Géza azért vágott neki az irracionálisnak tűnő autózásnak és repülésnek, mert tudta, hogy így nagyobb az esélye a túlélésre. Ha a magyar mentőket tárcsázza, vele is előfordulhat az, ami kerti szomszédjával történt. A szomszéd felesége, Annuska a 104-et hívta: jöttek is jó negyedóra múlva. Ám ami utána következett... Először a közeli kórházba vitték az urát, ahol másfél órás várakozás után egy újabb kórházba szállították át EKG-ra, ultrahangra meg CT-re, és mire megvizsgálták és elszállították a har-madik, az ügyeletes gyógyintézménybe, több mint nyolc óra telt el. A szomszéd számára örökre becsukódott az időablak (a neurológus mondta így). Merthogy szegény párának szélütést rendelt a sors, azon pedig három óra után a földi módszerek és eszközök nem sokat segítenek. A szomszéd abba halt bele, hogy magyar volt szegény, magyar biztosítással, és magyar kórházba szállították - mondja most Géza, és hozzáteszi: ő azért ment haza Malmőbe, mert nemcsak első osztályú gyógyítást vár el a drága biztosításért, de első osztályú temetést is - borravaló nélkül.
H
Géza, aki anno Győrből vándorolt ki Svédországba, csak sejtette, hogy nálunk aligha akad olyan kórház, gyógyintézet - még Budapest legklinikásabb kerületében sem -, ahol egy helyen és egyszerre lenne meg minden a modern diagnosztikához, beleértve a működés intézményi és tárgyi feltételeit is. Nekünk - szolidaritási elven és központi költségvetési pénzen - közvetlenül jár ugyan a doktor "érzékszervi" vizsgálata, de mondjuk a CT, a laboratórium adott esetben már nem. Ezek sok helyen már magánvállalkozásban működnek, és bonyolult szabályokkal hozzáférhetők: beutalópapírral (költségátvállalással), amit a megrendelő vizsgáló orvos "szakmai felelőssége tudatában" ítél meg a betegnek. Vagy nem: ezt - a diagnózis mellett - a rendelkezésre álló keret dönti el, amelyet egy bizonyos határig túl lehet lépni; de mint jeles példák bizonyítják, a keret elfogyhat. Akit éppen ilyenkor szállít be a szirénázó mentő, annak másik kórházat kell keresni, ahol van keret, van gép és van vizsgálat. Ellenkező esetben a magyar betegnek nincs szerencséje.
De mije van neki?
A cinikusok szerint például adatott neki egy olyan egészségügyi rendszer, amelynek biztosítási "oldala" akkor boldog, ha minél kevesebb pénzt kell elkölteni a "jogosultra", vagyis ha a beteg a lehető legolcsóbb "ellátással", gyógyszerrel a lehető legrövidebb idő alatt meggyógyítható, s így jogosultból ismét társadalombiztosítási befizető lesz. (A legcinikusabbaknak pedig meggyőződésük: a tb azt az embert szereti a legjobban, aki nyugdíjazása napján belehal búcsúbulijába, mert kihozta belőle a legtöbb befizetést, s egy fillért sem kellett költeni rá.)
H
Az immáron évtizedek óta rendíthetetlen, szolidaritási elven "működő" magyarországi betegellátás modellje legkönnyebben egy bűvös négyzettel írható le.
E szerint az egyik, az A sarokban állomásozik az állam (azaz az egészségbiztosító - OEP), a B sarokban az orvos (az "orvosszakma"), a C-ben a gyógyszer- és műszerforgalmazók, a D-ben pedig a beteg.
A beteg, esetünkben Géza szomszédja, stroke-ot kap. Ehhez orvos, műszer, gyógyszer, infrastruktúra, mentő kell. Ám az orvost, gyógyszert, műszert nem közvetlenül a beteg rendeli és fizeti (a D sarokból), hanem az állam (az A sarokból), mégpedig abból a pénzből, amit tűzzel és vassal, tb-járulék és adó címén beszed tőlünk, s amit évről évre a költségvetésben határoz meg. Az állam az A sarokban természetesen nem az orvosszakma parancsai, a szükséglet, az általános etika, hanem saját egészség- vagy inkább betegségügyi politikája szerint fizet - amit az éppen kormányon lévő párt velünk (szavazókkal) legitimál négyévente a választásokon.
Ez így persze nem egészen igaz, hiszen a választási ígéretek meg a valóságban teljesülő egészségügyi politika két különböző dolog. Tény: az állam végül az ellenzéktől, a helyzettől meg sok egyébtől paralizált politikája alapján fog utalni a B sarokba, ahol az orvos található meg az egészségügyi infrastruktúra.
