Nagy vihart kavart, s immár rendőrségi eljárást is eredményezett az Uzsoki utcai kórház egykori orvosának cikke (Márkus Attila írását nem kevesebb, mint négy vitacikk és kommentár kíséretében a Lege Artis Medicinae orvosi folyóirat áprilisi száma közölte).
Márkus – akkor még a kórház nevének említése nélkül – írt arról a gyakorlatról, minek során végstádiumban lévő, gyógyíthatatlan daganatos betegeknek adagoltak nagy dózisokban morfint (köznapi nevén morfiumot), amitől a betegek többnyire egészen a halálig tartó öntudatlan állapotba kerültek. Ugyanakkor a szerző szerint sem minden esetben állapítható meg közvetlen kapcsolat a morfiumozás és a halál beállta között, habár az esetek jelentős részében ez is hozzájárulhatott a beteg életének (igaz, ezzel haldoklásának) megrövidítéséhez. Mindamellett az eset már Márkus értelmezésében is súlyos etikai-orvoserkölcsi aggályokat vet fel, elvégre sem a betegeket, sem hozzátartozóikat nem tájékoztatták az eljárás lényegéről, sőt többször is előfordult, hogy félrevezető információkkal szúrták ki a hozzátartozók szemét – miközben a haldoklókat megfosztották attól, hogy életük utolsó perceit tudatosan éljék meg, hogy végrendelkezhessenek, elbúcsúzhassanak szeretteiktől, megbánhassák bűneiket stb. Márkus frappáns definíciója szerint a morfininjekcióig terjedő élet hiányos élet. A sajtó az eset kipattanása után (hangsúlyoznunk kell: majd fél évvel az ominózus cikk, illetve blokk megjelenése után) aktív eutanáziát (például „A halál angyalai az Uzsokiban” címekkel) sejtet, s úgy tűnik, ebben az irányban indult meg a rendőrségi nyomozás is – bár ennek a végső irányát mindenképpen érdemes volna kivárni.
Az Uzsoki utcai kórház 2009-ben, még felújítás közben
Ugyanakkor az esetnek lehet egy másféle, igaz, szintúgy visszaélésekre rávilágító interpretációja is. Kovács József bioetikus szerint a Márkus által elemzett esetben (amely, hangsúlyozzuk, akkor még névtelenül, a kórház nevének említése nélkül íródott) mind szakmailag, mind etikailag és jogilag elfogadhatatlan módon járt el az egészségügyi személyzet (orvosok és ápolók). Ám míg Márkus szerint a helyzet az orvosok erkölcsi megalkuvásának (amely hosszú folyamat, s ebben a fenti morfiumadagolási stratégia csak a végstádium…) következménye, addig Kovács szerint a leírtak oka nem annyira az erkölcsi érzék hiánya, hanem a tudatlanság, a szakmai és etikai szabályok terén való tájékozatlanság. Kovács a mancs.hu-nak is megerősítette: az ügyben érintett orvosok rosszul alkalmazták a nemzetközi orvoslásban a végstádiumú daganatos betegek kezelésére elterjedten használt eszközt, a folyamatos, mély palliatív szedációt (FMPSZ). Ez az eljárás erős pszichoaktív szerek alkalmazásával kikapcsolja a daganatos beteg tudatát, s így óvja meg az elviselhetetlen fájdalomtól, csakhogy morfin segítségével nem megvalósítható! A nagy adagban alkalmazott morfin ugyanis nem mindig biztosít teljes tudatvesztést, és számos nemkívánatos mellékhatást (delíriumot és izomrángást) okozhat. Éppen ezért a nemzetközi gyakorlatban a mély palliatív szedáció elérésére morfin helyett az erős fájdalomcsillapító, altató, nyugtató, szedatív hatású benzodiazepineket (például midazolamot) adnak – súlyosabb esetben, a midazolam hatástalansága esetén levomapromazint vagy propofolt adagolnak a betegnek.
