Szűrővizsgálatok: hiedelmek, ígéretek és tények

A megelőzés és a betegségek korai felismerésének jelentőségével a régi Kínában is tisztában voltak. Az orvos valaha csak addig kapott fizetést, ameddig a páciensei egészségesek maradtak. Korunk népbetegségeinek jelentős része, így több daganat a kifejlődésének kezdeti szakaszában nem jár a beteg részéről is érzékelhető tünetekkel. Az egészségügy feladata olyan eljárásokat alkalmazni, amelyek képesek időben felfedezni a kezdődő bajt. A korai felismerés, a hatékony terápia visszafordíthatatlan folyamatok kialakulását előzheti meg. Kérdés, hogy ez a sokszor bizonyított igazság érvényre jut-e a hazai gyakorlatban.

Mi a szűrés?

Magyarországon a szűrés mind gyakrabban használt, divatossá vált fogalom. Van, amikor a betegségmegelőzéssel azonosítják, holott a szűrés csupán ennek egyik eszköze az egészséges életmód mellett. Az nem baj, hogy szűréseket mind meggyőzőbben ajánlják az embereknek. Nem szerencsés azonban, hogy az „egészséget árusító” vállalkozások, orvosi lobbik olyan szűrésre alkalmasnak vélt teszteket is reklámoznak, amelyek egy-egy súlyos betegség előjeleit nem tudják megbízhatóan kimutatni.

A szűrés tünet-és panaszmentes személyek időnkénti vizsgálatát jelenti, amit abból a célból végeznek, hogy a még rejtett betegség fennállásának valószínűségét kizárják, vagy éppen megerősítsék annak valószínűségét. Tulajdonképpen első vizsgálat, amely pozitív vagy bizonytalan eredmény esetén mindenképpen következő vizsgálatokat igényel. Nem tévesztendő össze a hagyományos orvosi – diagnosztikai – vizsgálattal, amikor a beteg valamilyen panasszal, tünettel fordul az orvoshoz.

Miután a lakosság nagy csoportjaira kiterjedő szűrővizsgálatoknak negatív hatása is lehet (túldiagnosztizálás, túlkezelés, hamisan negatív leletek, pszichés károkozás stb.), a WHO a tudományos bizonyítékok alapján számos feltételt állított fel, hogy mikor érdemes és szükséges lakossági szűrővizsgálatokat bevezetni.

Milyen esetekben érdemes és szabad népegészségügyi szűrővizsgálatokat végezni?

Hatályos egészségügyi törvényünk világosan fogalmaz: akkor szabad tömeges szűrővizsgálatokat végezni, ha az alábbi három feltétel együttesen fennáll. Ezek:

a szűrt betegség gyakori, illetőleg súlyos egészségkárosító hatású és szűrővizsgálattal panaszmentes szakaszban kimutatható,
a szűrővizsgálat várhatóan eredményes és egyszerűen kivitelezhető,
a szűrést követő hatékony terápia alkalmazásának feltételei adottak.

A szakirodalom ehhez hozzáteszi, hogy a szűrési módszer legyen biztonságos (ne legyenek számottevő mellékhatásai), valamint legyen annyira olcsó, amennyire csak lehet. Hatására a szűrendő betegségtől függően az előfordulási gyakoriságnak és a halálozásnak mérhetően csökkennie kell. A korai felismerés és a tünetek megjelenése előtti beavatkozás esetén az életkilátások alakuljanak jóval kedvezőbben, mint a későbbi kezdett gyógykezelésnél.

Mindezek alapján hazánkban szervezett lakosságszűrés keretében végeznek:

emlőszűrést a 45–65 év közötti nők kétévenkénti mammográfiás vizsgálatával;
méknyakszűrést a 25–65 év közötti nők háromévenkénti citológiai vizsgálatával és
vastagbélszűrést az 50–70 év közötti férfiak és nők esetében a székletbeli rejtett vér laboratóriumi kimutatása útján, ennek pozitivitása esetén vastagbéltükrözéssel.

A 28 EU-tagállam közül 24 vezetett be emlőszűrést, 21 méhnyakszűrést és 19 vastagbélszűrést országos vagy regionális szervezésben. (Arról, hogy mit hisznek sokan szűrésnek ezeken túl, a cikk végén lévő keretes írásban olvashat részletesen.)

Magyarországon az első két szűrés behívásos rendszerben 17, illetve 15 éve zajlik változó részvétellel, míg a vastagbélszűrés modellezése már 2005-ben elkezdődött. Utóbbival kapcsolatban elegendő tapasztalat gyűlt össze, de az országos kiterjesztés még mindig várat magára, jóllehet évente ötezer honfitársunk hal meg vastagbélrákban.

Ez nem is szűrés?

