Magyar Narancs: Mit neveznek ritka betegségnek?
Molnár Mária Judit: Azt, amelynek 1:2000-hez előfordulási gyakorisága mellett az is a jellegzetessége, hogy hátterében gyakran örökletes, illetve immunológiai okok állnak. Magyarországon kb. 800 ezer, az egész világon kb. 250 millió ember szenved ritka betegségben; ám nagyon nehezen diagnosztizálható, és sokszor akkor sem áll rendelkezésre megfelelő terápiás lehetőség, ha megszületett a diagnózis.
MN: Hogyan köthető ez az intézethez, illetve a genomikához, a gének kölcsönhatásait vizsgáló tudományhoz?
MMJ: A ritka betegségek kb. 80 százaléka örökletes, azaz génjeinknek köszönhető. Intézetünk fókuszában leginkább a ritka neurológiai és pszichiátriai betegségek állnak, de ezek mellett az olyan, gyakori betegségekkel is foglalkozunk, melyeknél a gének megismerése a megelőzést, az esetleges tünetmentes állapotban való felismerést segíti.
MN: Mondana példákat?
MMJ: Klasszikus ritka neurológiai betegségek például az izomsorvadás, az örökletes egyensúlyzavar, a Huntington-kór („vitustánc”, túlmozgásokkal járó betegség – szerk.), az agyi vastárolással járó betegségek, de vannak egyes gyakori betegségeknek – például a Parkinson- vagy az Alzheimer-kórnak – is ritka formái. És persze vannak nagyon különleges kórképek, például amikor a beteg visszafelé tud minden gond nélkül szavakat, mondatokat mondani. Mindezek mögött gyakran valamelyik enzim működési rendellenessége áll. Ilyenkor a sejtekben káros anyag halmozódik fel, és tönkreteszi őket. Ezek a betegségek sokszor több szervrendszert érintenek. De hála a biotechnológiának, bizonyos esetekben mesterségesen előállított enzim rendszeres adagolásával már pótolni tudjuk azt a hiányt, amit a genetikai hiba okozott. Ezek a gyógyszerek azonban rendkívül költségesek, akár 90 millió forint is lehet évente egy beteg kezelése. Rendeléseinket és vizsgálatainkat a magyar társadalombiztosítás finanszírozza, a külföldi betegek önerőből vagy biztosítójuk által fedezik a költségeket.
MN: Mennyire vált közismertté az intézet?
MMJ: Egyre többen tudnak rólunk, de azt nem mondanám, hogy valamennyi kolléga ismerné a lehetőségeinket. Intézetünk neve gyakran kapcsolódik össze a személyre szabott orvoslás fogalmával, melynek a társadalmi elfogadtatása nem mindig könnyű. Egy onkológiai betegben például felmerülhet a gondolat, hogy „miért nem kapom meg azt a gyógyszert, amitől valaki más már meggyógyult?”. Addig, amíg nem értik meg azt, hogy génjeinkben lehet kódolva, kinél melyik gyógyszer fog hatni, nem tudják elfogadni az eltérő protokollokat. Sokat dolgozunk azon, hogy az individualizált kezelések lehetőségeit megismertessük a társadalommal. Szoros partnerünk a Személyre Szabott Orvoslás Társaság, amelynek munkájában nemcsak orvosok, hanem bioinformatikusok, etikusok, egészségpolitikusok és -közgazdászok is részt vesznek. Ma már az OEP-nek is van ritka betegségek tanácsadó testülete, a különböző finanszírozási kérdésekben is kikérik a véleményünket.
MN: Hogyan működik az intézet, milyen vizsgálatokat végeznek?
MMJ: Az orvosok mellett biológusok, informatikusok, vegyészek, pszichológusok, gyógytornászok, koordinátorok, diplomás nővérek és asszisztensek a tagjai csapatnak, jelenleg 27-en vagyunk. Intézetünkhöz négy ambulancia tartozik, illetve a neurobiopsziás, a neurogenetikai, a sejttenyésztő laboratórium, illetve a biobank. A Semmelweis Egyetem Klinikai Központja döntése szerint hamarosan fekvőbeteg-osztállyal bővülhetünk. Évente több ezer beteget látunk el, visszatérő betegeink száma is csaknem kétezer. A klasszikus fizikális vizsgálat mellett neurofiziológiai, szövettani, genetikai vizsgálatokat is végzünk. Ezzel egy-egy betegség okát keressük, de vannak olyan genetikai vizsgálataink, amelyek arra irányulnak, hogy meg tudjuk-e mondani valakinek bizonyos gyógyszer szedése előtt, hogy milyen valószínűséggel várható adott mellékhatása. A ritka betegségek területén a betegutak optimalizálása fontos feladatunk. Emellett mi koordináljuk a Semmelweis Egyetem 15 klinikából álló Ritka Betegség Hálózatát – online kommunikációval napokon belül megtaláljuk egy-egy ritka beteghez az optimális ellátást nyújtó klinikát és orvost. Kapcsolatban vagyunk a betegszervezetekkel, mivel a sorstársak tapasztalata sokszor erős támogatást jelent. A betegek számára is szervezünk oktatásokat Molekuláris medicina mindenkinek címmel. Az itt megbeszélt témák a betegek kéréseinek megfelelően kerülnek a programba. A gyógyító ellátás mellett kutatási, gyógyszerfejlesztési projektjeink is vannak.
