„Tudod, hogy nevezik a bizonyított alternatív orvosi eljárást? Orvosi eljárásnak!”
Tim Minchin, Storm
A Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztálya a héten hozta nyilvánosságra a komplementer (egészségügyi) eljárásokkal kapcsolatos legfrissebb állásfoglalását. Örömteli, hogy egy ilyen állásfoglalás egyáltalán megszületett, de van néhány kisebb súlyú és egy koncepcionális problémám is vele. Kezdjük az egyszerűekkel!
„A ’komplementer eljárások’ kifejezés azokat a gyógyító és diagnosztikus eljárásokat foglalja össze, amelyek nem részei a hagyományos vagy konvencionális, nyugati orvostudománynak” – állítja fel a definíciót a dokumentum. Azonban ez a megfogalmazás megkerüli a leglényegesebb kérdést, nevezetesen azt, hogy miért nem része! Pont azért nem, mert ezek az eljárások, gyógymódok hatásossága nem igazolt. Ezt állapítja meg frappánsan a cikk elején idézett Tim Minchin-idézet is.
Az állásfoglalás nagy része egyébként a bizonyítékok, az evidenciák elvi osztályozásáról szól és ez alapján megállapítja, hogy „a homeopátia esetében nincs evidencia arra, hogy a homeopátia a placebónál hatékonyabb terápia lenne. Ennek alapján a homeopátia nem tekinthető a komplementer medicina részének”. Ugyanakkor a dokumentum nagyon óvatosan kerüli például az akupunktúra és a kiropraktika módszerek említését, pedig azok éppúgy a komplementer medicina részét alkotják – pont azért, mert nincs hatásosságukra bizonyíték.
Az állásfoglalás konzisztenciája, logikája ezért megbicsaklik. Ennek egyik fő oka éppen az, ami a legnagyobb problémám az MTA megközelítésével. Ugyanis a szerzők az orvosi (és általában a tudományos) bizonyítékok két alappillére közül csupán az egyiket, a kísérleti (klinikai) bizonyítékokat ismertetik, azok fontosságát hangsúlyozzák. Ezek legmagasabb szintjeként – helyesen – a magas minőségű metaanalíziseket és a szisztematikus irodalmi áttekintéseket definiálják. Egyébként még ha tényleg csak ezeket kellene figyelembe venni, akkor is érthetetlen, hogy az akupunktúrának a hallgatással zöld utat adtak, hiszen az arról szóló metaanalízisek és irodalmi áttekintések azt mutatják, hogy egyetlen egészségügyi kondíció esetén sem igazolt a hatásossága.
A tudományos bizonyítékok másik alappillérét, a hatásmechanizmust, az elmélet bizonyítottságát, valószerűségét (plauzibilitását) egyáltalán nem veszik figyelembe. Ezt a problémát előre láttuk, amikor 2009-ben Hraskó Péterrel megfogalmaztunk egy javaslatot az MTA Orvosi Tudományok Osztályának arról, hogy szerintünk hogyan kellene megközelíteni a komplementer egészségügyi eljárások megítélésének kérdéskörét.
A majd’ egy évtizedes ajánlásunkat végigolvasva azt látom, hogy pontos kritikáját adja a most nyilvánosságra hozott MTA-állásfoglalásnak. Az alábbiakban gyakorlatilag szó szerint bemásolom az akkori dokumentumunkat. Csak néhány szót kellett igazítanom, hogy ne előzetes ajánlás legyen, hanem a mostani állásfoglalás elvi kritikája. Következzen a kilencéves szöveg!
***
Az MTA komplementer eljárásokkal kapcsolatos állásfoglalásának két különböző igényt kell kielégítenie. Az MTA helyzetéből adódóan a társadalom széles rétegei tőle várják, hogy a tudomány és csakis a tudomány alapján értékelje a komplementer terápiás eljárásokat. Az államigazgatás pedig ajánlásokat vár tőle ezen eljárásokra vonatkozó törvénykezéshez, és ebben már tekintettel kell lennie olyan tudományon kívüli szempontokra is, mint a társadalmi igény, a kriminalizálódás veszélye, vagy a „hivatalos” gyógykezelés elgépiesedésével gyakran együtt járó személytelenség az orvos-beteg viszonyban.
