Néhány héttel ezelőtt az orvosi műhibaesetek bizonyítási nehézségeiről és káros következményeiről írtunk. Most orvosok, jogászok, kutatók és szakmai vezetők mondják el véleményüket a jelenségről.
Az orvosok valószínűleg nem hibáznak többet, mint tizenöt-húsz évvel ezelőtt. Az ellenük indított polgári peres eljárások száma mégis meredeken emelkedik a kilencvenes évek óta, noha az esetek nagyobb részére sosem derül fény (lásd: Fejjel a hasfalnak, Magyar Narancs, 2005. szeptember 22.). Az 1997-es egészségügyi törvény részletesen szabályozza a betegek jogait, de már a létrejöttét megelőzően érezhető volt a tendencia: a betegek egyre több pert nyernek meg egyre nagyobb megítélt összegekkel. Ráadásul manapság egy-egy műhiba hetekig foglalkoztatja a közvéleményt. "Érthető, hiszen mi nem alumíniumrudat reszelünk vagy buszt vezetünk,
a munkánk tárgya
a másik ember - mondja Éger István, a Magyar Orvosi Kamara (MOK) elnöke. - Egy elreszelt munkadarabot ki lehet dobni, de egy hiba az emberre vetítve jóvátehetetlen kárt okozhat. Egyszóval ez semmihez nem hasonlítható terület."
Harmat György kórházigazgatóként számos per következményeit nyögte már. Egy tavalyi, ötvenmilliós ítélet például az általa korábban vezetett intézményt érintette. "Nagyon megszenvedtük, ráadásul a döntés aggályos volt jogi szempontból. A középkorban az uralkodói udvarokban levágták az orvos karját, ha a beavatkozás nem sikerült. A jelenkor veszélye a kártérítési per. Pedig a mi szakmánkban az eredmény sem orvosilag, sem jogilag nem garantálható. Ennek ellentmond az általános gyakorlat, hiszen a betegek legnagyobb része meggyógyul. És ahol nem, ott sem feltétlenül miattunk. A szakma alaptörvénye, hogy a betegség a károkozó, nem az in-tézmény meg az orvos. Tankönyvi adat szerint a betegségek 20-60 százalékban maradványtünetek-kel gyógyulnak, 20-50 százalékban halállal végződnek. Csak ezt sem a közvélemény, sem a bírói gyakorlat nem akarja elfogadni. Az évi százmillió orvos-beteg találkozásból néhány száz esetben történik hiba, ami minden szempontból elenyésző szám."
"Rendszeresen látok olyan eseteket, amikor valaki meghal mindenki számára váratlanul, senki nem tudja, miért. Ahogy mondani szokták: a körülmények szerencsétlen összjátéka miatt - állítja Éger István. - Persze van, amikor a helyzet egyértelmű, például amikor a műtét során valamilyen eszköz a szervezetben marad. Ezt elég nehéz kimagyarázni."
Hogy mit lehet kimagyarázni és mit nem, azt Molnár Ágnes ügyvéd nagy eséllyel meg tudja ítélni, hiszen hat évig működött az egyik fővárosi kórház jogi képviselőjeként. "A keresetek nagyjából feléről első olvasatra látszik, hogy megalapozatlanok, a másik felük kétesélyes - noha alig lehet kategorikusan kijelenteni valamit ezen a területen. Egyértelmű volt, hogy nem történt mulasztás például annak a férfinak az esetében, akit hasi panasszal hoztak be, megfelelően kezeltek, de másnap elvérzett egy verőér-fejlődési rendellenesség miatt, mert a vérzés uralhatatlan volt. Ám adódott jó néhány olyan ügyünk, amikor az elején látszott: jobban járunk, ha megegyezünk. Ilyen volt az, amikor a károsodás bekövetkezett, és mi semmilyen papírt nem tudtunk felmutatni arról, hogy a beteg beleegyezett a beavatkozásba, és előzőleg tájékoztatták őt a várható szövődményekről. Ilyesmiben a bírói gyakorlat kérlelhetetlen; ennek a törvényi kötelezettségnek a megsértése automatikusan a kártérítési felelősség megállapítását vonja maga után. Ilyen banális hibák vannak, egyszerű hanyagság miatt. Pedig luxus megengedni azt, hogy a dokumentáció hiánya miatt veszítsenek pert a kórházak. De egyértelműnek tűnt az a helyzet is, amikor a mammográfiás felvételen nem vettek észre egy kezdődő rosszindulatú folyamatot, később viszont egy másik intézetben felfedezték. A manuális szakmáknál még nehezebb előzetesen véleményt alkotni, és sajnos szülészeti perben - ahol a baba meghal vagy sérülten születik - egyre nehezebb nyerni kórházi oldalon. Azt viszont el kellene fogadnunk, hogy a tudomány jelenlegi állása nem teszi lehetővé, hogy mindenkit biztosan megmentsenek. A beteg vagy meggyógyul, vagy nem - akkor sem, ha a kezelőorvos tökéletesen dolgozik."