A B sarok bonyolult tényezője a bűvös négyszögnek. Vajon milyen rendelést bocsát ki, és milyen igényeket támaszt az A sarok felé?
Döntéseit - maradjunk udvariasak - a szakmai tudás, a lelkiismeret, az orvosi eskü mellett olyan hétköznapi dolgok is befolyásolják, mint például a hálapénz. Ez erősen arra készteti az orvost, hogy az állam által rendelkezésre bocsátott eszközrendszerből a lehető leghatásosabbat (a legdrágábbat) utalványozza műszerből, gyógyszerből a gyógyulásért indult csatában. Döntéseit a saját érdekeinek érvényesítése is motiválja: a különféle címeken beterjesztett egészségügyi törvények - kórház, orvosi jogállás - körüli vita valójában éppen erről szól. Arról, hogy az orvosnak alkalmazkodnia kell-e a mindenkori pénzügyi adottságokhoz vagy sem, hogy az orvos szolgáltató-e vagy valami más: struktúrák, emberek fölötti szereplő, akinek nem kell foglalkoznia olyasfajta apróságokkal, mint gyógyszerkassza, kórházi költségvetés, egyebek.
E nyilvánvaló érdekeltségi tényezőn kívül van más is, ami a B sarkot hangolja - ez a C sarok, a gyógyszer- és műszergyártó "láthatatlan" befolyása.
H
A C sarok tagjai versenytársak a piacon, akik - zsíros konferenciák és ösztöndíjutak, számítógépek, az orvoscsemete külföldi taníttatását segítő utalványok stb. formájában - tevőleges és kézzelfogható jeleket bocsátanak ki a B sarok felé annak érdekében, hogy az a bőséges kínálatból lehetőleg az ő műszerét és gyógyszerét jelölje meg a gyógyítás elengedhetetlen eszközének. A honi 35 gyógyszergyártó és -forgalmazó vállalat (C sarok) egyes, de hiteles becslések szerint csak gyógyszermarketingre évi 40 milliárd forintot fizet ki annak érdekében, hogy termékeit elhelyezze, elfogadtassa, nyerővé tegye a bűvös négyszögben. A gyógyászatiműszer-gyártók és -forgalmazók költéséről nincsenek pontos adataink, csak nagyon tájékoztatók: itt a marketingköltségek meghaladják a 25 milliárd forintot. Nos, ez a 65 milliárd forint az a láthatatlan befolyás, amely a B sarkot (az orvosszakmát) a már emlegetett orvosi eskün, etikán és a többin túl meghatározza. Így történhet meg, hogy évek óta egy közepes német cég nyeri a szívkompenzáló műszerek közbeszerzési tenderét, egy másik közepes cég az altatókét, a harmadik a röntgenét, a negyedik az újraélesztő gépekét.
A gyógyszertenderekről nem tudunk beszámolni, ugyanis Magyarországon ilyenek nincsenek: helyettük évek óta az OEP, az egészségügyi tárca és a gyógyszercégek szabályozatlan, az állami erőhatalom alapján hatóságilag megszabott "alkuja" folyik aszerint, hogy éppen mit mutat a gyógyszerkassza, vagyis hogy a kormány mennyire tervezte alul a gyógyszervásárlásra elkölthető pénzt. Ez az "alku" néha - amikor a kormány időt akar nyerni - megszakad: ez történt az Orbán-, és ez történik most a Medgyessy-kormányzat alatt is. Ilyenkor megesik, hogy a gyógyszercégek nyereségükből finanszírozzák az állami egészségügyet: sajnálni persze nem kell őket emiatt, hisz e nyereség nem csekély.
Mindez mit sem változtat a tényen: 2003-ig biztos és nyilvános, mindkét fél számára kötelező szabályai nem alakultak ki annak, hogy a bűvös négyzeten belül az A és a C sarok miként intézi a gyógyítás nélkülözhetetlen feltételrendszerének elszámolását. Ennek következményeként a gyógyszercégek nem tudnak tervezni, s a küzdőteret a legképtelenebb lobbiharcok, krimibe illő módszerek és természetesen a korrupció uralja. Nincs ember, aki megmondaná, hogy miért pont ez a vérnyomáscsökkentő kapja az állami támogatást, és miért nem a másik, hogy miért nem kerül be a rendszerbe egy innovatív (eredeti) rákgyógyszer, és miért kerül be a csontritkulás elleni szer, hogy miért nem kapja meg a megfelelő támogatást az emberkímélő antidepresszívum és így tovább.