Az MTA korábbi állásfoglalásai különféle csoportosításokban felsorolták a komplementer eljárások körébe tartozó tevékenységeket. A mostani ilyen felsorolást nem tartalmaz, bár nagyon sok különféle eljárás tartozik ide. Célszerűnek látszik a súlyuk alapján ezek közül külön csoportként kiemelni a homeopátiát, az akupunktúrát (az ősi kínai orvoslást általában), valamint a kiropraktikát. Ezek azok az eljárások, amelyek azt állítják magukról, hogy ugyanúgy tudományos kritériumok alapján gyógyítanak, mint a hagyományos (hivatalos, ortodox) orvoslás, csak a tevékenységük olyan paradigmán alapul, amelyet a hagyományos orvoslás nem ismer el. Az akupunktúra elfogadja az archaikus kínai orvostudományban szerepet játszó csatornák (meridiánok) létezését, amelyek mentén a Qi energia áramlik a szervezetben. A homeopátia a mágikus „hasonlót hasonlóval” elvéből indul ki, valamint abból a feltételezésből, hogy a gyógyszerek potenciája a hígításukkal arányosan nő, feltéve, hogy a hígítás a szukkúzió néven ismert eljárással történik. A kiropraktika felfogása szerint a különféle betegségek oka a hátcsigolya valamilyen szubluxációja. Ezek olyan alapvető jellegű elképzelések, amelyekre jogosan használhatjuk a tudományfilozófiában meghonosodott „paradigma” kifejezést.
A lista maradék része nagyjából két csoportra bontható. Az egyikük tiszta praxis (meditáció, jóga stb.), amelyek helyet kaptak (vagy kaphatnak) a hagyományos orvoslás keretei között is. A másikba néhány tucat többé-kevésbé fantáziadús diagnosztikus-terápiás praktika tartozik, amelyeknek a tudományosságát még a művelői se próbálják komolyan bizonyítani. Ezek hatástalanok ugyan, de mivel alighanem ártalmatlanok, a szabályozásukat más hasonló természetű (a „wellness” körébe tartozó) szolgáltatáséhoz hasonlóan kell megoldani – természetesen nem az orvosok tevékenységét szabályozó törvény keretei között.
Az igazi problémát az első csoport irányzatai jelentik. Ezeket – mint már mondottuk – az az igényük különbözteti meg a többitől, hogy elismerjék róluk: ugyanúgy bizonyítékok (evidenciák) alapján működnek, mint a hagyományos orvoslás.
A bizonyítékok két formáját célszerű megkülönböztetni egymástól: a partikuláris és a konceptuális evidenciákat. Partikuláris evidenciáknak azokat a bizonyítékokat nevezzük, amelyek konkrét betegségtünetek konkrét terápiájára vonatkoznak, konceptuálisaknak pedig azokat, amelyek a jól megalapozott természettudományos ismeretek teljes körére figyelemmel vannak. Az MTA Orvosi Tudományok Osztályának nem lehet az a feladata, hogy egyenként sorra vegye a homeopátiára, az akupunktúrára, a kiropraktikára vonatkozó partikuláris evidenciákat (ha vannak ilyenek), és mindegyikről eldöntse, szignifikáns bizonyítéknak tekinthető-e vagy sem. A feladata a paradigmák összevetése a modern természettudomány egészével. Ebből egyértelműen következik, hogy az Orvosi Tudományok Osztályának az ítéletalkotásban kizárólag a konceptuális evidenciákra kellett volna támaszkodnia. Ezek pedig teljes egyértelműséggel bizonyítják, hogy a szóban forgó irányzatok paradigmái tarthatatlanok. A modern fiziológia nem fér össze az akupunktúra (általában az ősi kínai orvoslás) alapjául szolgáló meridiánok létezésével a szervezetben; a kémia kizárja azt a lehetőséget, hogy egy gyógyszer hatása növekedjen, amikor a koncentrációja nullához tart (sőt egyszerűen nulla); a röntgentechnika és az MRI pedig nem igazolja a kiropraktika kiindulópontját képező szubluxációk létezését. Mai ismereteink alapján tehát felelősséggel kijelenthető, hogy a homeopátia, az akupunktúra és a kiropraktika alapjául szolgáló elképzelések természettudományosan teljesen megalapozatlanok.
Felmerülhet az aggály, hogy ez a minősítés talán túl szemellenzős, mert nem hagyja nyitva azt a lehetőséget, hogy a partikuláris evidenciák esetleg elmozdíthatják a modern fiziológiai szemléletet olyan irányba, hogy ezek a paradigmák már elfogadhatóvá válnak. Ez azonban legalább két okból egyáltalán nem reális lehetőség. Egyrészt azoknak a partikuláris evidenciáknak, amelyekre a homeopátia, az akupunktúra és a kiropraktika művelői hivatkoznak, elhanyagolható a súlya a modern fiziológiai világképet megalapozó masszív tapasztalati anyag összességéhez képest. A homeopátiát és a kiropraktikát igazoló, értékelhető partikuláris evidencia egyáltalán nem létezik, az akupunktúra hatásosságát bizonyos speciális panaszoknál igazoló bizonyítékok minősége pedig alacsony, és általában nem is igazolják magát a paradigmát. De ha ez így van, akkor – és ez a másik ok – milyen reális alapon kellene egyáltalán számítanunk arra, hogy a jövőbeli tapasztalatok pont ezeket a modern tudomány által réges-rég megcáfolt paradigmákat fogják mégis igazolni?
