A kórház fõigazgatója, dr. Mogyorós László úgy látja, nincs csõdhelyzet, mivel a fõvárosi önkormányzat ellen nem indult csõdeljárás. A fõigazgató szerint egy egészségügyi intézmény küzdhet mûködési zavarokkal, de a csõd mint olyan teljesen értelmetlen fogalom ebben az esetben, mivel a betegellátást folyamatosan el kell végezni. A Szent István Kórháznak 1996 végén - kamatok nélkül - 600 millió forintot meghaladó adóssága volt.
Dr. Mogyorós szerint nem volt kellõképpen szigorú a gazdálkodás, de leginkább az vezetett idáig, hogy a kórház struktúráját, korszerûtlen, sok helyen lévõ épületállományát rendkívül drága volt fenntartani. "Az intézmény borzalmas helyzetben van, az infrastruktúra, az energiaellátás és a csatornarendszer elavult, ezeknek folyamatos javítása hatalmas összegeket emészt fel."
A katasztrofális
helyzetben
A tervrõl a fõigazgató a következõket mondta: "Rövid távon kell megteremteni a kórház pénzügyi egyensúlyát. Nyilvánvaló, hogy a dologi kiadásokban, a gyógyszerköltségekben, a mûködtetési és üzemi költségekben már érdemi megtakarításokat nem tudunk elérni, rövid távon az egyetlen eszköz a kezünkben csak az lehet, ha a bérköltségeket csökkentjük. Ezért kellett több mint száz dolgozónak - köztük harminc orvosnak és ugyanennyi asszisztensnek - felmondanunk. Ennek a lépésnek elsõsorban az itt maradó dolgozók és nem a betegek látják a kárát. Kézenfekvõ ugyanis, hogy az ellátás színvonala nem csökkenhet, ez pedig azt jelenti, hogy a kórház munkatársainak még az eddigieknél is jobb teljesítményt kell nyújtaniuk. Ráadásul úgy, hogy idén nem számíthatnak bérfejlesztésre. Azt nyugodt szívvel mondhatom, hogy sem az orvos-, sem a nõvérellátottság nem csökken a jogszabályban meghatározott ama minimum alá, ami a biztonságos betegellátáshoz szükséges."
Ha már a béreknél tartunk, a Szent István Kórház e tekintetben jobban áll, mint a fõvárosi kórházak többsége: az elmúlt két évben történt bérfejlesztés, ami már-már unikumnak tekinthetõ. Az orvosok bruttó átlagfizetése most 76 700, a nõvéreké és az asszisztenseké 48 ezer, a gazdasági-mûszaki dolgozóké 47 ezer, a takarítóké pedig 31 ezer forint.
A kórházak
elsõ eladósodási
hulláma
a kilencvenes évek elején a megváltozott finanszírozási szabályok miatt következett be. Kérdés, mi lesz most, hiszen január óta a korábbi, fix díjas és teljesítményelvû költségelszámolást a kórházakban fölváltotta a csak teljesítményelvû rendszer.
Az egészségügyi kassza 1993-tól az intézmények között gyógyító teljesítményük arányában osztotta szét az egészségbiztosításra befizetett járulékot. Az egyes betegségek - az úgynevezett homogén betegségcsoportok (hbcs) - gyógyításáért pontokat kapott a kórház, mintha legalábbis a Mindent vagy semmiten indulna, és a megszerzett pontok arányában kapta a mûködéséhez szükséges összeget. A gyógyításra fölhasználható éves összegrõl a parlament döntött, és mivel a kassza zárt, azaz a törvényben leírt összeget nem lehetett túllépni, a pontok forintértéke havonta változott. Minél nagyobb teljesítményt mutattak ki a kórházak, annál kisebb összeget értek a pontok.
A kórházakban még ez idõ tájt kezdtek elterjedni azok a számítógépes programok, melyek a különbözõ betegségekre adható pontszámot optimalizálták, azaz a súlyosabb betegséget, a több pénz elszámolásával járó diagnózist számolták el az egészségpénztárnak. Azóta
újabb és újabb
pénzszerzõ módszerek
terjedtek el. Ilyen például az is, amikor a kórház saját dolgozóinak úgynevezett "donordíjként" fizet ki juttatásokat: bért, 13. havi fizetést, ügyeleti díjat. A donordíj adó- és társadalombiztosításijárulék-mentes jövedelemnek számít. Ilyen jövedelem pedig vér, bõr és egyéb szövet kivételéért adható az egészségügyi dolgozóknak.