H
Mindeddig nem szóltunk a négyszög szerencsétlen D sarkáról: a betegről. Vajon képes-e finanszírozni a hálapénz növekvő költségeit, s tudja-e, mi vár rá a jövőben, ha gyógyításra szorul? A D sarok a mi demokráciánkban alig szólhat bele abba, hogy vele mi történjen, bár tőle és munkaadójától minden eszközzel behajtják a járulékokat, majd kiveszik a zsebéből a hálapénzt, és kifizeti a vaskos számlát a patikában is - miközben arra semmiféle garancia sincs, hogy e pénzekért minőségi szolgáltatást kapjon. Az A sarok (az állam) ugyanis késik a minőségbiztosítás rendszerével, a betegjogok biztosításával, az "alapellátás" (újra)definiálásával. De mindez csak apróság. Az A sarok mindenekelőtt azzal adós a D saroknak, hogy világosan és egyértelműen elmondja neki: vége a szolidaritáson alapuló rendszer teljhatalmának. Hogy közölje vele: Magyarországon fenntarthatatlan az 1972-es törvény, miszerint "az egészségügyi ellátás mindenki számára hozzáférhető, magas színvonalú és ingyenes". Hogy mihamarabb át kell alakítani az egész rendszert, máskülönben a nem is oly távoli jövőben a magyar beteg kiszolgáltatottsága, kockázatai többszörösére nőnek; a kórházak, az egészségügy szereplői pedig teljesen kikerülnek a kontroll alól, s anarchiába fordul a betegellátás. Az A saroknak végre vállalnia kell a nagy illúzióval való leszámolás felelősségét. Ám ezt sem az Antall-, sem a Horn-, sem az Orbán-kormány nem merte megtenni, és úgy látszik, nem meri a Medgyessy-kormány sem. Pedig valamennyien megígérték, hogy "rendbe teszik" az egészségügyet; mind az Orbán-, mind a Medgyessy-kormány választási ígéreteinek egyik sarokpontja ez volt.
H
S hogy mit jelent az elszakadás a nagy illúziótól? Egyebek között azt, hogy nem létezik ingyenes és magas minőségi ellátás. Elkerülhetetlen az érintettek, tehát a D sarok fokozódó megterhelése. Olyan új törvényre, közmegegyezésre van szükség, amely nem általános, magas szintű ellátást, hanem kórképhez, betegséghez igazodó ellátást tételez, és világos prioritásokat vállal - mégpedig az ország gazdasági adottságaihoz igazítva. Az egészségügy nem maradhat ki a gazdaságban, társadalomban bekövetkezett változásokból. A kapitalizálódás az egészségügyet is betagolja az élet rendjébe. Ha akarja, ha nem, az egészségügynek is azzá kell válnia, ami valójában: szolgáltató iparággá. Ahol a szerződés az úr, és - félek kimondani, de - piaci törvények uralkodnak. Mindez fájdalmas, nehéz és bizonyára átmeneti politikai veszteséggel járó művelet lesz; nyilván nem könnyű megmagyarázni a máshoz szokott társadalomnak, hogy az egészségügy is csak abból működhet, amit a társadalom a részére elő tud állítani.
És persze azért is lenne fájdalmas mindez, mert az új világ szöges ellentétben állna a mostani, feudális, tekintélyelvű orvosi felfogással. Azzal a rendszerrel, amelyben az orvos csodatevő lény, akihez a beteg legfeljebb imával fordulhat, de a teljesítményt már nem kérheti rajta számon, hogy garanciákról már ne is beszéljünk; amelyben nem érvényes a polgári szerződés elve. Az átalakulás azzal is járna, hogy a láthatatlan viszonyok nagy része - a hálapénz, a gyógyszer- és műszergyártók befolyása, a "különleges" csatornák és az ezzel foglalkozók létalapja - egyszerűen eltűnne. Ha pénz és szolgáltatás nyilvánosan cserél gazdát, ha az orvos megmondja, hogy mennyiért operálja ki a vakbelet, és mennyi a gyerekszülés ára, akkor tiszta viszonyok lesznek. Amikor a kutyánkat állatorvoshoz visszük, a kutyadoktor vizsgál, majd megmondja az árat, mi fizetünk, és eszünkbe sem jut hálapénzt adni. Sok orvos rémül meg ettől a perspektívától. Gondoljunk csak bele, hogy hány és hány orvosnak a legjobb a mostani rendszer: ahol a teljesítmények nem nyilvánosak, ahol nincs szerződés, ahol állami infrastruktúrával dolgozhat saját zsebre, ahol nem kell elszámolnia az A sarokkal. A normális piaci körülmények között rövid úton tisztázódna az is, hogy egy-egy kórházban, egészségügyi intézménynél mely orvosok vigyék a belgyógyászatot, sebészetet, a nőgyógyászatot; miként az is, hogy hol hány ágyat kell fenntartani. Az évről évre ismétlődő méltatlan és kudarcos alkuk az önkormányzatok, a minisztérium, a kórházigazgatók és az orvosok között úgy szállnának tova, mint vihar után a felhők.