A biológián és az ellátó orvoson kívül közrehathat még valami:
az egészségügy állapota
Igaz, egyetlen bíróság sincs, amelyik mentő körülményként fogadná el, hogy az ultrahangkészülék korszerűtlen, nem állt időben rendelkezésre szabad műtő, az orvos fáradt volt és elnézett valamit, vagy azért épített be nagyobb csavart, mert nem volt megfelelő. Harmat György szerint figyelem-be kellene venni, hogy a nővérek, asszisztensek, mentőápolók és orvosok sokszorosan leterheltek. "És még azt sem mondhatjuk, hogy álljanak meg nyolc óránál. A minőségi munkát mindenki megköveteli, miközben ehhez nem adott semmilyen feltétel. Az ebből eredő hibákért viszont azt a csoportot marasztalják el, amely erején felül teljesít, a társadalom többi része pedig hátratett kézzel szemléli az eseményeket." Éger István szerint "nyilvánvaló, hogy akinek a jó lábát vágják le a rossz helyett, azt kevéssé érdekli, hogy az orvos mennyire volt fáradt, vagy a kórháznak mennyire volt pénze olyan azonosító rendszert venni, amivel a két lábát meg lehet különböztetni".
Általános vélekedés szerint az orvosok összetartanak a végsőkig; nem mártják be egymást, takargatják a kolléga disznóságait, a perekben mellette vallanak; a szakértők is elfogultak, így a károsultnak semmi esélye, hogy elégtételt kapjon. Még mindig így hangzik az általános vélekedés, annak ellenére, hogy a kép árnyaltabbá vált az elmúlt tíz év alatt. Szebik Imre bioetikus szerint nincs azzal semmi baj, hogy orvos ítél meg orvost. "Máskor meg rendőr rendőrt, önmagában ennek nem volna szabad gondot okoznia. Ha egy orvos vétkessége megállapítható, azt egy kollégának is el kell ismernie. Persze ez sokszor egyetlen ember lelkiismeretén múlik. Ha például a patológus oda nem illő tárgyat talál a boncolt testben, kiveheti és eldobhatja. Nem tudja meg senki. Vagy ott a dokumentáció mint tárgyi bizonyíték, amit a személyzet ír. Tudok több esetről, amikor egyszerűen mást írtak be, mint ami a valóságban történt. Ám ha a napnál világosabb helyzetben a szakértő a józan észnek ellentmondó szakvéleményt hoz, azzal aláássa a szakma becsületét. Ideig-óráig lehet védeni a mundér becsületét egy rosszul értelmezett összetartással, de ez megbosszulja magát. Az is probléma, hogy Magyarország kicsi ország, túl jól ismerik az emberek egymást."
"Nagyon nehezen mondják ki, hogy >>kolléga, hibáztáldöntését. A bizottság elnöke az alperes orvosegyetemi klinika igazságügyi intézetének vezető professzora." "Ha jól emlékszem, itt a kórház ügyvédje úgy nyilatkozott, hogy a belek kivezetése a hasfalra nem okoz életminőség-romlást - mondja Szebik Imre -, merthogy ez az állapot orvostechnikai segédeszközökkel jól karbantartható. Itt bizony súlyos problémák vannak az egészségügyi szolgáltató etikai hozzáállásával." A konkrét ügytől függetlenül Éger István elmondta: nincs szó egymás mentéséről. "Ez nem elfogultság, egyszerűen tény, hogy kirívóan durva szabályszegéseknél lehet csak kimondani bátran, hogy kérem, ez ennek az orvosnak a hibája."