Míg a múlt évben a fix díjon felül egy hbcs pontért 56 250 forintot kapott a kórház, addig márciustól egy ilyen pontért 68 500 forintot utal az egészségbiztosító. Akinek a múlt évben magas volt a fix díja, az most a különbözetet elveszti.
"A jelenlegi finanszírozási módszer miatt a legkisebb változás is az eladósodás felé nyomja az intézményeket" - állítja Varga Ferenc, a kórházszövetség elnöke. Ezt megerõsíti Donkáné Verebes Éva is, az egészségbiztosító finanszírozásért felelõs fõosztályvezetõje. Erre az évre a rendszerben 10-17 százalékkal több pénz van, de azt nem lehet elvárni, hogy a többlet automatikusan a kórházakba kerüljön. A rendszer csak a teljesítményre reagál, így ahol az új pontértékbe beépített fix díjat nem tudják többletteljesítménnyel pótolni, ott elõbb-utóbb finanszírozási gondok lesznek. Az egészségbiztosító számításai azt már visszaigazolták, hogy a gyerekkórházak nehezebb helyzetbe kerülhetnek.
A Kisvárosi Önkormányzatok Országos Érdekszövetsége 12 városi kórházról állítja, hogy azok veszélyeztetik a városi önkormányzatok gazdálkodását. Nincsenek pontos adatok a hazai 160 kórház 1998. évi adósságáról. Az orvosi kamara 50 milliárdra, a kórházszövetség múlt évben végzett felmérése pedig - igaz, ez utóbbi csak 114 intézményrõl rendelkezik adatokkal - 10-11 milliárd forintra becsüli a kifizetetlen számlák összegét. Az egészségbiztosító tavaly 38 intézmény több mint 4 milliárd forintos konszolidációs hitelét tartotta nyilván. Az Orbán-kormány a ciklus végéig
mindössze 36 milliárd forint garanciát
vállal az önhibájukon kívül eladósodott állami és önkormányzati intézmények tartozásaira, ennek kifizetésének körülményeirõl azonban máig senki nem nyilatkozott.
A magyar gyógyítóintézmények harmada sikeresen gazdálkodik, önerõbõl fejleszt, pénztartalékokkal rendelkezik, némelyikük a 13. havi bér mellé fizet egy 14. havi fizetést is. Ilyen például a gyõri megyei, a nyíregyházi megyei, a fõvárosi Szent Margit Kórház. Az intézmények másik harmada ha nehezen él is meg, de adósság nélkül gazdálkodik; az utolsó harmad viszont adósságválságból adósságválságba zuhan.
A Kisvárosi Önkormányzatok Országos Érdekszövetsége pillanatnyilag az önkormányzatokra csõdveszélyesként tartja számon a keszthelyi, a kapuvári, a csornai, a komáromi, az ajkai, a szigetvári, a kalocsai, a sümegi, a makói, a komlói a nagykõrösi és a nagyatádi intézményeket. A szervezet elnöke, Magyar Levente szerint máig egyetlen önkormányzat ellen sem indult csõdeljárás saját kórházának adóssága miatt. A tavaly december végétõl érvényes törvény szerint a kórházakkal szembeni lejárt követeléseket ugyan közvetlenül lehet érvényesíteni a tulajdonosokkal szemben, de ezzel még egyetlen hitelezõ sem élt. Részben azért, mert az intézmények az utolsó pillanatban kifizetik a legsürgetõbb számlákat, másrészt a legnagyobb hitelezõknek, a gyógyszerkereskedõknek - az éles piaci verseny miatt - kevésbé rossz a késõn fizetõ adós, mint a biztos vevõ elvesztése. Magyar Levente szervezete nevében az Alkotmánybírósághoz fordul a jogszabály megváltoztatásáért. Véleménye szerint egyetlen önkormányzat sem felelhet ebben a vegyes finanszírozású rendszerben saját kórháza adósságáért.
