„Édesanyám bal lábszárát néhány évvel ezelőtt amputálták. Érszűkülete volt, kezelték is, műér volt és van azóta is a combjában. Egyszer csak elviselhetetlenül fájni kezdett a lábszára, azonnal kórházba vittük. Érfestést csináltak neki, de nem segített, így műtétre került a sor: először kitisztították a műeret, aztán ki is cserélték, majd a lábszárában is próbáltak eret cserélni. A helyzet így sem javult, már morfium mellett is óriási fájdalmai voltak. Végül elkezdtek kékülni a lábujjai és az orvos azt mondta, vagy az élete, vagy a lába. Beleegyezett, másnap meg is történt a műtét, térd alatt amputálták a lábát. Nagyon jól viselte, megkönnyebbült. Az volt a baj, hogy a hajszálerei meszesedtek el, amit lehetetlen lett volna kitisztítani” – meséli egy forrásunk. Édesanyja esete nem kirívó ma Magyarországon, egy június elején megjelent tanulmány szerint hazánkban évente körülbelül 4–4,5 ezer a nagy – ún. major (a lábszár középső-felső részénél vagy combnál elvégzett) amputációk száma. Ez két és félszerese az európai átlagnak, s hosszú évek óta lényegében változatlan.
Lábat vagy életet
„Évente körülbelül 7 ezer amputáció történik Magyarországon, ebből 4–4,5 ezer a major amputáció. Ez a szám nem most ugrott meg, sőt, a vizsgált 2010 és 2014 közötti időszakban stagnált, talán egy kicsit még javult is az arány: most 41 eset jut 100 ezer főre, előtte 42 jutott. Vagyis statisztikailag nincs nagy változás. Frissebb adataink még nincsenek” – mondja Szeberin Zoltán, a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság elnöke, aki maga is részt vett a fent említett tanulmány elkészítésében. A szakmai berkekben igen nevesnek számító European Journal of Vascular and Endovascular Surgery c. lapban közzétett cikk az első átfogó tanulmány a témában, 12 – túlnyomórészt európai – ország vonatkozó számait hasonlítja össze. „Az amputációk 90 százaléka érbetegség miatt következik be, általában az érszűkület a felelős, ez mindenhol a világon így van. Emellett adódhat még ilyen műtét baleset vagy daganatos megbetegedés következtében is, de ebben a tanulmányban ezeket nem vizsgáltuk” – magyarázza Szeberin.
A két és félszeres szorzó is ezekre az érszűkület miatti major amputációkra vonatkozik, és fontos adat az is, hogy azokban az országokban, ahol összességében kevesebb az amputáció, a kis, avagy minor (lábfejet vagy lábujjakat érintő) amputációk száma több mint nálunk. Ez azt jelenti, hogy máshol hamarabb észreveszik a bajt – hiszen ha a beteg még időben orvoshoz fordul, meg lehet menteni legalább a láb egy részét. „Magyarországon az amputációk 71 százalékát nem előzi meg végtagmentési műtét, ami két dolgot jelenthet: vagy későn érkezik hozzánk a beteg, vagy az invazív katéteres eljárás nem áll rendelkezésre, ezért az orvos inkább az életet menti, mint a lábat. Dönteni általában gyorsan kell, 1–2 hét, de sokszor 24 óra leforgása alatt is romlik annyit az állapot, hogy már veszélybe kerül a páciens élete” – magyarázza Szeberin. Nemrég neki is volt egy betege, egy 60-as éveiben járó cukorbeteg férfi, aki nem vett észre a lábán egy pici sebet, csak akkor ment orvoshoz, amikor már lázas állapotba került és rázta a hideg. „A kis seb feketedni kezdett, sürgősen érfestésre vagy tágításra lett volna szükség, a sebes lábujjat pedig el kellett volna távolítani. A katéteres beavatkozás azonban nem történt meg, az állapota romlott. Ekkor került át hozzánk, de már láttuk, hogy nem egy, hanem három lábujjat kell amputálni. Remélhetőleg így sikerült megállítani a folyamatot.” Az orvos hangsúlyozza, ha már amputálni kell, fontos, hogy az minél lentebb történjen a lábon.