Fotó: MTI - Krizsán Csaba

Emlőszűrés

2001 végén 35 akkreditált szűrőmunkahelyen indult el a szervezett mammográfiás lakosságszűrés. A részvétel az elvárt 70 százalékos arányt soha nem érte el, a meghívott nők felénél több egyetlen évben sem ment el, de a veszélyeztetett korcsoport átvizsgáltsága mégis meghaladta a 70 százalékot, mert az érintettek egy része beutalóval diagnosztikai mammográfiás állomáson jelent meg. Az utóbbi években ez a szám is csökkent, főleg a kistelepüléseken, ahova sokkal gyakrabban kellene mobil, buszra szerelt készülékeket küldeni. Emellett sajnos, a ma működő több mint 300 mammográfiás berendezés nagy részét magáncég működteti szakfelügyelet nélkül, eredményeiket nem hozzák nyilvánosságra. Gond az is, hogy egyre fiatalabb korban is megjelenik a betegség, ezért indokolt lenne már 35 év felett szűrni. További probléma, hogy a magyar egészségügy válsága begyűrűzik a szűrési rendszerbe: kevés a szakember, szűk a patológiai kapacitás, rendezetlen a finanszírozás, sőt az ÁNTSZ megszüntetése a szűrések szervezését, koordinációját és minőségbiztosítását is veszélybe sodorta. Pedig a mellrák hazánkban is sokakat érint, a magyar nők között ez a leggyakrabban előforduló daganatos betegség: évente 5000-6000 új beteget diagnosztizálnak, és nagyjából 2000 nő hal bele a betegségbe. Az ezredforduló óta csekély javulás mindazonáltal érezhető: a megbetegedések gyakorisága enyhén csökkent, a népességszintű szűrés eredményei is látszanak, és az emlőrák terápiás lehetőségei is jobbak, mint korábban.

Méhnyakszűrés

A méhnyakrák okozta évenkénti halálozások száma Magyarországon mintegy 500 főre tehető és 1000–1500 új eset van évente. Ez a szám hosszú idő óta változatlan, bár lehet, hogy a HPV-védőoltások elterjedése ezen változtatni fog. Ugyanakkor az is tény, hogy a veszteség már most lehetne kisebb, ha a méhnyakrákszűréseken való részvételi arány nem lenne botrányosan alacsony. Ebben szerepet játszik a magyar nők nőgyógyászati vizsgálatokkal szembeni – nem teljesen indokolatlan – idegenkedése, de az is, hogy a nőgyógyászok az „onkológiai éberség” jelszavával évekig blokkolták a szűrésnél bőven elegendő citológiai szemléhez szükséges védőnői kenetvételt, mondván, hogy csak komplex szakorvosi vizsgálattal lehet megnyugtató eredményre jutni. Ma már a védőnők iránti bizalom megfelelő, de a behívásos védőnői mintavételre 15 százalék körüli a jelentkezés, miközben a felnőtt nők átszűrtsége 80 százalék körül van. A magánnőgyógyászok vizsgálatainál viszont nincs kontroll, a leleteket sem összesítik.

Vastagbélszűrés

Nehéz eldönteni, hogy miért húzódik ennek a későn diagnosztizált esetekben végzetes rákfajtának az országos szűrése. Szakmai viták, pénz- és kapacitáshiány, lakossági ellenállás, kormányzati gyengeség vagy mindezek kombinációja szerepet játszik abban, hogy a közel két évtizede zajló modellezés után még mindig csak ígéretek vannak a szűrés országos meghirdetésére. Hazánkban évente közel 10 ezer embernél diagnosztizálnak vastagbélrákot, és e betegek fele meghal. A rövid távú cél ez utóbbi adat legalább 10 százalékos csökkentése, vagyis évente közel 500 ember életének megmentése lenne.

A számos térségben végzett mintavizsgálat alapján a szűrőprogram végrehajtásának frontvonalában a háziorvosok állnának: eddig a praxisok 52 százaléka jelezte részvételi szándékát. Ők adnák át a páciensnek az otthoni székletmintavételhez szükséges egységcsomagot. A begyűjtött mintákat a postahivatalokban lehetne térítésmentesen feladni. Akinek a háziorvosa jelenleg nem vesz részt a programban, az ország hét városában (Budapest, Eger, Debrecen, Győr, Szeged, Székesfehérvár, Pécs) kialakított szűrőközpontban jelentkezhet, illetőleg a patikákban is átveheti a vizsgálathoz szükséges tartályokat. A minták Budapestre érkeznek a központi közegészségügyi laboratóriumba, ahol nagy teljesítményű automatában, igen érzékeny reagensekkel történik a vizsgálat, melynek eredményéről a páciens háziorvosa kap értesítést. Pozitív minta esetén a háziorvos tükrözésre (kolonoszkópiára) küldi a beteget.

A projekt országos indításához 2016 óta 6,5 milliárd forint uniós forrás is rendelkezésre áll, de két év elteltével még csak a közbeszerzések kiírásánál tartanak. A késlekedés a forrásvesztés lehetőségét is magában hordozza, hiszen a projektgazda 75 ezer fő szűrését vállalta az unió által biztosított pénzért cserébe 2018. november 30-áig.