Néhány tényállásnál a nyolcvanas években a beteg egyszerűen nem nyerhetett pert - most pedig szinte biztos, hogy a bíróság az ő javára dönt. A bíróságok egyre inkább hajlamosak nemcsak az elszenvedett kárral kalkulálni, de pénzben meghatározni a gyógyulási esély elvesztésének értékét is. Ezért aztán az évente megítélt kárösszeg mind magasabbra kúszik. Harmat György úgy véli: "A bíróság az esetek nagy többségében úgy ítéli meg, hogy a károsultnak valamennyi kompenzációra mindenképp szüksége van, ezért a felelősség megállapítása néha félrecsúszik, aztán csillagászati összegek születnek. A hasonló elven működő baleset-biztosításoknál a megítélt kártérítések mértéke soha nem haladja meg a milliós nagyságrendet."
A gyakorlatban előforduló nem vagyoni kárigények átlagos nagysága az utóbbi években elérte a több milliót: találkozhatunk 5-10 milliós követeléssel is. A vagyoni kár általában ennél többet tesz ki - különösen az évekig elhúzódó eljárás alatti kamatok miatt. Ennek fényében úgy tűnik, okos dolog lehet keresni a per előtti megegyezés lehetőségét, hiszen ott a felső határ 5,5 millió forint. Mi áll hát a megegyezés útjában még akkor is, ha az ügyön látszik, hogy megnyerhetetlen? Az bizonyos, hogy a szakmai presztízs látszólagos őrizgetése nem ér meg ennyit. Ábrahám László szerint jellemző mind az intézmények, mind a magánorvosok magatartására, hogy a végsőkig elzárkóznak a felelősség elismerése elől. Szebik Imre szerint gyakran megtörténik, hogy bár a személyzet számára az első pillanattól világos, hogy hibáztak, nem vallják be, inkább a hosszas procedúrát választják,
hátha sikerül kibújni
a felelősség alól. "Egyszerűen nem igaz, hogy ne ismernénk el, ha mulasztottunk - reagál erre Harmat György. - A peren kívüli megegyezés az elmúlt években gyakorlattá vált, de ehhez a biztosítónak is partnernek kell lennie. Az esetek elég nagy részében miatta kell bírósági szakaszba vinni az eljárást, hiszen csak akkor hajlandó fizetni, ha elmarasztaló ítélet születik. Az általa térített összegen felül pedig az állami egészségügyi ellátásból, vagyis a tb-kasszából irányítanak át minden fillért. Erre az intézményeknek nincs felhatalmazásuk, ezért ragaszkodik mindenki a jogerős ítélethez."
"Mi a kórház megbízásából tevékenykedünk - tájékoztat Sipos József, az Allianz Biztosító kommunikációs igazgatója. - Ha ők nem ismerik el a felelősségüket, vagy azt bíróság ki nem mondja, mi legfeljebb szakértő megbízásával támogathatjuk, hogy a kórház objektív módon mérhesse fel a helyzetet. Érdekünk a lehetőleg gyors rendezés, a költségek és a közvélemény előtti megjelenés szempontjából egyaránt. Az persze életszerűtlen, hogy bármely kórházigazgatót legjobb meggyőződésében befolyásoljunk."
Van azonban, akinek ez sikerül. Molnár Ágnes azon kevés kórházi ügyvéd egyike, aki számos egyezséget köttetett meg annak ellenére, hogy az intézményvezetők nem nagyon hajlanak erre, hiszen ez a felelősség önkéntes elismerését jelenti. Molnár Ágnes szerint ennek azonban "csak akkor van értelme, ha valóban hibáztak, és előre látható, hogy erkölcsileg és anyagilag is előnyösebb az egyezség. Valóban nehéz egy orvost meggyőzni arról, hogy ismerjen el egy hibát, de a szemléletet itt is lehet és kell is alakítani." Aki nem hajlandó egyezkedni, az nagyot kockáztat, az ötmillióból hamar ötvenmillió lesz, arra pedig már sehol nincsen meg a fedezet; az intézeteknél ilyen jelentős összeg kifizetésére még rubrika sincs a költségvetésben. Végül a fenntartó (a legtöbb helyen az önkormányzat) állja a számlát - a betegellátási keretből. Az érintettek szerint a teher efféle megosztása egyenlőtlen.