Ráadásul az FMPSZ feltétele minden esetben a beteg tájékozott beleegyezése – ezzel szemben a most kipattant eset a hatvanas éveket idézi, s nem vet számot az utóbbi ötven év orvosetikai fejleményeivel. A magyar gyakorlatot Kovács szerint az is elősegíthette, hogy a morfint amúgy is széleskörűen használják fájdalomcsillapításra – innen már csak egy lépés, hogy hibás gondolatmenetet követve, pusztán a dózis emelésével próbáljanak elérni egy második hatást, a mély palliatív szedációt.
Ugyanakkor Kovács szerint a „szokásos” morfinadag sokszorosa sem rövidíti meg a feltétlenül a beteg életét, ha azt fokozatosan érik el, a fájdalomcsillapításhoz szükséges mértékben emelve a dózist – ennek kapcsán idéz szakirodalmi álláspontokat, továbbá amerikai és holland bírósági döntéseket. Sőt idézi az Egyesült Államok Legfelsőbb Bíróságának két döntését, melyek a „kettős hatás” elvére hivatkozva elfogadhatónak tartják és nem tekintik eutanáziának a nagy adag morfin használatát, még ha az siettetheti is a beteg halálát – ha erre a más módon csillapíthatatlan fájdalom enyhítése érdekében volt szükség. (A pontos érvelés szerint a morfin légzésdeprimáló hatása által siettetett halál csak előre látott, de nem szándékolt következménye a morfin alapvetően fájdalomcsillapítást célzó alkalmazásának – s így nem eutanázia.)
Egy ampulla morfin
A friss fejleményekkel kapcsolatban Kovács úgy vélekedik, hogy amíg gyanú merül fel törvénysértéssel kapcsolatban, addig a rendőrség természetesen jó okkal folytat nyomozást – ugyanakkor félő, hogy miközben néhány orvost esetleg jogi eljárás alá vonnak, ismét elsikkad a kérdés széles körű szakmai vitája, az FMPSZ-szel kapcsolatos metódusok és attitűdök kibeszélése, és a helyes etikai-szemléleti elvek kialakítása. (A MaNcs értesülései szerint, bár kutatási adatok nem állnak rendelkezésre, ám az Uzsoki kórházban vizsgált esetek sajnos nem tekinthetők kivételesnek.)
Ugyanakkor Kovács tartja magát ahhoz a véleményéhez, hogy itt egy szakmailag és etikailag rosszul megválasztott, tartós palliatív szedációról (FMPSZ-ről), nem szándékos eutanáziáról beszélhetünk. Aktív eutanáziáról pedig már azért sem, mert azt a betegnek kell kérnie – éppen ezért, ha megállna a gyanú, nem eutanázia, hanem emberölés lehetne a vád.
A helyzet ellentmondásosságára utal ugyanakkor, hogy Kovács szerint az életvégi döntések problémája nemzetközileg sem tekinthető megoldottnak. Cikkében hivatkozik egy belgiumi felmérésre, mely szerint FMPSZ-re szinte kizárólag csak morfint alkalmaztak, ráadásul az esetek egyötödében sem a család, sem a beteg beleegyezését nem kérték (most tekintsünk el attól, hogy ez nálunk nagyjából száz százalék volt). Az Egyesült Királyságra és a Benelux államokra kiterjedő vizsgálatban sok orvos vallotta meg: részt vett már olyan szedációban és fájdalomcsillapításban, amely nemcsak siettette a beteg halálát, de részben vagy egészben ez is volt a célja.
Jellemző, hogy az FMPSZ-re vonatkozó nemzetközi direktívák is viszonylag frissek: kérdésünkre válaszolva Kovács elmondta, hogy Hollandiában előbb 2005-ben, majd a korábbi irányelvek kritikája nyomán újrafogalmazva 2009-ben, az Egyesült Államokban 2008-ban, Norvégiában 2009-ben szabályozták újra a végstádiumban lévő daganatos betegek kezelésével kapcsolatos szakmai, etikai kritériumokat.
Címkék: Uzsoki, morfin, Márkus Attila, FMPSZ, Kovács József