De a szomorú történetben további feszültségek is kitapinthatók. Valószínű, hogy a szűrés második lépcsőjéhez nélkülözhetetlen képzett gasztroenterológusok, illetve a kolonoszkópiás felszerelések száma elégtelen, ami komoly akadály. A népegészségügyi intézményrendszer tavalyi átszervezésekor a szűrések koordinációjában jártas, tapasztalt szakemberek távoztak korábbi munkahelyükről. A háziorvosok érdekeltségi mechanizmusát sem alakították ki. És az is kérdés, hogy a kiszűrt, várhatóan nem kevés beteget az onkológiai ellátórendszer milyen ütemben tudja fogadni. A választási kampány hajrájában most éppen őszre ígérik a szűrés megkezdését.

Mi lehet a teendő?

Jelentősen javítani kell a szervezett szűrések hatékonyságán, ha a nemzetközi összehasonlításban kiemelkedő emlő-, méhnyak- és vastagbélrák okozta veszteségből faragni akarunk. Ez az egységes népegészségügyi szolgálat visszaállítása nélkül esélytelen, mert a még működő két szűrés bonyolításában is egyre több a zökkenő. Újra kell tervezni a teljes szűrési rendszert, korszerűsíteni az eljárásrendet, gondoskodni az asszisztensek képzéséről és továbbképzéséről, a minőség-ellenőrzésről, a magánszolgáltatók becsatornázásáról, az eszközpark fejlesztéséről és valamennyi szereplő korrekt díjazásáról. Nem szabad elfeledkezni a lakosság egészségértésének növeléséről sem, hiszen tájékozott polgárokat könnyebb mozgósítani a vizsgálatokra. Lényegében ezek a feltételei a vastagbélszűrés országossá tételének is. És akárcsak a háborúhoz, a lakossági szűrésekhez is pénz, sok pénz kell, amit ha körültekintően fektetünk be, ha nem is azonnal, de megnyert emberéletekben és az egészségügy terheinek mérséklődésében biztosan megtérül.

Fogalomzavar: mindenki másképp magyarázza

Az idősebbek még jól emlékeznek a mellkasröntgennel végzett kötelező tüdőszűrésre, amelynek az egész országot lefedő rendszerét a valamikor népbetegségnek számító tuberkulózis (tbc) korai felderítésére és kezelése céljából építették ki. A módszer azonban a tüdőrák felismerésére csak korlátozottan alkalmas. A tüdőszűrést az egészségügyi hatóság névre szóló felszólítással kezdeményezi, és a távolmaradókat – elvben – szankcionálja. Ez a gyakorlat a múlté, mert már csak azokban a megyékben és időszakosan hirdetik meg, ahol a tbc gyakorisága egy bizonyos határértéket meghalad.

Szó esik a terhesség alatti, a szülést megelőző időszakban végzett szűrésekről, amelyek során magzati rendellenességeket, például a Down-betegséget igyekeznek „kiszűrni”. Beszélünk az újszülöttkorban és a későbbi gyermekkorban elvégzendő, az életkorhoz kötött szűrővizsgálatokról, amelyek során az érzékszervek működését (látást, hallást), továbbá az idegrendszer működését, mozgásszervi rendellenességeket (például a csípőficam), és számos anyagcsere-betegséget (például phenylketonuria) igyekeznek kizárni.

Szűrést ajánl a háziorvos is, ha lelkiismeretesen igyekszik gondoskodni a praxisába bejelentkezett polgárokról és meg akar felelni a jogszabályi előírásoknak. Vérnyomást mér, laboratóriumba küld, sőt EKG-t is készít.

Az egészségügyi hatóság egyes fertőző betegségekre, például az AIDS-re utaló fertőzöttség kimutatására vagy kizárására ajánlja az anonim módon végzett HIV-szűrést, az alany névtelenségének megőrzését ígérve.

És akkor még nem említettük a magánvállalkozások kínálatában népszerűsített ún. menedzserszűréseket, amelyek inkább egészségügyi állapotfelmérésnek, esetleg kockázatbecslésnek felelnek meg.

Kínálnak pajzsmirigyszűrést, vesekőszűrést, a cukorbetegség felderítését ígérő szűrést.

Fogorvosok a fogászati, szájüregi szűrés fontosságát, bőrgyógyászok a bőr szűrését, például melanomaszűrést, szemészek a zöld hályog felismerésére alkalmas szűrést, urológusok a vérben a prosztataspecifikus antigén (PSA) szintje alapján a prosztatarák korai felismerését propagálják. Ezek a szűrések azonban a lakosság széles köreiben kivitelezhetetlenek, mert nem felelnek meg a népegészségügyi szűrővizsgálatok kritériumainak, és elvégzésükhöz nincs elegendő szakember sem.