Szánalmas szinten folyik az egészségbiztosítás reformja körüli közpolitikai diskurzus. Az ellenzék "az egészségügyben nincs helye az üzletnek" és a "több biztosító, magasabb költségek" jelszavakkal operál, a kormánypártok (elsősorban az SZDSZ) a "piac megold mindent" dogmatizmusával. A pragmatikus mérlegelést igénylő szakmai kérdésben hitvita folyik. Az önálló gondolkodást persze számos tényező nehezíti. Egyrészt azt sem tudjuk, miről beszélünk. Az Egészségügyi Minisztérium honlapján van ugyan egy - Mihályi Péter vezetésével összeállított - szakmai munkaanyag, ám ez amolyan vázlatnak tűnik, számos részletet homályban hagy, és adós egy átfogó hatástanulmánnyal. Az SZDSZ is készített egy törvénytervezetet, de ez a legfontosabb részletkérdéseket későbbi rendeletekkel szabályozná, így ettől sem leszünk sokkal okosabbak. Nem tudhatjuk azt sem, hogy a koalíciós pártok milyen koncepciókkal készülnek a szakmai egyeztetésekre. Nincsenek konkrét számok, hatásbecslések, egyáltalán, szinte semmiféle kvantitatív elem a nyilvános diskurzusban, de még a szakértői háttéranyagokban sem. Ez az üzleti életben elképzelhetetlen lenne. Persze egy olyan nagy rendszer megreformálásakor, mint az egészségbiztosítás, milliméterre precíz kalkulációt nem lehet készíteni - de az, hogy az elhangzó érvek mögött semmilyen számot, becslést nem találunk, mégis abszurd. Így hát - ha önállóan próbálunk gondolkodni - nekünk is csak bizonyos alapelvek tisztázása marad.
Az egyik legalapvetőbb kérdés, hogy az államnak vagy az üzleti szférának kell-e egészségbiztosítói szolgáltatásokat nyújtani a lakosság számára. A több-biztosítós rendszer egyes híveitől még olyan érveket is hallhatunk, hogy joghurtot is csak piacon versenyző, üzleti logika szerint működő vállalatoktól vehetünk, a dolog frankón működik, vezessük be ugyanezt az egészségügyben is! Ez az álláspont ostobán leegyszerűsítő, és inkább árt annak az ügynek, amit képviselne.
A klasszikus közgazdaságtan szerint valóban a piac és a "láthatatlan kéz" biztosítja az erőforrások leghatékonyabb felhasználását. Ugyanakkor számos olyan helyzetet ismerünk, amikor a piaci koordináció nem vezet a legoptimálisabb eredményre. Ezeket nevezik market failure-nek, piaci kudarcnak.
Piaci kudarcok
A piac több okból is csődöt mondhat.
Vannak olyan jószágok - a közjószágok -, amelyek fogyasztásából nem vagy csak nagyon nehezen zárhatók ki azok, akik nem fizettek értük. Ha egy fertőző betegség ellen a népesség túlnyomó része be van oltva, akkor az a betegség gyakorlatilag eltűnik a populációból. Az egyénnek nem érdeke saját költségen beoltatni magát: a közjószágból, vagyis a fertőző betegség visszaszorításából így is részesül, abból őt nem lehet kizárni csupán azért, mert nem fizetett az oltásért. Ha viszont senki nem oltatja be magát, akkor a betegség ismét felüti a fejét. A közjószág tehát nem működik csak az egyéni ösztönzők, a "láthatatlan kéz" révén: vagy mindenkinek kötelező "megvenni", vagy senki nem élvezheti a belőle származó előnyöket.
Vannak aztán az externális hatások - ilyenkor az egyén cselekvésének olyan hasznai vagy költségei is vannak, amelyek nem (csak) nála, hanem a környezeténél (is) jelentkeznek. Ha például valaki hosszabb időre megbetegszik és kiesik a munkából, az nemcsak neki rossz, hanem a társadalom egészének is: amíg az illető beteg, addig nem fizet adót (vagy csak kevesebbet), nem járul hozzá a termeléshez stb.
