Amikor alvás közben többször, rövid ideig nem veszünk levegőt, alvás alatti légzészavarról beszélhetünk. Ha fokozatosan súlyosbodva betegségként jelentkezik, akkor magas rizikót jelenthet a szív-és érrendszeri betegségek kialakulásánál is, de mivel az alvás feldarabolódik, fáradtság jelentkezik, ez befolyással van a figyelemre is. Közlekedésbiztonsági okból nélkülözhetetlen lenne a magas kockázatú betegek szűrése, ám a gépjárművezetői alkalmasság megállapítása a jelenlegi szigorú jogszabály miatt dilemma elé állíthatja az alapellátásban dolgozó háziorvosokat és a foglalkozás-egészségügyi orvosokat. További problémát jelent, hogy az alváslaborok sem mindenki számára érhetőek el könnyen.
Aluldiagnosztizált betegség
Az alvás alatti légzészavart (orvosi neve apnoe, a szó jelentése: levegővétel nélkül) abban az esetben érzékeljük, ha hirtelen fulladásérzéssel ébredünk. Az alváskutatás négyféle légzészavart különböztet meg: obstruktív és centrális alvási apnoét, valamint alvásfüggő hypoventilációt és hipoxémiát. Mindegyik esetben romlik az oxigénfelvétel hatásfoka, így az alvás alatt felületessé válik a légzés és mikroébredések következhetnek be.
A két fő típus a centrális és az obstruktív alvási apnoe. Az előbbi esetén a központi idegrendszer nem tudja a légzést szabályozó izmokat megfelelő jelekkel ellátni, az utóbbi pedig – melyet angol elnevezése után OSA-nak rövidítenek – alvás közben a torokizmok ellazulása miatt alakul ki.
„Magyarországon nincs arra adat, hogy a lakosság körében milyen gyakori az alvás alatti légzészavar” – mondta a rendelleneségről Buczkó István foglalkozás-egészségügyi szakorvos, a foglalkozás-egészségügyi, neuropszichológiai és alváslaboratóriumi vizsgálatokkal foglalkozó szolnoki Töpler Csoportpraxis intézményvezetője, aki a kognitív állapotváltozást kutatja az apnoés betegeknél.
Nemzetközi adatok szerint a 30-70 évesek körében a lakosság 7-13 százalékának van már kezelendő, súlyosabb alvásfüggő légzészavara, itthon azonban csak becsült adatokról beszélhetünk. A szolnoki csoportpraxis neves magyar szakemberek közreműködésével végez kutatást Jász-Nagykun-Szolnok megyeszékhelyén és ez alapján
15-20 százalékra becsülik azoknak a számát, akik legalább közepesen súlyos alvás alatti légzészavarban szenvedhetnek Magyarországon.
„Azért fontos ez, mivel a kezeletlen apnoe magas rizikót jelent stroke-ra és szívizom infarktusra. Ha kiemelnénk ezeket a betegeket és kezelést kapnának, akkor csökkenne a kórházakra nehezedő nyomás, a betegek pedig munkaképesek maradnának” – magyarázta a szakember.
Alvás alatti légzészavar miatt akkor érdemes orvoshoz fordulni, ha olyan tüneteket tapasztalunk, mint erős horkolás, nappali fáradékonyság, erős, napközbeni alváskésztetés, valamint ha az alvótárs jelzi, hogy légzéskimaradás volt alvás alatt, és a fulladásérzésre ébredés után erős köhögés jelentkezett. A kezelést indokolja, ha az említettekhez még társul, hogy az éjszaka során többször felébredünk és többször kell kimennünk vécére, vagy magas vérnyomással küzdünk, amely nem jól reagál a gyógyszerekre, illetve csökken a szellemi teljesítőképességünk, amit már a környezetünk is észrevesz. „A háziorvosoknak minden túlsúlyos, magasvérnyomásos, illetve cukorbeteg páciensnél el kellene végezni az előszűrést. Sajnos országunkban teljesen aluldiagnosztizált az OSA” – mondta a szakorvos.
Balesetekhez is vezethet
A szakemberek szerint mivel a tünetek fokozatosan fejlődnek és alakulnak ki, a legtöbb beteg nem észleli a problémát, már csak akkor, amikor az közösségileg súlyos fokúvá válik. Az alvás közbeni légzészavar egyik legfőbb oka a pihentető alvás hiányának, így kialakulhat a nappali aluszékonyság, melynek több fokozata van.
Mérsékeltnek számít, amikor olvasás, tévénézés vagy utazás közben elszunnyadunk, de ezek akaratlagosan ellensúlyozhatók. Közepes mértékű, amikor olyan nagyobb figyelemaktivitást megkívánó események közben alakul ki, mint például színházi előadás, koncert vagy egyéb előadások, és akaratlagosan korlátozottan ellensúlyozhatók. Súlyos nappali aluszékonyságról akkor beszélünk, ha aktív figyelmet igénylő cselekvés közben tapasztalható, például autóvezetés, vita, étkezés, munkatevékenység folyamán és akaratlagosan alig vagy nem befolyásolhatók, vagyis sehogyan sem sikerül ébren maradni.
