Valójában persze nem az ágyszám csökken, hanem egy ágyra kevesebb esetszámot finanszíroz az egészségbiztosító a jövőben: ez azt jelenti, hogy például egy sebészeti osztályra a jövőben kevesebb beteget lehet felvenni, mint eddig, ha az adott osztály is beleesik a csökkentés mostani hullámába. Amely a kórházi ágyak nagyjából húsz százalékát érinti (a jelenlegi 83 ezernél hétezerrel lesz kevesebb), és az előzetes információk szerint az ország nyugati régióját jobban sújtja majd, mint a keletit.
Az intézkedés tarthatatlan feszültségeket idézhet elő - állították a Narancsnak gyakorló orvosok, kórházvezetők; hasonló véleményen van az orvosi kamara és az egészségügyiek szakszervezete is. Beszélgetőpartnereink állítják: ha pusztán a jelenlegi szinten marad a finanszírozás mértéke, már az is az ellátási színvonal jelentős romlását jelenti. "Gyógyszerhiányra, a helyenként már most is igen alacsony színvonalú kórházi infrastruktúra további romlására lehet számítani, aminek beláthatatlan következményei lennének" - állította kérdésünkre több vidéki kórházigazgató.
Pedig első ránézésre sok pénzt költ az egészségügy: az ágazat idei költségvetése 550 milliárd forint. Gógl Árpád egészségügyi miniszter bejelentése, miszerint a jövő évi büdzséből 680 milliárdot kér az ágazat számára, mégsem aratott sikert a gyakorló orvosok között, akik arra számítottak: Gógl, miniszteri kinevezése idején tett ígéreteit megtartva, hozzákezd az egészségügy valódi reformjához.
Kölcsönbetegek
A statisztikai adatok szerint a hetven százalék körüli ágykihasználtság nyolcvan százalék fölé emelkedett az utóbbi években, az átlagos kórházi ápolási napok száma pedig tíz: ezek az európai átlag feletti értékek. Különösen jó eredménynek számít ez a magyar finanszírozottsági mutatók mellett: a nyugat-európai intézményeknek 13-14-szer annyi pénzük van, mint a hazaiaknak. A jelenlegi rendszer szerint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) folyamatosan ellenőrzi a kórházi ágyak kihasználtságát, és ha valahol kihasználatlanságot észlel, közbeavatkozik, azaz megszünteti néhány ágy finanszírozását. A kórházak szűk kerete azonban nem bírja el, ha akár csak minimális mértékben is csökken a költségvetésük. Ekkor működni kezd az intézmények utóbbi években kialakult túlélési ösztöne: akadt például olyan kórházi (szülészeti) osztály, amelynek kihasználtsága hatvan százalék körüli volt, s így mint gazdaságtalant megszüntetésre ítélte a biztosító. Az osztály vezetése nem tétlenkedett: néhány hét alatt elérték a százszázalékos kihasználtságot - átvettek néhány más kórháztól pácienseket, meg egy kicsit tovább fektették benn őket, mint az orvosilag indokolt lett volna, említett egy példát egy neve elhallgatását kérő kórházi vezető. Ez a megoldás azonban költségesebb, mint a csak hatvanszázalékos kihasználtság (ami nemcsak azt jelenti, hogy nincs zsúfoltság, azt is, hogy - minden eshetőségre felkészülve - van tartalék kapacitás az adott kórház szülészeti osztályán).
A nyolcvanszázalékos ágykihasználás persze mást jelent egy nagyvárosi vagy egy kis, vidéki kórház esetében. Egyik interjúalanyunk, egy vidéki, kicsinek számító kórház igazgatója azt mondta: kórházában nagyjából 75 százalékos a kihasználtság, de ha ez tovább növekedne, az komolyan veszélyeztetné a betegellátást, és jelentősen megnövelné az orvosi kezelésből származó fertőzések veszélyét. Szakértők adatai szerint egyébként ez már most sem elhanyagolható probléma: kórházi kezelése során évente nagyjából 200 ezer ember fertőződik meg a gyógyító intézményben, és négyezren (!) ebbe halnak bele.