Vannak továbbá az ún. meritórikus javak. Ezeknek az egyén más hasznosságot tulajdonít, mint az állam - vagy azért, mert csak korlátozottan racionális (mivel például információhiányban szenved), vagy azért, mert időben nem következetes. Maga az egészségbiztosítás is ilyen. Az emberek többsége nem tudja, milyen egészségügyi kockázatok fenyegetik, ráadásul a megbetegedésből adódó hasznosságcsökkenését hajlamos elbagatellizálni akkor, amikor egészséges, ezért az állam előírja a kötelező egészségbiztosítást minden munkavállaló számára.
További problémát jelent az információs aszimmetria. Bizonyos szolgáltatások minőségét a fogyasztó nem képes pontosan ellenőrizni, mivel nincs hozzá elegendő információja. Ez különösen igaz az egészségügyi szolgáltatásokra: a beteg nem tudja megítélni, hogy 2 vagy 8 napot lenne ideális kórházban maradnia műtét után. Nem véletlen, hogy az egészségügy egyik legnagyobb problémája épp a túlfogyasztás: a kórházak, rendelők orvosilag feleslegesen végeznek el beavatkozásokat vagy tartják kórházban a beteget; csak azért, hogy pumpolják a kezelés fizetőjét. Az információs aszimmetria - bár talán kisebb mértékben - az orvos és a biztosító között is fennáll: ugyanazon betegség gyógyítására az egyik páciensnél elegendő lehet a gyógyszeres kezelés, egy másiknál műtétre van szükség, és utólag a biztosító sokszor képtelen megállapítani, hogy épp melyik lett volna indokolt. Sokszor nehéz értékelni az orvosi teljesítményeket is: egy beteg meghalhat az orvos hibájából vagy attól teljesen függetlenül is; és két orvos felállíthat teljesen más diagnózist egyazon betegnél.
S végül vannak a gazdasági kereten túli egyéb szempontok is, amelyek miatt a piaci megoldásoknál kívánatosabbnak tarthatjuk az állami beavatkozást. Alkotmányunk szerint "a Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez". Ez persze nehezen megragadható kívánalom: van, aki szerint ezt már lefedjük a mindenkinek járó sürgősségi ellátással, mások szerint ide tartozna az is, hogy az ember fogainak száma ne mutassa feltétlenül anyagi helyzetét. E szempont létezését azonban nem lehet elvitatni, így aki az egészségügyi reformhoz kíván hozzászólni, annak kötelessége elárulni ez irányú preferenciáit is.
A fentiek alapján belátható, hogy miért butaság a jól működő versenyző piacok előráncigálása az üzleti alapú egészségbiztosítók melletti érvként. Az egészségügyben a piaci kudarcokat okozó tényezők sokkal nagyobb számban vannak jelen, mint a gazdaság egyéb részeiben.
Kormányzati kudarcok
Ám az sem magától értetődő, hogy a piaci kudarcok nyomán történő kormányzati beavatkozás feltétlenül eredményes lesz. A kormányzat éppúgy vallhat kudarcot, mint a piac - sőt, általában ez a gyakoribb. Számos okból. A rövid távú politikai szempontok könnyen felülírhatják a gazdasági megfontolásokat. Például a választók kedvét kereső kormánypártok átmenetileg csökkenthetik az egészségbiztosítási járulékot, növelhetik a gyógyszertámogatást, vagy vonakodhatnak a drága ellátások igénybevehetőségének korlátozásától, még ha nincs is erre pénzügyi fedezet. A politikusok a jól szervezett, befolyásos érdekcsoportok (patikusok, gyógyszergyártók, orvosok) kegyeit keresve is hozhatnak olyan döntéseket (például drágább gyógyszerek támogatása), amelyek sértik a közérdeket. Elvégre nem saját forintjaikról, hanem közpénzekről döntenek, s költségérzékenységük sokkal alacsonyabb - hogy a közvagyonnal, közhatalommal történő visszaélésekről ne is beszéljünk.
