Így kellene megmenteni a kórházakat

Néhány apróbb reformmal komoly eredményeket lehetne elérni.

Cikkünk előző részében azt vettük sorra, mi a probléma a magyar kórház-finanszírozás rendszerével. Most azt vesszük sorra, milyen újításokra lenne szükség ahhoz, hogy a rendszert talpra lehessen állítani.

Mi a teendő? Tán árán kellene téríteni a gyógyítást? Hogyan?

Elsőként HBCs-csoportonként kellene tudni, hogy miből adódik a költségek emelkedése? Nőttek a bérek? Emelkedtek a gyógyszerárak? Drágább az energia? Ezt általánosságban lehet tudni, de az már vizsgálatot igényelne, hogy a változás melyik betegcsoportot és milyen mértékben érinti. Vannak munkaerő-intenzív szakmák (pl. pszichiátria), melyek elsősorban a bérváltozásra érzékenyek. Vannak gyógyszer-intenzív ellátások (pl. onkológia), melyek költsége főként a gyógyszeráraktól függ. Vannak műszer- és épület-felszereltségtől függő területek (pl. szívsebészet), melyek a szerviz és javítási költségektől, az energiaáraktól, beültetett eszközök költségétől és az alkatrészáraktól függenek. Ha e különbségektől függetlenül valamilyen átlagos, az egészségügyi inflációnak megfelelő mértékben emelnénk az alapdíjat, akkor hibát követnénk el, mivel egyes szakmákat túl-, másokat alulfinanszíroznánk.

Parkoló a betegúton

Fotó: Németh Dániel

A rendszer két, korábban említett veleszületett betegségéhez már korán további bajok társultak:

• Az eredeti elképzelés szerint, ha egy kórház veszteségessé válik, akkor a tulajdonos önkormányzat állhatja a számlát. Ha pedig nem akar ismét adósságot törleszteni, akkor a tulajdonosi jogokkal élve változtat a kiváltó okokon, ideértve az igazgatóváltást, a pénzügyi segítséget vagy a bezárást is. Az első, adósságát bevalló kórházat (Szolnok) akár be is lehetett volna zárni, minthogy a városban még egy kórház működött. Ehelyett a kormány kifizette az adósságot, ami nagyon káros precedenst teremtett, hiszen azóta egy kórházigazgató sem tart az eladósodástól. Erre nyilván az alulfinanszírozottság ad felmentést, ám korrekt költségtérítés esetén nem lenne elfogadható.
• Hasonlóan gyorsan megakadályozták a HBCs remélt másik hatását, az ágyszámok belső érdekeltségből fakadó csökkentését. A kórházi költségcsökkentés legegyszerűbb módja ugyanis az ápolási napok csökkentése. Ez részben a felvétel előtti napokat jelenti, (amikor még a kórházi költségvetésen kívül lehet a szükséges vizsgálatokat elvégezni), részben a betegek korábbi elbocsátását a kórházból (ekkor az utókezelések költségétől szabadul meg a kórház, mindenekelőtt a hotelköltségektől). Hazánkban már a HBCs bevezetése után néhány hónappal látható volt, hogy jelentősen csökkent az átlagos kórházi ápolási idő, és ezzel csökkent a kórházi ágyak kihasználtsága. Be is számoltak erről a Kórházszövetség kongresszusán azzal a következtetéssel, hogy néhány kórházat akár be is lehetne zárni. Ekkor minden jelenlévő kórházigazgató rohanva telefonált: beteg nem mehet haza, ameddig a következő beteg meg nem érkezett. Így aztán az ágyszámcsökkentés nem a kórházak saját gazdasági döntéseként ment végbe, hanem központi intézkedésként, politikai alkuk árnyékában, szakmailag gyakran hibásan.
• Az ágyszámokat a magas színvonalú és a megfelelő ellátást nyújtani nem képes kórházakban is csökkentették. A politikusok ugyanis nem vállalták a kórháznak már nem alkalmas épületek bezárását. Ma is sok olyan kórházunk van, ahol az akár halálos népbetegségek gyógyításának a feltételei sem adottak. Nincs intenzív osztály, nincs sugárkezelés, nincs MRI, és ami ezeknél is fontosabb, nincs elegendő szakember. E hiányokat akkor sem lehetne sürgősségi osztályokkal elfedni, ha ott megfelelő szakembergárda lenne, nem pedig valamely szakmára kiképzésben lévő szakorvosjelöltek – magukra hagyva.