Csúcsra járatott ágyak
Azt a rendszerben dolgozók sem vitatják, hogy lehet ésszerűsíteni és kell is a mostani ágyszám-finanszírozást. Az igényeket kell felmérni, és azt kell megvizsgálni, hogy ehhez képest mekkora az ellátási kapacitás - javasolta a Magyar Orvosi Kamara. A kórházak ugyanis nem az ágyakra költik a pénzt, hanem az ellátásra, így az ágyszámok csökkentése önmagában semmit sem jelent. "Nem az ágy gyógyítja a beteget, hanem a személyzet" - fogalmazott az egyik vidéki kórház sebészeti osztályának vezetője. Megvizsgálható viszont, hogy van-e olyan kórház, ahol van felesleges kapacitás, ennek a felmérése országos szinten azonban nem történt meg: a minisztérium maga döntötte el, hol és melyik intézmény finanszírozását csökkenti. Ha valahol valóban csökkenthető a kapacitás, akkor viszont csak az képzelhető el - mondja erre Kupcsulik Péter, a MOK elnöke -, hogy ezek a pénzek az egészségügy más részeibe kerüljenek át: például a krónikus vagy a tartós ápolást szolgáló intézményekbe, mert ott most is szűkös a finanszírozás. A megszüntetett ágyak miatt felszabaduló pénzt nem szabad lenyelnie a költségvetésnek.
Az pedig végképp nem történhet meg, hogy orvosok, ápolók munka nélkül maradjanak - jelezte több szakmai fórum, a kamara és korábban a szakszervezet is, hiszen a gyógyításban dolgozók száma ma is lényegesen alacsonyabb az ideálisnál. A kamara becslése szerint 37 ezer orvos van (ennyi tagja van a kamarának, a kamarai tagság pedig kötelező), közülük azonban mintegy hétezren nem foglalkoznak közvetlenül betegekkel. Csak a nővérhiány huszonöt százalékos, úgyhogy Magyarországon az egy ágyra jutó ápolószemélyzet (azaz orvos, nővér, mindenki) jelenleg meghatározott száma csupán ötöde az Európában elfogadottnak, és az eszközök amortizációja sincs beépítve a költségekbe.
A kórházi fekvőbeteg-ellátás további szűkítése kivitelezhetetlenségének még egy indoka van - állítják a Narancsnak a gyakorlatban dolgozó orvosok. A betegellátás vertikális rendszerű, azaz amikor egy beteg bekerül az egészségügyi rendszerbe, az alapellátásba, a járóbeteg-ellátásba vagy pedig a fekvőbeteg-ellátásba jut. A rendszer első két elemének megvan a lehetősége arra, hogy a beteget tovább küldje a harmadik szintre, a fekvőbeteg-ellátásba. Ha tetszik, ha nem, az alsó két szintnek az az érdeke, hogy a lehető legolcsóbban és a legkisebb fáradsággal lássák el a beteget. Ha az utolsó mentsvárként is felfogható fekvőbeteg-ellátásból vesznek el pénzt, biztos a csőd.
Állam és piac közt
A fekvőbeteg-ellátó intézmények már jelenleg is teljesítőképességük határán vannak: "Időnk nagy részében azzal vagyunk elfoglalva, hogy olyan kódokat találjunk ki, amelyekkel a legtöbb pénzt tudjuk kihúzni az OEP-ből" - fogalmazott egy osztályvezető. (Több kórház külön külső céget alkalmaz, hogy az optimalizálja a kezelésekért járó pontok könyvelését.) Naivitás azt gondolni, hogy kialakítható olyan ellenőrző rendszer, amellyel ennek nyomára lehetne jutni - folytatta -, a bevétel növelése a cél, ami viszont nem az ellátás eredményétől függ. Egy ideig még működik a hippokratészi eskü, működnek a morális szempontok, amelyek arra sarkallják az orvost, hogy meggyógyítsa a beteget, másrészt viszont mindez egy kőkemény gazdasági környezetben történik, amely lassan felemészti ezeket az érzelmi szempontokat. "Ma nem az ágyakkal van a gond, hanem azzal, hogy annyi pénzből, amennyi jelenleg rendelkezésre áll, egyszerűen nem lehet működtetni az egészségügyet" - mondta egy másik vidéki kórház igazgatója. Miután azonban több pénz, úgy tűnik, nem lesz, ennek csak szakmai színvonalromlás lehet a következménye. Az igazgató szerint egyébként nem igazán érdemes a pontszámokkal játszani: ha túl sok pontot termelnek a kórházak, az egészségbiztosító csökkenti az egy pontra jutó forintok számát.