Kató Gábor, az egyik pénzügyi tanácsadó kft. ügyvezetõje, aki máig kilenc kórház adósságrendezési eljárását menedzselte végig, azt állítja: az intézmények három hullámban adósodtak el. Az elsõ a kilencvenes évek elején söpört végig az intézményeken, a második 1995-96-ban köszöntött be, amikor egyszerre harminc intézmény nem tudta határidõre fizetni a számláit. A harmadik hullám egyenesen következett a másodikból, mert hiába vonták be a második hullámban az érintett intézményeket egy konszolidációs folyamatba, és kaptak hiteleket adósságaikra, a kórházakon kívüli problémák nem oldódtak meg. Nem tudták meghozni azokat az intézkedéseket, melyek a kiváltó okokat megszüntették volna, és nem tudtak mit kezdeni avval a helyzettel sem, amikor egyértelmûen kiderült: a menedzsment gazdálkodott rosszul. Így
az adósok
újra eladósodtak
A konszolidációban részesülõk zöménél (így például a fõvárosban a Szent István, a Csepeli és a Szent János Kórházban) Kató szerint a tulajdonos szinte egyetlen esetben sem követte eladósodása történetét. De az elkerüléséért sem tett semmit. Van példa arra is, hogy a válságkezelésen átesett intézmények stabilan gazdálkodnak. A szolnoki kórház három eladósodási hullámot ért meg, a legutóbbi válságkezelés óta, amikor külsõ telephelyeket számolt fel, minõségi gyógyítómunkával többletbevételt szerzett, és mostanra 70-80 millió forintnyi tartalékot kuporgatott össze. Más esetekben hiába hoztak az adósságkezelésre intézkedéseket, az intézmények válságból válságba jutnak, amint az az esztergomi, a tatabányai, a dunaújvárosi és a most önkormányzati biztosokkal irányított Csepeli, a Szent János és Szent István Kórház esetében is történt.
A bázisfinanszírozással szemben bevezetett teljesítményfinanszírozás jelentõs bevételkiesést okozott egyes intézményekben. A finanszírozásba nem épült be az amortizáció, és mivel a tulajdonosok sem támogatták az intézményeket, a mûködési célú pénz egy részét fejlesztésre, fenntartásra voltak kénytelenek a kórházvezetõk fordítani. Ez a kórházigazgatók által önhatalmúlag átcsoportosított összeg 1995-96-ban meghaladta az 1 milliárd forintot. Az Orbán-kormány célul tûzte ki az amortizáció beépítését a finanszírozási rendszerbe, de Donkáné Verebes Éva szerint ha valahogyan össze is szednék egy kalapba az erre a célra fordítható összeget, a legnagyobb problémát a szétosztás okozná. Ha a teljesítményelv alapján adnák vissza az intézményeknek, akkor a jó színvonalú, gazdag mûszerezettségûeknek jutna több pénz és a leromlott állagúaknak kevesebb. Tehát ezzel a módszerrel ismét
csak a szakadékot
lehetne szélesíteni
Az eladósodás okai közé sorolható az is, hogy semmi sem kényszerítette az intézményvezetõket a szigorú, a kiadásokat kordában tartó gazdálkodásra. Mindennek csak a bevételi oldalát nézték, nem tudták, hogyan keletkeznek azok a problémák, amelyek a túlköltekezést okozzák.
A Horn-kormány 1996-97-ben megpróbálta erõvel csökkenteni a holtmunkát, azaz az ágyak számát, ám a 10-11 százalékos kórháziférõhely-csökkentés ellenére sem sikerült a kórházi gyógyítás költségeit csökkenteni. Elemzõk szerint már azért sem, mert a leépített ágyak addig is csak papíron léteztek. Másrészt pedig tavaly az ágazatot felügyelõ miniszter saját jogán újabb 2000 ágy finanszírozását engedte be a rendszerbe. A tulajdonosnak nincs is pontos adósságfelmérõ rendszere, de ha van is valamilyen jelzõszisztémája, általában akkor sem tud tenni semmit, mert társadalmi-politikai döntésimpotencia miatt nem történik semmi.
Az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesületének legutóbbi felmérése szerint 25-30 intézmény önkormányzatát érintheti kedvezõtlenül a kórházaik eladósodása. Ezek tartozása már nem rendezhetõ a korábbi adósságrendezési eljárással.
Abban a kilenc intézményben, ahol Kató Gábor cége eddig válságmenedzselést végzett, havonta 6-8 ezer forinttal kapnak majd többet betegségpontonként az intézmények. Kató szerint
szinte lehetetlen,
hogy a kórház ebbõl bért fejlesszen, fizesse a 13. havi fizetést, a megnövekvõ energiaszámlát. "Aki ehhez rugalmasan alkalmazkodik, az nyilván a teljesítményét növeli, és a kiadásait, szolgáltatásait a bevételéhez igazítja. Aki meg ebben a versenyben lemarad, az az eladósodottak táborát fogja növelni."