H
Manapság úgy tűnik: lehetetlen a szembenézés a valósággal. Nézzük meg, mivel foglalkozik a kormány, az egészségügyi tárca, az OEP, mivel foglalkozik az ellenzék, az orvosi kamara, a többi szereplő. Némileg leegyszerűsítve: mintha rákbeteget manikűrözéssel próbálnának meg gyógyítani. A szörnyű állapotban lévő testet itt-ott szalonképesebbé teszik; most éppen azzal, hogy megtiltják az orvoslátogatóknak a rendelési időben való látogatást, meg azzal, hogy az orvosoknak megszabják, miként írják be az adóbevallásukba, ha konferenciára hívja őket valamelyik gyógyszercég. A másik oldal is "keményen" akciózik: például azért, hogy ha az orvos megbetegszik, neki 100 százalékos táppénz és ingyenes gyógyszerellátás járjon; meg azért, hogy maradjon minden a legnagyobb "rendben" (mondjuk a költségkorlátoktól független orvoslás). Nagyjából ezek körül forog az "egészségügyiek és orvosok jogállása" ürügyén zajló hajcihő. Szilvási István a Magyar Orvosi Kamara részéről a Népszabadságban mindezt így kommentálta: "Azért kell tehát küzdenünk, hogy az orvosok ne váljanak egy gazdasági, pénzügyi lobbi által nyújtott egészségügy ipar fogaskerekeivé." Sajnálatos, hogy e szempontot nem a józanság uralja; a gyógyítás, az orvosi eskü szembeállítódik a gazdasági lehetőségekkel. Holott azt a nyilvánvaló tényt kellene tudomásul venni, hogy ha egy ország nemzeti jövedelme nem képes annyi pénzt juttatni a mindenkori ellátásra, mint amennyi a robbanásszerűen fejlődő technológia, gyógyszer- és műszergyártás nemzetközi követelménye, akkor az orvosnak is kényszerűen mérlegelni kell. (Ez még akkor is igaz, ha Magyarországon méltatlanul alacsony összegeket fordítanak az egészségügyre; az OECD-országok között az utolsó helyeken kullogunk. A költségvetés ráadásul évről évre alátervezi a gyógyszervásárlásokra és -fejlesztésre fordítható kereteket: 2003-ban csupán a gyógyszerkasszára 62 milliárddal kevesebb pénzt szán a költségvetés a szükségesnél, az OEP tervezett költségvetési hiánya pedig 300 milliárd forint.)
H
Lényegi reformok helyett toldozgatás-foldozgatás, nyílt társadalmi párbeszéd helyett szakmai és politikai pótcselekvés folyik. A négyszereplős tér agonizál.
Ha egy orvost meghallgatunk, két percen belül kiderül, gyűlöli a hálapénzt: "Megalázó, de nem tudom nélküle eltartani a családot." A sebészeti osztály főorvosának bruttó fizetése 130 000 forint, aki rögtön hozzáteszi: Ausztriában - forintra átszámolva - ugyanezért 3 200 000 + annak a 40 százaléka jár, amit a magánbiztosítással rendelkező betegekért a kórház leszámláz; átlagos jövedelme elérné a havi 6 000 000 forintot.
Ha a gyógyszergyártó cég vezérigazgatójával beszélünk, azt szűrhetjük le: rettenetesen utálja a lobbizást, a kerülő utakat, a bizonytalanságot s legfőképpen azt, hogy a hatóság, a kormány már-már bűnözőnek nézi, ha a mérhetetlen kutatási összegekkel kifejlesztett gyógyszerek után a szolid, tisztességes átlagprofitot érvényesíteni akarja. Utálja, hogy ajándékokat és pénzt kell küldenie a vezető orvosoknak, hogy meglegyen a szükséges támogatottsága az évenkénti gyógyszeralkuhoz, a gyógyszerek elfogadtatásához. ` azt szeretné, hogy lehetőleg tiszta körülmények között döntsön a termék minősége, hatása.
A tárca illetékese szintén tele panasszal: elege van ebből az egész bonyolult históriából, tarthatatlan a gyógyszer- és műszergyártók nyomása, fondorlatossága, ahogy "bekerítik" a költségvetést, ahogy fellázítják a betegszervezeteket azért, hogy elérjék a költségvetés csak rájuk fordítható kiadásának a növelését. Ha a szakminisztérium feletti kormányzati szereplővel beszélünk, tekintete elhomályosul, majd legyint: "Ugyan, az egészségügy, a szakemberek mindmáig nem tudtak egy megfelelő koncepciót az asztalra tenni."