MN: Miből gondolhatja valaki azt, hogy ritka betegsége van?
MMJ: Az örökletesség fontos szempont lehet: ha a családban halmozottan fordultak elő bizonyos kórképek, akkor gondolhatja valaki, hogy ritka betegségről van szó. A másik jellegzetesség a nehezen megszülető diagnózis: a betegeink általában évekig járnak orvostól orvosig; a legtöbb helyen széttárják a kezüket, hogy nem tudják a megoldást. Nem mondom, hogy nálunk azonnal sikerül mindent megfejtenünk, ezért követjük a beteget: az új tünetek megjelenése, bizonyos laborértékek változása a későbbiekben támpontokat adhat, illetve a technológiai fejlődés is segít. A terápia területén hasonló a helyzet: sok esetben az örökletes betegségeknél még nincs kezelési mód, viszont egyre több kórképben kerül előtérbe a génterápia, a különböző fehérjék funkciójának módosítása. Figyeljük a világban zajló klinikai vizsgálatokat, és ha bárhol egy új gyógyszert törzskönyveznek, akkor a GYEMSZI-nél és az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál kérvényezzük betegeink számára az új terápiát. Fölvállaljuk a külföldi diagnosztikai vizsgálatok szervezését is, ha megtaláljuk azt a központot a világban, ahol egy ritka betegséget igazoló diagnosztika lehetséges – gyakran elegendő, ha a vérmintát elküldjük. Sok esetben a tb finanszírozza ezeket, és mi vállaljuk a lebonyolítását.
MN: Az érintettek hány százaléka jut el önökhöz?
MMJ: Nagyon sok beteg marad rejtve. Mondok egy konkrét példát: a statisztikák szerint kb. 800 Huntington-kórosnak kellene Magyarországon lenni, ehhez képest 200-at ismerünk. Gyógyítani nem tudjuk őket, de van számukra életminőséget javító gyógyszer, ami a túlmozgásokat csökkenti, a társadalomba való beilleszkedést, a szociális kapcsolatokat javíthatja. Fontos, hogy az alapellátásban részt vevő orvosokat és a betegeket is továbbképezzük, az új ismeretek folyamatosan jussanak el hozzájuk, hiszen a gyógyszerek, diagnosztikák területén rengeteg az újdonság. Az is fontos, hogy a régi gondolkodásmód változzon, ne stigmatizálódjon a beteg, főleg olyan kórképek esetében, amelyekben elrettentő tünetek jelennek meg: elsorvadnak izmok, deformálódik a csontrendszer, az arc, vagy mentális tünetek, túlmozgások jelennek meg. Ezeket nem tolerálja könnyen a társadalom. Sokszor a kis településeken élők nem is fordulnak orvoshoz; tudják, hogy a családban előfordult a tünet, azt mondják: ez egy családi átok, el kell szenvedni. Nem gondolnak arra, hogy van diagnosztika, van terápia. Nagyon sok feladatunk van, hogy jobb legyen Magyarországon is a ritka betegek felismerési aránya.
MN: Milyen tünetekre kell figyelni?
MMJ: Ugyanaz a tünet előfordulhat egy ritka és egy gyakori betegségnél is. Például egy fejfájás is lehet ritka kórképekhez tartozó, ezért ha a neurológus furcsáll bizonyos tüneteket, nem érti, hogy bizonyos gyógyszerre miért nem reagál valaki, felvetődhet benne, hogy egy gyakori betegség ritka formájával találkozik. Természetesen a mi betegeink közt is van, aki gyakori betegségben szenved, őket elirányítjuk a területileg illetékes szakorvoshoz. Nagyon sokan érkeznek ún. másodvéleményre, kíváncsiak, hogy a saját orvosuk megfelelően diagnosztizálta-e őket, ez Magyarországon korábban nem volt gyakori jelenség.
MN: Milyen diagnosztikai lehetőségek vannak?