Az állami jelenlétet sem kell tehát feltétlenül jónak és magától értetődőnek tekintenünk, piaci kudarcok ide vagy oda. Ne felejtsük el azt sem, hogy a kormányzati beavatkozásnak több formája van. Az állam megelégedhet a szabályozó szerepével, de működhet közvetlen szolgáltatóként is a piacon - ezek különböző helyzetekben más és más eséllyel eredményezhetnek kormányzati kudarcot.
A jelen modell
A biztosítóreform - legalábbis az EÜM munkaanyaga: hangsúlyozom, hivatalos, végleges koncepció még nincs - a fent leírt piaci kudarcok közül számosnak próbálja elejét venni. Továbbra sem szűnne meg az egészségügyi biztosítás kötelezősége, és egyes egészségügyi szolgáltatások - az oltások, szűrések, a szociális szempontból fontos életmentő, sürgősségi beavatkozások vagy a hosszan tartó, időskori ápolás - állami kompetenciában maradnak. A tervek szerint a magánbiztosítók a jelenlegi járulékbevételek 60-65 százalékával gazdálkodnának, a maradék felett továbbra is az OEP diszponálna, vagyis az egészségügy teljes "privatizálásáról" szó sincs. (Arról persze, hogy pontosan hol legyen a vonal az állami- és a magánszereplők között, még a reformpárti közgazdászok - Mihályi Péter, Bokros Lajos, Bauer Tamás - is mást mondanak.)
Az állam továbbra is erősen szabályozná az egészségbiztosítást. ' határozná meg a járulékok mértékét, és az APEH-en keresztül ő gyűjtené be, majd a saját szabályai szerint ő osztaná fel a járuléktömeget a biztosítók között. Megszabná azon egészségügyi szolgáltatások körét, amelyekre az egészségbiztosításnak ki kell terjednie. És mert az állami beavatkozás nem szűnne meg, csupán más formát öltene, a kormányzati szerepvállalás átkai bizonyos mértékig a több-biztosítós modellben is fennmaradnának.
Ráadásul bizonyos piaci kudarcok lehetőségére a reformkoncepció semmiféle ellenszert nem kínál. A meglévő információs aszimmetriák a profitérdekelt biztosítók megjelenésével sem csökkennének. Egyelőre nem látszanak azok a mechanizmusok, amelyekkel egy magánbiztosító az OEP-nél jobban el tudná dönteni, hogy egy betegnek 3 vagy 6 nap kórházi ápolásra volt-e szüksége a műtét után, vagy hogy a gyógyszeres kezelést vagy a műtétet kellett volna választania az orvosnak. Látszik viszont a biztosító érdekeltsége, hogy az olcsóbb megoldás felé terelje az orvost (a szolgáltatót). Lehet erre azt mondani, hogy ha a beteg nem kap megfelelő kezelést, legfeljebb átmegy a másik biztosítóhoz. Ám ez sovány vigasz: a betegek jelentős része nem tudja megítélni, hogy kaphatott volna-e jobb kezelést is; mire ez kiderül, már késő is lehet. Az információs aszimmetria problémáját annál kevésbé kéne alábecsülni, mivel a reformkoncepció szerint a biztosítók árban nem versenyezhetnének az ügyfelekért (a járulékot továbbra is az állam állapítaná meg és osztaná szét a biztosítók között), így csak a szolgáltatás minőségében alakulhatna ki verseny. Csakhogy a fogyasztók a legkevésbé épp a gyógyítás minőségét képesek megítélni, ezért a versengés a konkurens biztosítók között leginkább marketingben és kommunikációban folyna, esetleg olyan kiegészítő szolgáltatásokban, amelyektől a népegészség javulását aligha várhatjuk.