Ebben az esetben a tünetek nem csak nagy mértékben rontják az életminőséget, hanem súlyos balesetet is okozhatnak. Konkrét megnyilvánulásai az alvásrohamok, állandó álmosság, átmeneti memória kihagyások, látászavar. A túlzott nappali aluszékonyság (Excessive Daytime Sleepiness, EDS) következménye a kognitív hanyatlás, mely háromszorosára növeli a munka- és közlekedési balesetek számának valószínűségét. Éppen ezért lenne szükséges a magas kockázatú betegek azonosítása a gépjárművezetés és nehézgépkezelés esetén.
Az álmatlanság-fáradtság és közlekedési balesetek összefüggéséről egyes kutatások azt állították, hogy a közúti balesetek 40 százalékának hátterében közvetlenül a kialvatlanság áll, további 35 százalékuk közvetett kapcsolatban van az alvászavarokkal, máshol pedig 22 százalékra teszik azoknak a baleseteknek az arányát, melyet nappali álmosság okoz. Az alváskutató szakember szerint tudományos értelemben ezek fikciók, utólagos feltételezések: „Bizonyítást a fedélzeti kamera vagy fekete dobozból nyert információk adhatnának. De ilyen nincs még” – mondta Buczkó István. A tudományosan alátámasztott cikkekben ez a szám 3-5 százalék között mozog, de a szakorvos hangsúlyozza, hogy mind a technológia, mind a pszichológia és persze az orvostudomány is fejlődésben van, így egyre jobb predikciók készülnek.
Mindenki védi a jogsiját
Az alvászavarok kiszűrése tehát különösen fontos lenne a balesetek elkerülése miatt is, a jelenleg hatályos szigorú jogszabály azonban nem tesz különbséget a különböző mértékű apnoés betegek között. Mint a szakorvos rámutatott, pontos szakmai ajánlás van a háziorvosok és a foglalkozás-egészségügyi orvosok számára az apnoe előszűrésére a jogosítványok érvényesítésekor, de Magyarországon hivatalosan már annak is tartózkodnia kell a járművezetéstől – tehát a jogosítványa nem hosszabbítható meg, vagy elvehető tőle –, akinél már középsúlyos apnoét állapítanak meg.
„A jogi szabályozás (33/1998 (VI.24) NM rendelet) nagyon szigorú, emiatt a panaszokkal rendelkező személyek a kérdőívek felvételekor disszimulálják a panaszaikat, a háziorvosok pedig még a magas kockázatú pácienseket sem utalják be műszeres szűrésre, így nem hozzák magukat kényelmetlen helyzetbe a jogsi bevonásával kapcsolatban, a nem kiszűrt betegek meg okozzák az elkerülhető baleseteket” – magyarázta Buczkó István. A szakorvos a jogi szabályozást azért bírálja, mert szakmailag nem védhető, hogy minden apnoés közlekedésbiztonsági kockázatot jelent.
„Jelen jogszabályi környezetben annak is elvehetik a jogosítványát, ezzel együtt az egzisztenciáját és mobilitását, akinek nincs túlzott nappali aluszékonysága”
– mutatott rá az ellentmondásokra a szakember. Azt mondja, így a jogosítvány érvényesítése kényes helyzet a páciens és a háziorvos kapcsolatában. „A háziorvos Magyarországon jogkövetkezménnyel járó döntést hoz a jogosítvány érvényesítése során, más részről nagyon kevés alváslabor van az országban, így szinte kivitelezhetetlen a páciens beutalása a szűrést elvégző és adott esetben a megfelelő kezelést biztosító alváslaborba” – mondta a szakorvos.
Nehezen elérhető vizsgálatok
A vizsgálatokban résztvevő alváscentrumok Magyarországon területileg ugyanis jelentős egyenlőtlenséget mutatnak.
„Az alváslaborok gyakorlatilag alig hozzáférhetők a vidékiek számára”
– mutatott rá Buczkó István, hozzátéve, hogy a szolnoki Töpler Csoportpraxis Alvászavar Központ azzal, hogy az alapellátásra épül, illetve hogy interdiszciplináris megközelítést alkalmazva akadémiai kutató labort működtetnek, egyedülállónak mondható az országban.