A matematikai statisztikából is az következik, hogy paradigmák közötti választásnál a partikuláris evidenciák súlya kicsi. Emlékeztetünk rá, hogy ha az egyes partikuláris tesztek a szokásos α = 0.05 szignifikancia szinten történnek és n egymástól független tesztet végzünk, akkor két paradigma (pl. a modern fiziológia és a hagyományos kínai felfogás) közötti döntés szignifikancia szintje nem α-val, hanem nα-val egyenlő (alpha inflation). Ennek következtében a paradigmák közötti döntésnél csak az olyan partikuláris evidenciák jöhetnek egyáltalán számításba, amelyek a szokatlanul magas α/n szinten szignifikánsak. Röviden: a megalapozott ismereteket csak különlegesen erős evidencia kérdőjelezheti meg.
Megítélésünk szerint az MTA Orvosi Tudományok Osztályának ezt az álláspontot kellett volna teljes egyértelműséggel kinyilvánítania. Az orvosegyetemeket abba az irányba kell befolyásolnia, hogy homeopátiát, akupunktúrát (hagyományos kínai orvoslást általában) és kiropraktikát egyáltalán ne oktassanak, nem is beszélve külön tanszékek létrehozásáról. Az orvosképzésben az eddigieknél sokkal nagyobb hangsúlyt kell fektetni a szilárd természettudományos megalapozásra, mert a tudománytalan irányzatok terjedését csak úgy lehet korlátozni, ha maguk az orvosok utasítják el a gondolatot, hogy homeopátiával, akupunktúrával vagy kiropraktikával „gyógyítsanak”. Az orvos-akadémikusok példát mutathatnak ebben, hiszen általában személyesen is részt vesznek az orvosképzésben.
A szabályozásra vonatkozóan mindebből szigorúan véve az következne, hogy a homeopátia, az akupunktúra (a hagyományos kínai orvoslás) és a kiropraktika se minősüljön orvosi tevékenységnek és ez utóbbitól függetlenül legyen szabályozva. A szabályozásnak azonban tudományon kívüli szempontokra is tekintettel kell lennie, így elsősorban arra, hogy ma sok orvos folytat ilyen praxist. Ezért – kényszerűségből – legalább a homeopátiát és az akupunktúrát az orvosokra vonatkozó törvények hatálya alá kell vonni. De akkor indokolatlan bármilyen tekintetben kivételezést tenni velük szemben. Így feltétlenül meg kell szüntetni a homeopatikus gyógyszerek külön szabályozását, és mivel egyáltalán nem tartalmaznak hatóanyagot, nem lenne szabad gyógyszernek minősíteni őket.
***
Eddig tart tehát a 2009-ben írt javaslatunk. Az akkori félelmeinket, hogy egy majdani MTA-állásfoglalás az egyedi egészségügyi problémákra vonatkozó evidenciák értékelésébe fog belebonyolódni olyan eljárásoknál, amelyek elméletileg teljességgel megalapozatlanok, a most közzétett állásfoglalás sajnos meglepő pontossággal igazolja vissza.
A bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence-based medicine, EBM) nem is olyan régi, mint sokan gondolják. Komolyan nem sokkal több, mint fél évszázada létezik. Elképesztő sikereket ért el azzal, hogy megköveteli a klinikai bizonyítékok meglétét. Azonban az ehhez kapcsolódó kísérlettervezési és statisztikai eljárások gépies használata elvezetett oda, hogy a módszert olyan körülmények közt is bevetik, amikor az matematikailag is értelmetlen, érvénytelen. Ezek azok az esetek, amikor nagyon nem valószínű elméleti hátterű szituációkra alkalmazzák. Ezért vezették be a tudományos módszertannal is foglalkozó orvos kutatók az EBM-et kiegészítő feltételrendszert, amely a klinikai bizonyítékokat az elméleti háttér bizonyítottságával együtt értékeli. A megközelítést tudományos alapokon nyugvó orvoslásnak (science-based medicine, SBM) is nevezik, és tényleg nem helyettesítése, hanem kiegészítése az EBM-nek.
Az MTA Orvosi Tudományok Osztályának mostani állásfoglalása tehát előrelépés, de egyben kiskaput, kvázi igazolást is sugall az „érdemtelenül” nem említett egyéb nem bizonyított eljárások számára. Ennek fő oka, hogy a bizonyítékok két válfaja közül az egyiket, a tudományos megalapozottságot kihagyták értékelési kritériumaik köréből.