Egy- vagy többszereplős piacok?
A másik lényeges kérdés, hogy több biztosító és a verseny valóban hatékonyabb lesz-e, mint egyetlen szolgáltató monopolpozíciója.
Noha közgazdasági ökölszabály, hogy a verseny annál erősebb, minél több szolgáltató verseng a piacon, és minél erősebb a verseny, annál jobban járnak a fogyasztók, kivételek ez alól is vannak. Léteznek úgynevezett természetes monopóliumok, amikor egy szolgáltatás fix költségei (infrastruktúra, a szervezet fenntartása) olyan magasak, hogy a versenyből származó előnyök sem tudják kompenzálni a több szereplő belépésével létrejövő párhuzamosságokat. Nagy valószínűség szerint ez a helyzet nem állna fent az egészségbiztosítóknál - vagy ha mégis, akkor a profitorientált magánbiztosítók egyszerűen nem lépnek majd be (hacsak a kormány meg nem szegi a járulékemelés befagyasztására vonatkozó ígéretét).
Akad azonban egy ennél súlyosabb probléma is. Az egészségbiztosítás az egészségügyi szolgáltatásokkal (a gyógyítással) szorosan összekapcsolódó, ún. származtatott termék. Ha ez utóbbiak piacán nincs verseny, akkor a biztosítók közt is bajosan lesz. Márpedig Budapestet leszámítva a kórházak és rendelőintézetek bizonyos mértékű földrajzi monopóliummal rendelkeznek - egyes beavatkozások tekintetében mindenképpen. A betegnek valószínűleg lesz lehetősége arra, hogy a szomszéd megyében, városban végeztessen el egy operációt vagy vizsgálatot - de kérdéses, hogy vállalja-e majd ennek extraköltségeit (például az utazási költséget, vagy azt, hogy a család nehezebben tudja látogatni). Nem láttunk olyan jellegű kutatást vagy külföldi példát, amiből arra lehetett volna következtetni, hogy az emberek milyen jellegű beavatkozás esetében hány kilométerrel hajlandóak többet utazni egy esetleg magasabb színvonalú kezelésért (és az információs aszimmetriáról még nem is szóltunk). Márpedig ha a helyi szakrendelők, kórházak monopóliuma nem törik meg, akkor a több-biztosítós rendszer sem tudja kikényszeríteni a szolgáltatások színvonalának emelését - hisz nem lesz verseny. Az sem világos, mi történik akkor, ha egy régióban az egyetlen szakrendelővel semelyik magánbiztosító nem hajlandó szerződést kötni (mert a szakrendelő nem akar, nem tud javítani szolgáltatásainak minőségén). Ilyenkor a régió szakrendelő nélkül marad, az ottlakók meg egy kicsit többet utaznak? Ha viszont ebben az esetben a biztosító adja alább (vagy az állami biztosítót kényszerítik jogszabályi úton a szerződéskötésre), akkor minden marad a régiben, és a verseny újfent nem eredményez színvonaljavulást.
Szolidaritás és hatékonyság
Az egészségügyi tárca és számos szakértő több ízben is arról biztosította a közönséget, hogy a szolidaritási elem nem fog sérülni, csak a hatékonyság nő - a verseny áldásaiból nem csak a biztosítók szempontjából "jobb" ügyfelek részesednek majd. Szemérmesen hallgatnak arról, hogy szolidaritás és hatékonyság között bármiféle átváltás létezne. A minisztériumi munkaanyag szerint a járulékokat úgy fogják visszaosztani a biztosítók között, hogy azok a különböző korú és nemű biztosítottak után - a jelenlegi OEP-tapasztalatok szerint - költségarányos fejkvótákat kapjanak. Ha mondjuk a 70-75 év közötti nőkre az OEP statisztikái szerint egy évben átlagosan 500 ezer forintot kell költeni, a 30-35 év közötti férfiakra meg 50 ezret, akkor a magánbiztosítók ennyi pénzt kapnak értük.