Költségvetési fegyelem lehetőségei, korlátai, ezek néhány tényezője.

1. Meg kellene vizsgálni, hogy az egyes szakmai osztályok és az egész kórház mérete megfelelő-e? A túl kicsi osztályok működtetése feleslegesen drága, míg a túl nagyok kihasználatlansága pazarlás. Ez nem csak a műszerekre, de a személyzetre is igaz.
2. Fontos a szakmai profil figyelembe vétele: egyes szakmák garantáltan veszteségesek, másoknál van nyereségtartalom. Ha van onkológiai osztály az jó, a sebészet veszteséges. Ha alacsony a klinika vagy a kórház TVK-ja, de az ellátási kötelezettség miatt sok a beteg, az katasztrófa.
3. Ha a nagyfokú műszerezettség és a légkondicionálás miatt magasak a karbantartási és működtetési költségek, akkor ez baj. Mióta államosították a kórházakat, mindent a NEAK-bevételből kell fedezni, ami viszont az amortizációt továbbra sem tartalmazza.
4. Számít a kórházirányítás is. Milyen „ügyesen” tudnak játszani az adósságkezeléssel, és mennyire szerencsések az évenkénti állami adósságrendezéskor.

Végszó az érdeklődők által kikövetelt folytatás reményében

A HBCs olyan betegosztályozási rendszer, mely a valós teljesítmény átlagos költségeit téríti, mégpedig szakszerű karbantartás esetén a valós árán. Határozottan érdekeltté teszi a kórházakat a mérethatékonyság és a költséghatékonyság tekintetében. Ha tartalmazná az amortizációt is, akkor támogatná a kihasználható kapacitások fejlesztését és ellenérdekeltté tenne a várhatóan rossz kihasználtságú, műszerek, ingatlanok beszerzésében, felesleges személyzet alkalmazásában. Jelentősége lenne a szakmailag jó minőségű, szakszemélyzetnek, hiszen az elkerülhető költségek többsége a szövődmények kezelési költsége. Ez az a pont, ahol a HBCs a jó minőségű ellátást támogatja, a rossz minőséget bünteti. A tulajdonost a veszteséges kapacitások leépítésére, a nyereséges kapacitások bővítésére ösztönzi, miközben kezelhetővé teszi az árváltozásokból fakadó költségigény-változásokat is.

A HBCs persze önmagában nem alkalmas minden elvárás kielégítésére, de az egészségpolitikai célok megvalósítására legalkalmasabb finanszírozási módszer. Ezért alkalmazzák a legtöbb fejlett országban. Nem alkalmas viszont a barátokat előnybe hozó, az ellenfeleket rossz helyzetbe kényszerítő protekcionista finanszírozásra.

Mint minden rendszer, kizárólag akkor működhet jól, ha a hozzáillő ellenőrzési rendszer is jól működik. Ha ez az eredeti koncepció szerinti módon megvalósul, akkor a szakmai ellenőrzés teszi lehetővé a finanszírozási csalási kísérletek felismerését. Átláthatóságot biztosít azáltal, hogy betegenként követhető a költségigény és ennek kielégítése. Mindez persze nem működik, ha ellentétes elvű és meghatározó hatású rendszerelemekkel kell együtt alkalmazni. A volumenkorlát mindig erősebb lesz a HBCs-nél, és kioltja az attól várt hatásokat.

Kövesse a Magyar Narancs egészségügyi blogját! Materia Medica – minden szerdán a magyarnarancs.hu-n.

Materia Medica

A Magyar Narancs új, egészségügyi problémákkal foglalkozó blogja. Fogyasszák egészséggel!