Ha a fenti tünetek alapján kiderül, hogy kezelésre van szükség, akkor fel kell keresni egy alvászavar szűrőállomást, ahol a páciens kap egy otthoni, szívműködést és légzésfigyelő eszközt, az úgynevezett rPG-t. „A mérési felvétel elemzésével a szakemberek az alvási idő alatti légzésről, véroxigénszintről és szívműködésről kapnak információt” – magyarázta a szakorvos. Alváslaborban történő bentalvásos vizsgálatra akkor kerül sor, ha az otthoni vizsgálat eredménye nem egyértelmű, vagy más betegség, például központi idegrendszeri megbetegedés vagy túlsúly egyidejűleg fennáll a panaszokkal együtt.
A már említett otthoni vizsgálatok elsősorban a magán rendszerben érhetők el 20-30 ezer forintért, a bentalvásos vizsgálatok mind az állami, mind a magán szolgáltatóknál elérhetőek, utóbbiban 70-100 ezer forint költséget jelent. Az állami rendszerben ugyanakkor hosszú a várakozási idő, ez hónapokat jelent, míg a magán rendszerben 1-3 hét után már sor kerül a vizsgálatokra. „Az állami ellátás során a súlyos apnoe esetében a NEAK az eszköz árának körülbelül 50 százalékát utólagosan támogatja, de ehhez az otthoni kéthónapos használatot követően mind a betegnek, mind a szomnológusnak bizonyítania kell az eredményes és hatékony terápiát. Az eszköz és a kiegészítők ára 300-400 ezer forint”- jegyezte meg a szakorvos.
Az alvási apnoe ugyanakkor túlnyomó részben kezelhető. „Enyhébb esetben fül-orr-gégészeti beavatkozással a lágyszájpad illetve a garat műtétileg manipulálható és az apnoe megszüntethető, súlyosabb esetben légsínterápiára van szükség” – mondta Buczkó István.
A nappali aluszékonyságot többek között multiplex ébrenmaradási teszttel mérik (Maintenance of Wakefulness Test, MWT). A hivatásos sofőröknél egyáltalán nem megengedett az alvásjelenség megjelenése, az úrvezetőknél, vagyis a nem hivatásos sofőröknél pedig a 20 percen belül megjelenő alvásjelenség támasztja alá a vezetésre való alkalmatlanságot.
Magyarországon az MWT vizsgálatok nagy számban történő elvégzését számos tényező korlátozza. A vizsgálatnak idő-, eszköz- és humánerőforrás igénye van, a NEAK felé jelenleg nem elszámolható járóbeteg ellátás keretein belül. Az orvosnak a jogosítványérvényesítés megtagadásának okát alá kellene támasztani az EDS-t objektíven igazoló MWT és neurokognitív diszfunkciókat (intellektuális deficit, memóriahanyatlás, éberségcsökkenés) mérő objektív neuropszichológiai vizsgálatokkal is, de ezek ma kivételes esetben klinikai szakpszichológiai rendelőkben, pszichológiai laborban, vagy alváslaborokban neuropszichológiai szakpszichológus közreműködésével történhetnek.
Buczkó István szerint a megoldást német mintára regionális közlekedés-egészségügyi központok létrehozása jelenthetné, ahol kiképzett szakpszichológus, foglalkozás-egészségügyi szakorvos, valamint közlekedési tapasztalattal bíró pszichológus is dolgozna, a központok számára pedig neuro-szakpszichológiai és szomnológiai támogatást is kellene adni. Szerinte elengedhetetlen a közlekedés biztonsága szempontjából, hogy részletes nemzeti szakmai eljárásrend készüljön, mind ahogyan az is, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati módszerek alapján végzett, objektív orvosi és pszichológiai mérésekre is készüljenek magyar normák, hogy objektíven lehessen mérni a kognitív állapotot, a figyelmet, és ezeket a baleseteket követően vagy az OSA gyanúja esetében is alkalmazni lehessen.
A jogosítvány érvényesítésével kapcsolatban egy olyan európai példát tartana követendőnek, amelynél az úrvezetők esetében nincs időszakos háziorvosi alkalmassági vizsgálat, viszont a bekövetkezett baleset vagy szabálysértés esetében köteles a vezető megjelenni a közlekedéspszichológiai/egészségügyi központban, és amennyiben felmerül, hogy elalvás vagy kognitív állapotváltozás miatt jött létre a baleset, akkor a hatóság az orvosi területre irányítja a járművezetőt. „A páciens és a háziorvos is érdekelt az OSA szűrésében és a fennálló panaszok esetében az alapellátó orvos automatikusan indítja a páciense kivizsgálását és kezelését. Ez azt jelenti, hogy a beteg heteken belül adekvát kezelést kap” – emeli ki Buczkó István.
A szakorvos szerint a hatékony és eredményes prevencióval jól járna az állam és a gazdaság is: a páciens érdekeltté válna a betegsége felderítésében és kezelésében, mert újra energikus lesz, a háziorvosokat terhelő nyomás és az ebből adódó frusztráció pedig megszűnne.