Csakhogy ez a leosztás egy nem hatékonynak tartott rendszer bázisán jönne létre. Lehetséges például, hogy a mostani, rossznak feltételezett struktúrában a 70-75 év közötti nőkre indokolatlanul sok pénz megy el, míg másokra kevés jut. Az ilyen torzulásokat idővel talán ki lehet javítani. Ennél sokkal nagyobb probléma, hogy a kvóták meghatározásánál figyelembe tudnak-e majd venni minden olyan szociális jellemzőt (végzettség, lakóhely típusa stb.), amelyek igenis meghatározzák az ügyfél egészségügyi állapotát, és amelyek szerint a biztosítók könnyen meg tudják majd szűrni ügyfélkörüket, azaz mégiscsak kimazsolázzák maguknak a jobb ügyfeleket. Persze, a szerződési kötelezettség miatt senkit nem utasíthatnak majd el - de számos módszer létezik, amelyekkel a nagyobb haszonnal kecsegtető betegek kedvében tudnak majd járni, a ráfizetéseseket pedig valahogy lekoptatják. Például nem fejlesztik a szociális helyzettel összefüggő betegségekhez kapcsolódó szolgáltatásaikat.
Mindez persze nem feltétlenül baj. Talán tényleg érdemesebb lenne a lakosság termelékenyebb rétegének gyógyítására, illetve munkában tartására fordítani a nagyobb erőfeszítéseket. De ezzel döntést hozunk a szolidaritás rovására, a hatékonyság (?) javára. Ezt ki kellene mondani. A munkaanyag, becsületére legyen mondva, ezt meg is teszi: a dolgozat a több-biztosítós rendszer gyengeségei közé sorolja, hogy "felszínre kerülnek, láthatóbbá válnak a társadalmi rétegzettség következményei" (9. o.). Csakhogy a nyilvánosságban ez egyelőre tabunak tűnik. Nem arról folyik a vita, hogy mennyi szolidaritáscsökkenést vagyunk hajlandók vállalni adott hatékonyságnövekedésért - az egyik oldal hazugságokkal próbálja elaltatni a beteg "éberségét", a másik meg a "mindenkinek a legjobb szolgáltatást, azonnal és ingyen" stílusú lózungokat fújja.
Alternatívák
Az egészségbiztosítási rendszer átalakításának számos más útja van. Mindegyiknek meglennének a maga előnyei és hátrányai. A jelenlegi egybiztosítós, állam által működtetett rendszer sem feltétlenül az ördögtől való. Valójában az OEP-t eddig meg sem próbálták igazi biztosító módjára működtetni (hogy a legevidensebb példát mondjuk: a potyautasokat csak most kezdték el kiszűrni a rendszerből). Pedig egy állami tulajdonú cégben is kialakíthatók olyan menedzsmentösztönzők, amelyek érdekeltté teszik a vezetőket a hatékonyabb gazdálkodásban. A megfelelő intézményrendszer létrehozásával a politikai befolyás is csökkenhet. Ehhez elég lenne, ha az OEP vezetőinek a jegybankelnökéhez hasonló függetlenséget garantálna a törvény; vagy ha a finanszírozás olyan normatívák alapján történne, amelyek a menedzsmentnek esélyt hagynak a nullszaldós gazdálkodásra, s így a politika nem zsarolhatna azzal, hogy kipótolja-e adóbevételekből az éves hiányt.
És persze az is lehetséges, hogy a több-biztosítós rendszer hatékonysága mindezekkel együtt is lepipálná az egybiztosítósét. Lehet. Talán igen, talán nem - nem tudjuk. Pedig lenne hozzá jogunk. S egyelőre ez a reformálni vágyók legnagyobb adóssága.
A szerző közgazdász.