Ám még akkor sem úszható meg minden esetben a major amputáció, ha időben felfedezik a sebet, a rendellenességet. Egy másik forrásunk 87 éves édesanyja 36 éven át volt cukorbeteg, ebből két évig inzulinra is szüksége volt. Nála a nagylábujj hegyén keletkezett egy pici, ötforintos nagyságú seb, ami nem akart begyógyulni. Egy évig jártak az orvoshoz, aki folyamatosan ellenőrizte, kötözte. Egy idő után a vérkeringés is romlott a lábszárban és fájdalom jelentkezett. „Egy év után felvetődött a lábszárszintű amputáció – meséli –, de anyu nem egyezett bele. Miután az állapota csak romlott, a seb pedig nagyobb lett, első lépésként levették a lábujjáról a körmét, majd az első és második ujjpercet, végül két ujját is. Mindig volt egy kis javulás a műtétek után, de a seb nehezen gyógyult és végül nem hozott eredményt a kezelés.” Néhány hónappal az ujjak amputálása után magas láz jelentkezett és akkora fájdalom, hogy a beteg sokszor már magánál sem volt. Végül combközépnél amputálni kellett a lábát. „A seb szépen gyógyult, anyu kedve jobb lett, készült arra, hogy megtanul műlábbal járni. Három hónap múlva mégis elvesztettük. Olyan nagyfokú érszűkület volt mindkét lábában, hogy a halála előtt néhány héttel elkezdett sebesedni a másik lába is, később azt is meg kellett volna műteni.”
A friss tanulmány szerint míg a többi országban a betegek 10–15 százaléka hal meg az amputáció után, addig nálunk ez az arány 20 százalék. Ezek a betegek főként idős, gyenge fizikumú páciensek, akiknek más betegségei is vannak – infarktust vagy tüdőgyulladást, illetve felfekvést kaphatnak a sok fekvéstől, a fertőzésekről nem is beszélve. Ez az adat azonban már túlmutat az érsebészeten, sokkal inkább az általános kórházi ellátási színvonallal hozható kapcsolatba. Ahogy Szeberin Zoltán fogalmaz: „Azokban az országokban magas az amputációk utáni halálozás aránya, ahol GDP-arányosan a legkevesebbet fordítják az egészségügyre.”
| ||
Életmód és ellátórendszer
Az amputáció szempontjából leginkább veszélyeztetett csoportok a 60–90 évesek, cukorbetegek és a dialízisre járó vesebetegek. Komoly rizikófaktor, ha valaki sok éve dohányzik vagy korábban hosszú ideig dohányzott. „A dohányzás elleni kampány már valamelyest érezteti a hatását, csökkent a dohányosok száma, de még nem eléggé” – mondja Szeberin, aki szerint az egészséges táplálkozás és a mozgás fontosságára is erőteljesen fel kell hívni a figyelmet. De felvilágosítás kell arról is, mit tegyen az ember, ha pici sérüléseket fedez fel magán – főként, ha cukor- vagy érbeteg az illető. „A lakosság még nem érzi a saját felelősségét az egészségének a megőrzésében, az egészségügyi rendszer pedig még mindig nem fektet elég nagy hangsúlyt a megelőzésre” – teszi hozzá Dénes Tamás, a Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezetének (Reszasz) elnöke.
