteg-fejlesztés, és a zirci kórháznak nincs adóssága. Én mint volt szocialista miniszter olyan megyébe jöttem, ahol az önkormányzatok 90 százalékának jobboldali a vezetése. Mégis elfogadtattuk a koncepciót, majd lakossági fórumon bejelentettük, hogy megszüntetjük a belgyógyászatot és a sebészetet. Abban az időben, amikor a tojásdobálás mindennapos esemény volt. De meg tudtuk győzni a lakosságot arról, hogy nem ott kell ellátni az agyvérzéses beteget, ahol nincsenek meg a technikai és szakmai feltételek, és jó eséllyel pár nap múlva meg fog halni, vagy magatehetetlen lesz. Viszont ha a szakma szabályai szerint látjuk el, akkor 50 százalék eséllyel egy hét múlva egészségesen hazamegy. Elfogadták, hogy inkább utazzon a beteg negyedórát, és létrehoztunk egy mentőállomást.
MN: Annak idején pontosan így érvelt Molnár Lajos az utóbb megfúrt reform mellett.
RJ: A legnagyobb hiba az volt, hogy olyan biztosítási reformmal próbálkoztak, amelynek nem volt támogatottsága. A változtatásmenedzsment alapszabálya, hogy egy rendszerben csak annyi elemet szabad változtatni, amennyinek a monitorozását meg lehet oldani, és a szükséges korrekciókat meg lehet tenni. 'k rengeteg elemhez hozzányúltak, aminek következtében összeomlott a rendszer.
MN: A hiányzó forrásokat honnan lehetne pótolni? Meg kell emelni a járulékot?
RJ: Kialakult az a tévhit, hogy a járulékcsökkentések a teljes társadalombiztosítást érintették, pedig a nyugdíjjárulék nem változott. Az egészségügyi járulék viszont a felére csökkent, és eltörölték az egészségügyi hozzájárulást. Akkor volt szufficites az egészségbiztosítási pénztár - 2007-2008-ban -, amikor privatizálni kívánták. Az állam elkezdte fizetni a nem keresők utáni részt, elkezdte beterelni a potyautasokat, és a kiadási oldalt is tudatosan betervezték, mert egy nem konszolidált társadalombiztosítást nem lehetett volna eladni. Amikor ez már nem volt érdekes, egyből lehetett deficitesre tervezni.
MN: Tehát meg kellene emelni a járulékot?
RJ: Forrást nemcsak a magyar állampolgárok járulékaiból lehet szerezni, hanem a nemzetközi piacról is. Kevés exportálható cikkünk van, de az egészségügy eladható portéka. A keleti és déli szomszédaink egy részénél lenne igény és fizetőképes kereslet, hiszen bizonyos vizsgálatokhoz és ellátásokhoz állami vagy egyéni szinten nem jutnak hozzá. Például a gyerekszívsebészetünk nemzetközi szintű, a fogászati gyógyturizmus pedig már most is létezik. Ezt állami szintre lehetne emelni olyan hiányterületeken, mint az implantátumok vagy az altatásos fogászat. Kijelölhetnénk mondjuk négy ilyen területet, és azokat céltudatos marketinggel lehetne segíteni. Gondoljunk bele, hogy az egyszerű fogászat évente 50 milliárd forint bevételt hoz a magánvállalkozóknak.
MN: Talán nem véletlenül nekik. Az állami ellátás nem olyan színvonalú, hogy ide jöjjenek a külföldiek.
RJ: Természetesen gagyit nem lehet építeni, ma már csak a magas színvonalat lehet eladni. De a további forrásszerzést illetően abban is partnerek tudunk lenni, hogy a dohánytermékekre és az alkoholra a nemzetközi trendeknek megfelelően 10 százalékos egészségügyi pluszhozzájárulás kerüljön, ami összességében százmilliárdot hozna a kasszába évente.
MN: Hacsak a fogyasztás visszaesése és a csempészet ezt keresztül nem húzza.
RJ: Tudjuk, hogy az egyes szálak pókhálószerűen fonódnak össze, de ha csak a fele jön be, a kórházi adósságok kiváltásának már megteremtettük a forrását. A legroszszabb, ha semmit sem teszünk.
MN: Folyamatosan egyeztetnek a kormánnyal?
RJ: A kidolgozott programjainkat korábban is minden politikai szereplővel megbeszéltük, a mostani kormánypárttal is. Most a Nemzeti Erőforrás Minisztériumának egészségügyi államtitkársága különböző munkacsoportokat hozott létre, amelyekben az egyes szereplők elmondhatják a véleményüket, és a november 3-i kormányülésen az egészségügy lesz a fő téma. Nekünk az a fontos, hogy itt megfogalmazódjanak azok a főbb irányok, amelyek a jövő évi költségvetésben látszani fognak. Ha ez nem történik meg az idén, akkor később már sokkal rosszabb pozícióból indulunk.
MN: Kaptak már konkrét ígéretet?
RJ: A legsürgősebb jogszabályi változások, amelyeket kértünk - a rezidensrendelet és a minimumfeltételekre vonatkozó szabály módosítása -, megvalósultak. Kértük, hogy munkacsoportokban tudjuk a párbeszédet folytatni, ez is megvalósult. Az egészségipar prioritása is valósággá vált. Ha a novemberi kormányülésen valóban kézzelfogható elképzelések válnak láthatóvá, akkor a konkrét stratégiát három-négy hónap alatt lehet kidolgozni. Ezt muszáj lesz legalább három hónapos szakmai, politikai, társadalmi vitának alávetni, tehát július elejére fogalmazódhatnak meg az alapvető irányok.
MN: Az említett változások jó esetben is csak évek alatt hoznának eredményt. Az ágazat viszont most tart igényt többlettámogatásra, amikor a költségvetésben tartani kell a három százalék alatti hiánycélt, és az esetleges adóemelésnek, járulékemelésnek is komoly ellenzéke van. Mekkora eséllyel kalkulál?
RJ: A kormányt nyilván meg lehet győzni, ha nemcsak pénzt kérünk, hanem adunk is valamit. Például azt tudjuk mondani, hogy békét teremtünk a társadalom és az ágazat között. Másrészt gazdaságfellendítő, munkahelyteremtő pozíciót is tudunk kínálni. Nyilván folyamatosan meg kell küzdeni a többi ágazattal, de legalább ennyire fontos, hogy a ránk eső fejlesztési pénzt minél hatékonyabban használjuk fel. A szakmai indokok mellett azért is vagyunk partnerek a strukturális és funkcionális átalakításokban, mert a saját magunkon végrehajtott beavatkozást jobban el tudjuk viselni, mintha ez külső kényszerből jönne.
MN: Mi történik, ha nem kapnak pénzt?
RJ: Megkezdődött az összeomlás, egyes intézmények már nem tudnak működni. Én rettegek attól, hogy néhány hét múlva a beszállítók nem fognak minket finanszírozni. Ezért mondom, hogy jobb egy rendszert átalakítani, mint együtt belepusztulni.