Kató Gábor tapasztalai azt igazolják, hogy vidéken még csak-csak lehet szolgáltatásbõvítéssel betegeket szerezni, és ezzel növelni a teljesítményt, de a fõvárosban ez nem járható út. Ezt mutatja a Szent János Kórház példája is, ahol az ágykihasználtság 20 és 50 százalék között mozog azokon a napokon, amelyeken gyógyítóteljesítmény elszámolható az egészségbiztosítónak. Papíron az ágykihasználási mutató mégis 80 százalék. Ezt pedig úgy érik el, hogy a bekerülõ betegeket jelentõsen túlápolják. Teszik ezt a nem létezõ belsõ forrásaik terhére, és ezzel tovább nõ az adósságuk.
"Hogy az egészségügy mûködik, az kizárólag az itt dolgozók áldozatkészségének és hivatástudatának köszönhetõ, bármit ír a sajtó, bármennyire is elõfordulnak sajnálatos események" - állítja dr. Raposa Tibor, a Szent István Kórház belgyógyászati-haematológiai osztályának vezetõ fõorvosa. Az általa vezetett osztályon különösebb létszámcsökkentésre nem került sor, egész egyszerûen azért, mert már az itt dolgozók, orvosok, nõvérek egyaránt, teljesítõképességük végsõ határához értek. "Ma már elmondhatjuk, nemcsak hivatástudatból, hanem a kórház fennmaradásáért is dolgozunk. Takarékoskodni csak úgy tudunk, hogy azokat az olcsóbb gyógyszereket rendeljük meg, amelyek hatékonyságukat tekintve semmivel sem rosszabbak." Dr. Raposa szerint jelentõs összegeket lehet így megspórolni.
Más tekintetben viszont nem nagyon lehet takarékoskodni. A két emeleten elhelyezkedõ hetvenkét ágyas osztályon három mûszakban tizenkét nõvér és öt orvos dolgozik. Gyakran elõfordul, hogy az ügyeletes orvos reggel nem megy haza, hanem elkezdi a "normál" nyolcórás munkaidejét; elõfordulhat, hogy tizenhat órát egyhuzamban az osztályon tölt. Ebbõl következik, hogy szabadságra sem nagyon mehet el, mert ezzel a többi kollégának kellene még több pluszmunkát vállalni. Az osztály ennek ellenére mûködik, a kívülálló számára
csodával
határos módon
A Szent István Kórházban megkezdõdött a tervben szereplõ, ám a dolgozókat nem érintõ racionalizálás is. A fõigazgató elmondta, "alapvetõnek gondoljuk a telephelyek számának csökkentését, mivel az ezzel járó összevonások, feladatmegszûnések és ezek kapcsán a racionálisabb elhelyezkedés jelentõs megtakarításokat fog eredményezni. Az intézkedési terv már életbe lépett: ennek keretében összevontuk a szájsebészeti osztályt a fül-orr-gégeosztállyal, a rosszul kihasznált, veszteséges Gyáli Úti Rendelõintézet egy jelentõs része megszûnt, és a kórház területére koncentrálódott. Reméljük, minél hamarabb befejezõdik a központi telephely B épületének rekonstrukciója, mivel ezt követõen a Kun utcai égéssebészeti osztályt - amely a legkritikusabb osztálya a kórháznak az alulfinanszírozás tekintetében, az OEP által kapott pénz csak a tényleges kezelési költség töredékét fedezi - is be tudják költöztetni ide, és ez szintén jelentõs megtakarítást jelent az elkövetkezõkben. Természetesen szeretnénk, ha a feleslegessé vált ingatlanok értékesítésébõl valamennyi jutna a kórháznak, de az eddigi tapasztalatok azt mutatják, ez nem reális igény."
Dr. Fodor Gyula, a február 10-tõl mûködõ önkormányzati biztos hat hónapra kapta megbízatását. Dr. Fodor szerint hatalmas tévedés a sajtó részérõl, hogy az önkormányzati biztost "csõdbiztosnak" tartják. "Utánanéztem, ilyen fogalom a magyar jogrendszerben nem is létezik, viszont használatával felmérhetetlen károkat okoztak, ugyanis a félreértés következtében néhány hitelezõ bekeményített, teljesen feleslegesen."
Az önkormányzati biztos a MaNcsnak elmondta, hogy a Szent István Kórháznak március 1-jével lejárt tartozása nincs. A megszorító lépések nyomán a Szent István Kórházban 2000 februárjáig kell befejezni a stuktúraátalakítást, és olyan likviditási szintet kell produkálni, hogy ezzel kiváltsák a restriktív intézkedéseket.
Danó Anna
Legát Tibor