Mindemellett az ellátórendszer bajait is orvosolni kell. A háziorvos lehet az első kapu, aki észreveszi a rendellenességet – „de a háziorvosok körében is egyre emelkedik az átlagéletkor, a fiatalok hiányoznak a rendszerből. A betegutak tisztázatlanok, mindenhol várni kell, és a szakemberek száma is csökken” – húzza alá Farkas Péter, a Magyar Protetikai és Ortetikai Társaság főtitkára. Úgy véli, a veszélyeztetett csoportok szűrése és a rizikófelmérés is elengedhetetlen lenne ahhoz, hogy az amputációhoz vezető súlyos elváltozásokat időben és megfelelően lehessen kezelni. Ahogy az érsebészeti ellátás átszervezésére, centralizálására is szükség volna. „Jelenleg 29 érbetegellátó osztály van – mondja Szeberin Zoltán –, ebből nagyjából 10 működik jól, a többi helyen vagy a megfelelő szakember, vagy a kellő felszerelés hiányzik. Mára megváltozott az érbetegek ellátása, nem elég hozzá egy szike és fonal. Ezért olyan vaszkuláris centrumokra lenne szükség, ahol együtt dolgozik érsebész, angiológus (erekkel foglalkozó belgyógyász – a szerk.), és invazív radiológus, aki katéteres beavatkozásokkal tudja az erek szűkületeit megszüntetni, tágítani. Ehhez kellenek gépek, eszközök, CT, ballonok, érfestésre alkalmas gép. Vannak Magyarországon is elérhető új technikák, de nem mindenhol, nagyok a területi különbségek.”
A szakma javaslata szerint vagy 15 teljesen felszerelt érgyógyászati centrumnak kellene létrejönnie, így négy-öt éven belül 30 százalékos javulást érhetnénk el. Farkas Péter mindezt azzal egészíti ki, hogy szükség lenne diabéteszes lábambulanciákra is, ahol az elváltozásokat időben és megfelelő módon látják el, ha kell, a pácienseket továbbküldik a vaszkuláris centrumokba. Dénes Tamás szerint a centrumok létrejöttét eddig politikai okok is akadályozták. „Amint egy jelenleg nem megfelelően működő osztályt bezárnak, rárepülnek a politikai keselyűk és kórházbezárást vizionálnak, feleslegesen riogatva ezzel a lakosságot. Az embereknek meg kell érteniük, nem az a lényeg, hogy ha kinéznek az ablakon, lássanak egy kórházat, hanem hogy ha bekerülnek az ellátórendszerbe, az hatékonyan meggyógyítsa őket.”
Az orvoselvándorlás az érsebészszakmát is jócskán érinti. „Ma hivatalosan 200 érsebészeti szakvizsgával rendelkező orvos van Magyarországon – ismerteti Szeberin Zoltán. – Ez elég is lenne, de ebből sokan nem érsebészként dolgoznak. Nagyjából 60 olyan főállásban dolgozó érsebész van, aki végtagmentésre alkalmas tevékenységet folytat – száz lenne az ideális. Az elmúlt tíz évben a végtagot menteni tudó érsebészeink fele elhagyta az országot vagy a szakmát.” Ráadásul a legtöbben közülük 60–70 évesek, az elvándorlás miatt pedig éppen a 30–40-es korosztály hiányzik, vagyis az utánpótlás. „Öt éve tárgyalunk a döntéshozókkal a szakma hiányosságairól, problémáiról. Az államtitkárságnak többször benyújtottuk az öt legfontosabb fejlesztendő területet is, amiből eddig egy teljesült, amikor hiányszakmává nyilvánították az érsebészetet. Ez azt jelenti, hogy az érsebész rezidensek magasabb ösztöndíjban részesülnek. Azóta tény, hogy többen jönnek, ám azt a tízévnyi lemaradást nem könnyű pótolni, és a fiatalok közül is többen már néhány év után elhagyták ezt a nehéz pályát.”
A menedzsment nem érdekelt
„A nem megfelelő finanszírozás odavezetett, hogy a kórházvezetőknek nem állt érdekükben az érsebészetek megbecsülése, fejlesztése, ezért ezek az osztályok elsorvadtak” – állítja Dénes Tamás. A Reszasz már évek óta sürgeti a szakma által javasolt finanszírozási modellek bevezetését, hogy a jövőben ne fordulhasson elő, hogy egy végtagmentő műtétért kevesebbet fizet a biztosító, mint egy amputációért. Szeberin is azt mondja, ha csupán gazdaságilag nézzük, a kórházmenedzsment nem érdekelt a végtag megmentésében. Sok helyen azonban átcsoportosítják a forrásokat, hogy több jusson az érmegtartó műtétekre. „Ha csak a számlát nézzük, egy végtag megmentése nem jön ki abból az összegből, amit kapunk érte. De egy orvosnak sosem érdeke az amputáció.” Szeberin szerint az a probléma, hogy az új, katéteres technikák valóban drágák és az árukat még nem építették bele a finanszírozásba. Így ezt mindenképpen felül kell vizsgálni a jövőben, terveik szerint az új egészségügyi vezetéssel is tárgyalásba próbálnak kezdeni.