Az 1997. évi CLIV. egészségügyi törvény felhatalmazza a minisztert az egészségügyi szolgáltatók felelősségbiztosítására vonatkozó rendelet kidolgozására, de ez máig nem történt meg. Az intézetek jelentős százaléka nem rendelkezik - az egyébként kötelező - érvényes biztosítással. "Álságos a bíróságokon keresztül az állami egészségügyre hárítani ezt - tartja Harmat György. - Az állam en-gedte kivonulni a biztosítókat az egészségügyből, pedig a gépjármű-felelősségbiztosítás esetében belenyúlt a rendszerbe." "Ez nem az a terület, ahol a mai körülmények között a biztosítók a profitjukat megcsinálhatnák - mondja Sipos József. - A folyamatosan növekvő kifizetések mellett a költségek - szakértők, jogászok, adminisztráció - számottevőek. Az imidzsünknek sem használ, amikor bevonódunk az orvos- és a jogásztársadalom közötti civakodásba. Nem véletlen, hogy a többi biztosító felmondta legtöbb szerződését a kórházakkal. Mi azért maradunk, mert jobb híján befektetésként tekintünk a területre: az a meggyőződésünk, hogy az egészségügyi reform előbb-utóbb megszületik, és a tőkebevonás olyan körülményeket teremt, amik között csökkenhet a műhibák előfordulásának a valószínűsége."
Így vagy úgy - valaki fizet. Az biztos, hogy nem a károkozó - már ha a történtek egyáltalán egy bizonyos személyhez köthetők. Ha igen, akkor sem valószínű, hogy az illetőt külön felelősségre vonják; ez a kórházvezetéstől függ. Megesett, hogy egy intézmény menedzsmentje részben áthárította a kifizetést a vétkes munkavállalóra, ám ez már csak azért sem válhat gyakorlattá, mert a munkavállaló károkozásának elévülési ideje három év, egy műhibaper pedig nem zárul le ennyi idő alatt. "Minden egyes esetben, amikor mulasztás gyanúja merül fel, munkahelyi vizsgálatot indítunk. Indokolt esetben elmarasztaljuk az illetőt, s az is előfordult, hogy fegyelmit adtunk" - állítja Harmat György.
A köztudatban joggal merül fel a kérdés egy-egy kirívó esetnél:
mit tesz
a Magyar Orvosi Kamara? "A társadalom tévedésben van - mondja Éger István. - Törvény szabályozza a működésünket, az ügyek kimenetelére nincs ráhatásunk. Hiába jönnek hozzám kollégák, hogy avatkozzam be a másodfokon, vagy kérjek méltánylást, erre nincs jogosítványom. Nem védjük mindenáron a tagjainkat, hiszen a képviselet része, hogy ha valaki hibázik, azt elmarasztaljuk. Amikor minden más procedúra jogerősen lezárult, a MOK etikai bizottsága is vizsgálódhat, de az nem valószínű, hogy csak úgy kizárunk valakit a tagságból, hiszen az derékba tör-né az adott orvos egzisztenciáját. Más kérdés, hogy vannak esetek, amik hallatán az egész szakma felhördül. Ám műhiba és műhiba között nagy különbség lehet. Ha valaki háromezrelékes véralkohol-szinttel operál, hozzávarrja a >>szezont a fazonhozA szülészet-nőgyógyászat pél-dául egykor sztárszakma volt, ma lasszóval kell fogni a jelentkezőket" - tette hozzá az elnök.
Az egészségügyi törvény kötelezi az orvost a beteg és hozzátartozója mindenre kiterjedő felvilágosítására. Ám a beteg ennél jóval többet vár el: megértést, odafigyelést, emberi szót. Ha nem kapja meg, maga is kevésbé lesz megértő, ha konfliktus adódik. "Mindkét oldalnak sokat kell fejlődnie - mondja Harmat György. - Számon kérik rajtunk, hogy nem foglalkozunk a betegekkel, de erre nincs idő, és nem adottak a körülmények. Így nem csoda, ha a tájékoztatás az esetek nagyobb részében formális. Amúgy érdemes megnézni a törvényt: hatvanöt paragrafus foglalkozik azzal, mi jár a betegnek, és mindössze három szól az egészségügyi dolgozó jogairól. A hozzátartozó pedig mindenbe bele akar szólni, ma már mindenki úgy gondolja, hogy ért hozzá."
Az egyetemi oktatás sokáig orvosközpontú volt. Azóta a páciens érdekeit is figyelembe vevő megközelítés terjed, de ez sokakat még nem ért el az idősebb generációból. A hallgatók ma harminc órában hallgatnak bioetikát, aminek része a kommunikáció oktatása is. Égető szükség van a változásra. A titkolózás például mindig is szokás volt az egészségügy-ben, és ez tovább él. "A páciensek jelentős része nem azért fordul bírósághoz, mert pénzt, igazságot akar, hanem mert úgy érzi: megalázták - mondja Szebik Imre. - Ha egy kórházban kárt okoznak valakinek, azt a személyzet nyilván észreveszi, de ahelyett, hogy elnézést kérne, általában kerüli a kommunikációt, vagy még kellemetlenebb helyzetbe hozza a beteget, úgymond >>neki áll feljebb<<. Sok esetben ez a súlyos kommunikációs hiba vezet a perekhez." Molnár Ágnes egyetért a következtetéssel: "Jó néhányszor jutottunk már arra a következtetésre orvos kollégával: lehet, hogy el sem jutottunk volna a bíróságig, ha az eset után tíz percre le tetszik ülni beszélgetni azzal az emberrel."