H
Németország éppen most számol le a társadalombiztosítási álomképpel - az ellenzék és a kormánypárt alkotónak minősíthető együttműködésében. A vita a társadalmi nyilvánosság előtt zajlik, s vannak kemény sztrájkok is. De a lényegi kérdésekről beszélnek: mennyit bír el a német gazdaság, mennyit tarthat meg a szolidaritási elven működő alapellátásból, s mit kell majd a betegnek fizetnie, ha orvosra szorul. (Németországban a fogorvosi ellátáshoz már ma külön biztosítás szükséges.) A németek olyan konszenzusos megállapodásra szeretnének jutni, amely alapján a parlament új törvényeket hozhat. A törvények megszabnák, mi tekinthető méltányos, kórképhez, betegséghez igazodó ellátásnak, és hogy mi az úgynevezett extra igény (ami az életminőséget javítja, s amit már nem a német adófizetőknek, hanem magának a betegnek kell finanszíroznia). Az egyik javaslat szerint kategorizálnák a "hotelszolgáltatásokat" (a kórházi ágyakat), s más volna a háromágyas, az egyágyas, illetve a külön felszereltségű kórházi szobák ára. A német reform abból indul ki, hogy kell egy alapszolgáltatás, amit a beteg és az állam közötti szerződés szabályoz (ezt fedezi a tb-járulék), és lenne az egészségügyi intézmények, az orvosok és a beteg közötti szerződések alapján kidolgozott szolgáltatás-egészségügy, amelyen a klasszikus piaci törvények uralkodnak (értékarányos szolgáltatás, bekerülési árak és a többi).
Mielőtt bárki elborzadna, idézzünk egy magyar példát. Amíg OEP-finanszírozással működtek az állami műveseközpontok, az ott kezelhető betegek felső korhatára 60 év volt. Azt, aki 60 éven felül műveseellátásra szorult, a rendszer gyakorlatilag halálra ítélte. Amióta Magyarországon a műveseállomások magántőkével működnek, nincs felső korhatár - ennyit arról a vitáról, hogy a profitérdekek miként egyeztethetők össze az orvosi esküvel.
De vissza a német disputához: a német közszolgálati televízióban ismertetett szakértői vélemény szerint az alkoholisták májtranszplantációját hátrébb kell sorolni azokhoz a betegekhez képest, akik önhibájukon kívül kaptak májbetegséget, és ezért szorulnak átültetésre. Más szakértők az egészségtudatos oktatást és az arra fordítandó központi költségek növelését szorgalmazzák, no és azt, hogy a szenvedélybetegek, a dohányosok és az alkoholisták jelentősen magasabb járulékot fizessenek, mint a többiek. Nem kétséges, megannyi olyan kérdéssel szembesül hirtelenjében a német adófizető, amit aligha tud gyorsan megemészteni. Ettől függetlenül a polgár csak azt hallja - a jobb- és baloldali német parlamenti képviselőktől egyaránt -, hogy nincs idő tovább várni: a 60-as évek végi jóléti államában született, és akkor egész Európát megnyugvással eltöltő társadalombiztosítási vívmánynak elfogyott az anyagi alapja. Mást kell helyette kitalálni. És nemcsak azért, mert immár nem finanszírozhatók a hihetetlenül magasra ugrott egészségügyi kiadások, hanem főként azért, mert ha nem lesz változás, Németország gazdasága végképp megroppan. Az egészségügy szerves része a gazdasági rendszer egészének; és már csak emiatt sincs más választás, mint olyan önmegújító modellt találni, amely stabil fejlődést garantál a struktúra valamennyi elemének.
H
Kőásó Géza balatonakarattyai telkén megnyugvással tekint körbe, boldogan él egy olyan országban svéd útlevéllel, ahol minden sokkal olcsóbb, mint Malmőben. Kevesebbe fáj a tej, a napszámos, a kenyér, még ha a minősége nem is egészen olyan, mint náluk. Kőásó Gézának fogalma sincs arról, hogy nálunk ez miért van így, de nem is igen érdekli; tényként fogadja el. Azt viszont pontosan érti: ha komoly baja van, akkor venni kell a nyúlcipőt, s irány a hely, ahol mindennek megkérik az árát, de ahol biztonságban tudhatja magát.
De mi hova menjünk? Nekünk magyar útlevelünk van.
A szerző közgazda.