| A rehabilitáció A rehabilitáció eredményessége függ a beteg életkorától, általános fizikai és mentális állapotától, vagy attól, hogy a végtag milyen magasságában került sor az amputációra. Ha a térdízület megmarad, az nagyban segíti a művégtag használatát és a járást. A jelenlegi támogatási rendszerben művégtag mindenkinek alanyi jogon jár. A kérdés az, hogy képes lesz-e annak használatára, vagyis arra, hogy újra megtanuljon járni. Ha nem, akkor inkább a kerekes szék használata javasolt. A betegek felkészítése a művégtag használatára többnyire a kórházi rehabilitációs osztályokon történik, ahol orvosok, gyógytornászok és végtagot készítő ortopédiai műszerészek mellett pszichológus is foglalkozik velük. Akad olyan eset is, amikor a páciens egyéb súlyos betegség miatt, vagy azért, mert a műtéti seb elfertőződött, esetleg nyitott seb alakul ki, krónikus ellátásra szorul. Ilyenkor a betegek krónikus belgyógyászati osztályokon gyógyulnak. „Sokan, a hozzánk kerülő betegek 30–40 százaléka az amputációt követően rövid időn belül meghal, mert idős vagy egyéb betegségei is vannak. 60–70 százalékuk megerősödik, és rehabilitációs osztályra kerül, és akad olyan is, aki az állapota miatt nem alkalmas rehabilitációra. Ilyenkor nálunk, a mi gyógytornászaink segítségével tanul meg járni. Ez nyilvánvalóan hosszabb időbe telik, de vannak rá jó példák” – meséli egy, a krónikus ellátásban dolgozó forrásunk. „A rehabilitáció lényege – mondja Farkas Péter –, hogy a páciens a művégtagot eredményesen megtanulja használni, és képessé váljék a járásra. A páciens állapotától függően alapvetően kétféle művégtaggal történő ellátást biztosít a segédeszköz-támogatási rendszer. Különbséget tesz az alacsony és magas aktivitású betegek között, ennek megfelelően alacsony és magas dinamikájú protézis rendelhető számukra. Az alacsony dinamikájú protéziseket főként az idősebb korosztály használja, ezeknél annyi az elvárás, hogy könnyen kezelhetőek, egyszerűek és stabilak legyenek, és ne irritálják a csonkot. Ezzel szemben a magas dinamikájú művégtagok képesek a járás dinamikus és harmonikus kialakítására, csökkentik annak energiaszükségletét és jól bírják a nagy igénybevételt is. Ez szakmailag alapvetően rendben is van, bár a fiatal, aktív életvitelt folytató amputált személyek ellátására hiányoznak a korszerű alapanyagokból, modern technológiával készülő, ma még igen drága protézisek.” A protéziseket támogatja a társadalombiztosítás, a páciensnek mindössze a teljes ár 2 százalékát kell kifizetnie, ami maximum 5 ezer forint. A protézisek „kihordási ideje” általában 1–3 év, ha elhasználódott, a beteg újat kaphat. Évente nagyjából 6 ezer protézis kerül ki a páciensekhez, de ebben már benne vannak az ismételt, nem első művégtagok is. A szakember szerint az amputált betegek rehabilitációja ma megoldottnak mondható Magyarországon, de szükséges lenne a művégtagok támogatási rendszerének átgondolása és fejlesztése. A támogatott protézisek listája ugyanis több mint 20 éve alig változott. Pedig vannak korszerű anyagok és alkatrészek, új technológiák, amelyek a jelenlegi rendszerben csak elvétve kapnak támogatást. „A 3D-s nyomtatás, a gondolatvezérelt felső végtagi protézisek, a mikroprocesszor által mozgatott ízületek a jövő útja – jegyzi meg Farkas Péter. – Jó lenne, ha ezzel lépést tudna tartani a finanszírozás is.” |