A jelenlegi, félig állami, félig piaci rendszer hosszú ideig már bizonyosan nem tartható: ma Magyarországon egy beavatkozásért fizetett pontérték egyszerűen nem finanszírozza a beavatkozást - állították egybehangzóan beszélgetőpartnereink. Pénzügyminiszteri, miniszterelnöki szinten egyre több olyan célzás hangzik el, amely gyakorlatilag a kórházak visszaállamosítására utal. Interjúalanyaink állítása szerint mindegy, hogy hogyan, de mindenképpen több pénz kell a rendszerbe. Nem azzal van baj, hogy kórházak a pontrendszer miatt rákényszerülnek a gazdálkodásra: a probléma az, hogy a kórház, bár nem tud piaci áron szolgáltatni, maga is a piac szereplője, hiszen piaci áron szerzi be a termékeket. Épp a pontrendszer az, ami miatt egy fekvőbeteg-ellátó intézmény gyakorlatilag nem tud hiányt előállítani: csak annyi pénzt tud elkölteni, ahány pontért megdolgozott. A kórházak kőkemény gazdálkodásra vannak kényszerítve, azonban hiába, ha az egy pontért járó összeg egyszerűen nem fedezi a beavatkozás költségét. Ha a kórházat mint gazdasági egységet nézzük az összes osztályával együtt - magyarázta egy nagyvárosi kórház egyik vezetője -, akkor azt látjuk, hogy bár az egyik osztály veszteséges, a másik viszont nem, így kórházszinten nullszaldós az intézmény.
Veszteséges osztályok
Csakhogy a tőkehiány miatt egyre több intézmény esik el azoktól a területektől, amelyek nyereségeiből a veszteséges gyógyításokat finanszírozni tudná. Nem ritka ma már, hogy például a kórház valamely nagy értékű diagnosztikai berendezését egy, a kórházzal szerződött magáncég működteti. A cégnek ez kifizetődő, a kórháznak pedig szüksége van a berendezésre (ráadásul a magáncég nagyobb eséllyel tudja az akár igen drága berendezéseket is megvásárolni, hiszen kap hitelt a bankoktól - szemben a kórházakkal). Azáltal viszont, hogy a kórház kényszerűségből leadta ezt a területet, elvesztette a lehetőséget, hogy a más osztályokon keletkező veszteségeket pótolja: az egészségbiztosítótól a berendezés működése után kapott összeget a magáncég kapja. Ezért a kórházak igyekeznek megszabadulni veszteséges osztályaiktól: több intézmény is megszüntette például baleseti sebészetét.
Ennek a helyzetnek a megoldására született az a minisztériumi javaslat, hogy a masszívan veszteséges ellátások (mint a baleseti sebészet vagy a fertőzőosztály) kerüljenek vissza az államhoz, azaz ne pontrendszerben működjenek tovább. Ezt az ötletet a kórházi gyakorlatban dolgozó orvosok egy része elutasítja, hiszen, mint mondják, a kórház azért alakult ki, mert így tud komplett ellátást nyújtani. "Ha valaki bemegy a kórházba azzal, hogy fáj a füle, a vizsgálatok során kiderülhet, hogy például agytumora van, érszűkülete, ráadásul cukorbeteg. Ezt a három betegséget a komplett kórház el tudja látni; ha ezt a komplex rendszert megbontanák, az körülbelül olyan lenne, mintha egy általános étteremben csak levest lehetne kapni" - fogalmazott egyik beszélgetőpartnerünk, maga is gyakorló orvos.
Az ágyszámok csökkentésének emlegetése tehát tévút, maga az elképzelés is rossz oldalról közelíti meg a kérdést - vélekednek a rendszerben dolgozók. "Ha van egy korrekt finanszírozási rendszer, és természetesen elég pénz is hozzá, akkor minden osztály, minden kórház maga meg tudja mondani, hogy hány ágyra van szüksége ahhoz, hogy elláthassa a betegeit" - fogalmazott egy osztályvezető orvos. Az egészségügyi kormányzat jelenlegi reformelképzeléseiből arra lehet következtetni, hogy hiába vannak az egészségügyi törvényben jól lefektetve az ellátás szakmai minimumfeltételei: miután ezeket a feltételeket az állam nem tudja biztosítani, új feltételrendszert igyekszik kialakítani. A mostani, nem is megfelelően körvonalazott reformelképzelések durván nyúlnának bele egy önműködő folyamatba, amelynek egyértelműen a beteg látná kárát.
Vultur Csaba