MMJ: A tradicionális diagnosztikák mellett nagy hangsúlyt kap nálunk a molekuláris genetikai diagnosztika. Ennek ellenére például egy izomsorvadással járó betegség okának felderítése során nem biztos, hogy egyből genetikai vizsgálattal kezdünk. A klasszikus neurológiai vizsgálatot követően labor- és szövettani vizsgálattal szűkítjük le a betegség hátterében álló gének listáját, és csak azt a géncsaládot vizsgáljuk, amelyik hibája a legvalószínűbb. Az új generációs szekvenálások (a DNS-molekula bázissorrendjének meghatározása – a szerk.) sok új lehetőséget rejtenek a diagnosztikában, segítségükkel sokkal több gént lehet egyszerre költséghatékonyan megvizsgálni. Ezeket most kezdjük bevezetni. A következő lépcső a génállományunk teljes kódoló szakaszainak vizsgálata, előbb-utóbb ez is bevonható lesz a diagnosztikába. Ma még inkább csak kutatásra használjuk, mert nagy nehézséget okoz a rengeteg véletlen találat értelmezése. A génjeinkben ugyanis sok olyan hiba van, ami betegséget eredményezhetne, és mégsem fog valamennyi betegség tünete jelentkezni. Ennek a rejtélynek a megfejtése a jövő kutatóira vár. De az már most is biztos, hogy az új technológiáknak köszönhetően sok új betegséget tudunk majd leírni. Most körülbelül 8000, egyetlen gén által okozott betegséget ismerünk, de ezek száma exponenciálisan nő az új technikáknak köszönhetően.
MN: Ha megtalálnak egy betegséget, hogyan lehet a kezelési módot meghatározni?
MMJ: Vannak olyan betegségek, ahol egy gyógyszer csak adott genetikai hiba esetén hat. Például a cisztás fibrózisban ismert olyan mutáció a génben, amelyet egy adott gyógyszer tud gyógyítani. Ezért fontos a mutációk (hibák) helyének ismerete, mert enélkül nem tudom kiválogatni az adott kezelésre reagáló és nem reagáló betegeket. Az onkológiai betegségekben gyakran vannak személyre szabott terápiák, amikor a molekuláris genetikai vizsgálattal tudják kiválasztani például egy mellrák optimális kezelését.
MN: Hangsúlyozzák, hogy a beteget meg kell tanítani a betegségére.
MMJ: Ha valaki egy krónikus betegség elején tart, nem szabad a betegséggel kapcsolatos összes információval terhelni. Nagyon fontos az orvos és betege közötti maximális bizalom. Az orvos tudja, hogy mikor kell felvilágosítania betegét egy-egy várható tünet jelentőségéről, annak kezelési lehetőségeiről. Országos központként a kettős gondozás rendszerét támogatjuk, ami azt jelenti, hogy gyógyszerfelírások, rutin laborellenőrzés miatt nem feltétlenül kell a betegnek Budapestre utaznia. A betegekkel és családjukkal való kapcsolattartásban mi az e-mailt preferáljuk, hiszen ahhoz, hogy konzultáljunk egy-egy gyógyszer hatékonyságáról, dózisváltoztatásáról, laboreredményekről, tökéletes ez a kommunikációs csatorna. A személyes találkozások száma csökken, de ez nem jelenti azt, hogy nem vagyunk ugyanolyan szoros és személyes kapcsolatban velük.
MN: Mint említette, munkájukhoz elengedhetetlen, hogy naprakészek legyenek, ám ez csak folyamatos fejlesztéssel valósítható meg. Erre is van lehetőségük?
MMJ: Reményeink szerint hamarosan hozzájutunk egy nagy teljesítményű új generációs szekvenátor készülékhez, ami – relatíve gyorsan – akár a teljes génállományunk sorrendjét is meg tudja határozni. Ez a projekt 2015 elején indul. Ahhoz, hogy minél több géntérkép vizsgálatát el tudjuk végezni, valóban stabil financiális háttér kell. Pályázunk, ahol csak tudunk, és ha sokat pályázik az ember, nagy valószínűséggel lesz pozitívan elbírált pályázata is. Hangsúlyt fektetünk a bioinformatikára, hamarosan megkezdi munkáját genomikai bioinformatikai osztályunk, egy informatikus, két informatikus orvos és egy klinikus alkotja a munkacsoportot. Ők segítik majd a vizsgálatokat végző biológusokat a talált variációk értelmezésében, és nyújtanak iránymutatást egy-egy lelet értelmezésében a klinikusoknak. A jövő egyik trendje lesz, hogy az onkológiai klinikai vizsgálatok előtt minden beteg teljes genomját szekvenáljuk, hogy aztán a kezelés során a talált variációk alapján válasszák ki az optimális megoldásokat. Ám erre informatikai infrastruktúrával is fel kell, hogy készüljünk, nagy szerverkapacitással és adatbiztonsággal. Reményeink szerint, ha ezek a fejlesztések megvalósulnak, akkor Kelet-Közép-Európa kiemelkedő ritkabetegség-központjává válhatunk.