(Köszönet a téma specialistájának, Dósa Ágnes orvos-jogásznak a hasznos háttér-információkért.) F. Szilárd öt éve dolgozik radiológusként. Diagnosztaként leleteket ad ki a klinikus orvosnak, akinek ténykedése - és így felelőssége is - visszavezethető az övére. A radiológusokat sokáig "nem bántották", az elmúlt években azonban egyre többször szerepelnek alperesként. Az orvos szerint ez rendkívül érzékeny téma a kollégák között, így kérte, hogy a nevét ne említsük. "Természetes, hogy a maximumot szeretnénk nyújtani, ennek ellenére fals pozitív és fals negatív leletek keletkeznek bizonyos százalékban. Ez így van mindenhol a világon, infrastrukturális háttértől függetlenül. Egy bizonyos pont után nem lehet lejjebb vinni a hibaszázalékot. Nekünk ez a tudat lelkileg megterhelő, de a pácienseknek is el kell fogadniuk. Hogy helyes leletet írok-e, az nem csak rajtam múlik. Milyen az asszisztencia, jó-e a felvétel, milyen minőségű a film, mennyire fáradt a szemem a monitor előtt, hányan zajonganak körülöttem. Ezt a hatást konzultációk sorával próbáljuk kiküszöbölni. Mégis, ha negatív a lelet, és fél évvel később megjelenik az emlő- vagy a tüdőrák, egyből előszedik a radiológust. Fordítva ritkán fordul elő, hogy mondjuk téves pozitív lelet után feleslegesen végeznek műtétet - bár ilyen hírek mindig terjednek, és persze gyorsabban, mint a jók. Egy rendes orvos csak több vizsgálat és szövettani eljárás alapján küld műtétre valakit. Ezzel nem azt mondom, hogy a perek olykor nem indokoltak, csak az én szemszögömből többtényezős a dolog. Minden ember, minden emlő más, sokszor nem lehet egy az egyben kijelenteni, hogy az orvos hibás vagy sem. Hibás az, aki nem vesz észre egy ötcentis daganatot - de én ilyenről nem tudok. Az biztos, hogy nekünk most már nagyon oda kell figyelni, hogyan fogalmazzuk meg a leletet. Például nem azt írjuk, hogy "nincs" , hanem hogy "nem látható". Az képtelenség, hogy milliós perköltségeket kelljen fizetni nyolcvanezer forintos fizetésekből. Erre lehet azt mondani, hogy ott a paraszolvencia. Csak hát egy kezemen meg tudom számolni, hányszor fogadtam el pénzt. Akkor is csak azért, mert annyira szerettek volna adni. Számomra ez megalázó dolog, hogy valaki azt hiszi, azért látom el jól, mert megfizet. Nem a piacon vagyunk, hogy egy beteg megvegyen engem kétezer forintért. A világ megváltozott, ezt tudomásul kell venni. A páciensekkel is másként kell viselkedni. Nem tudja elképzelni, hányan jönnek úgy vastagbélvizsgálatra vagy ultrahangra, hogy azt sem tudják, mi fog velük történni, mert az orvosnak csak arra van ideje, hogy megírja a beutalót. Holott fel kell világosítani, hogy lássa a folyamatot, ne csak az árba belekerült ember legyen, akit visz a víz. És ha baj van, leülünk, megbeszéljük, elmondjuk a mi szempontjainkat is. De higgye el, annál nincs nagyobb büntetés, ha valakinek azzal a tudattal kell tovább élnie, hogy a betege egészsége miatta károsodott. Más dolog, hogy a vívódásainkat nem mutatjuk kifelé. Aki odajön egy vizsgálatért, nem azért jön, hogy a lelkiállapotunkkal foglalkozzon. Ezt az egészségügyet a szakmai tudás tartja működőképes állapotban, nem a pénz, és semmi más. De az egészségügy nem mindenható, és a benne lévő emberek is emberek."
