A Szent László Kórház főorvosa szerint több szűrésre és nagyobb egészségtudatosságra volna szükség a daganatos megbetegedések visszaszorítása érdekében. Úgy véli, a rákgyógyítás új útjai reménykeltőek, viszont a hazai gyógyszerbefogadási gyakorlaton változtatni kellene.
Magyar Narancs: Az OECD adatai alapján Európában évi 70 ezer új diagnózissal nálunk van a legtöbb daganatos megbetegedés és a legtöbb halálozás. Mi lehet ennek az oka?
Bodoky György: Az adatokkal csínján kell bánni. Nagyrészt valóban drámai a helyzet, de ezek nem egzakt számok, a hazai rákregiszter nem a legpontosabb. Ha összehasonlítjuk a bolgár, a román, a cseh és a magyar rákregiszterek adatbázisát, már pontosabb képet kapunk. Az okokat tekintve nyilvánvaló, hogy ez nem egytényezős kérdés. Biztos, hogy az életvitelnek fontos szerepe van Magyarországon a daganatos betegségek arányában, és ugyanilyen fontos az egészségtudatosság is, hiszen a súlyos halálozási mutatókban benne van a betegségek kései felismerése is. Azokban az országokban, ahol ez korán megtörténik, akár 60 százalékos gyógyulási arány is lehetséges az összdaganatok tekintetében. Amikor megkérdezik, mi a legfontosabb teendő, akkor a szűrővizsgálatok sokkal szélesebb körben való alkalmazására hívnám fel a figyelmet. Persze ez csak a jövő generációnak jelent segítséget, a már megbetegedetteknél a terápiák lehetőségeinek bővítése használhat.
MN: Ezért is lehet fontos, hogy két éven belül az ország teljes területén ingyenesen elérhető lesz a vastagbélrákszűrésnek az a típusa, amikor a székletvért vizsgálják. Ha egy szűrővizsgálat elérhető, azt jelenti, hogy el is mennek rá?
BGY: Vannak, akiknek a népegészségügyi szűrővizsgálatok jelentik a klasszikus szűrővizsgálatokat, így történik ma Magyarországon az emlőszűrés: behívásos módszerrel. Ennek ellenére nehezen tudjuk elérni az átszűrtség megfelelő arányát, éveken keresztül 30 százalékos volt a részvétel, most talán elérjük az ötvenet, de az optimális 60 százalék lenne. Emellett ott a méhnyakrákszűrés is, amivel nullára lehetne szorítani a halálozást, ennek ellenére évente ötszáz nő hal bele. A vastagbélrák a legkönnyebben szűrhető betegség, nemcsak a korai felismerés, hanem megelőzése is lehetséges, de csak a tükrözéses vizsgálattal: így ugyanis olyan daganat előtti állapotokat is látunk – például adenómákat, polipokat –, melyekből később biztos, hogy rák alakulna ki. Ezért én a tükrözéses vizsgálat mellett teszem le a voksomat: minden 50 év feletti embernek 10 évente egy ilyen vizsgálattal majdhogynem tökéletes biztonságot tudnánk nyújtani.
MN: Ez már csak azért is nagy eredmény volna, mert a vastagbélrák a tüdőrák után a második leggyakoribb daganatos betegség hazánkban. Miért éppen ez?
BGY: A vastagbélrák kialakulásának oka ritkán genetikus, inkább a többi rákhoz hasonlatosan a stressz és az életvitel miatt jelentkezik, és talán itt hangsúlyosabb a táplálkozás is. Magyarországon évente 10 ezer ember betegszik meg vastagbélrákban, és 5 ezer bele is hal. Ha lenne megfelelő szűrővizsgálat, 80 százalékuk meggyógyulhatna. Már azzal is előrébb lennénk, ha a székletvérvizsgálat széles körben elérhető lenne, de hozzá kell tenni, ott sok fals pozitivitás van, a vér kimutatása nem egyenlő a rákos megbetegedéssel. Ráadásul, ha a vért kimutatjuk, el kell végezni a tükrözést is. De 10 évente egy tükrözés, vagy kétévente a székletvér vizsgálata már alapvető változást hozna. Ahogy más típusú ráknál is fontos lenne az odafigyelés: a májráknál a veszélyeztetett populáció ultrahangos vizsgálatával, a fej-nyaki daganatok szűrésében a megfelelő szájhigiéné mellett a szájüreg fogorvosi, háziorvosi ellenőrzésével, a tüdőráknál alacsony dózisú CT-vizsgálattal lehetne szűrni.
MN: Miért nem lehet ugyanolyan „behívós” szűrővizsgálatokat végezni ilyenkor, mint az emlőráknál?
BGY: A népegészségügyi szűrés felett eljárt az idő. Inkább propagandára lenne szükség, minél több nyílt beszédre, akár arra is, hogy például a szappanoperákban essen szó a szűrésekről. A Facebooktól kezdve mindent arra kellene használnunk, hogy felhívjuk a figyelmet. Úgy vélem, ez működne, gondoljon csak arra, hogy amikor Reagan elnök vagy II. János Pál pápa rákos lett, megugrott a szűrésre jelentkezők száma. Sokat számít az is, hogy mennyire őszintén és természetesen tudunk a rákos megbetegedésekről, a megelőzésről, a szűrésről beszélni.
MN: Térjünk át az ellátás minőségére: az onkológia hosszú ideje kiemelt területnek számít az egészségügyön belül.
BGY: Ez így van, a finanszírozásban és a szervezettségben is. Az onkológia elmúlt 20 évének egyik pozitívuma, hogy megindult a centralizációs folyamat, nem lehet bárhol ellátni az onkológiai beteget, csak az úgynevezett centrumokban. Ez valóban óriási előny azoknak a betegeknek, akik eljutnak oda. Ám az igazi probléma a betegút, hogy a tünetek észlelése után milyen gyorsan jut el a páciens az onkológiai ellátóközpontba.
MN: Vagyis a beteg beleragad az alapellátásba.
BGY: Pontosan, így önmagában az nem segít, hogy hozunk egy rendeletet, hogy két héten belül el kell végezni a CT-vizsgálatot, ha felmerül a daganat gyanúja. Odáig el kell jutni, lehetőleg minél gyorsabban. Ehhez viszont rákéberebbnek kellene lenni, úgy a lakosságnak, mint az orvosoknak. Ráadásul a diagnózishoz szövettani vizsgálat is kell, amihez patológusokra lenne szükség, de ez ma hiányszakma. Örülünk, hogy a CT-re kevesebbet kell várni, de van más terület is, ami anyagi forrást és odafigyelést igényelne.
MN: Megfelelő a diagnosztikai háttér, van például elegendő képalkotó berendezés? Tudomásom szerint ebben szintén elmaradtunk a környező országoktól, a cseheknél és a szlovákoknál kétszer annyi CT és MR jut egy betegre, mint nálunk.
BGY: Jelentős fejlesztések voltak, így emelkedik a képalkotó vizsgálatok száma nálunk is, de az tény, hogy még mindig elmaradunk az uniós átlagtól. De leginkább a volumenkorlát (az elszámolható teljesítmény meghatározott mennyisége; az egészségpénztár ennek alapján fizet a intézménynek – F. Zs.) az, ami a kapacitásnak gátat szab, s akadályozza a diagnózisok felállítását.
MN: Az onkológia tavalyi költségvetése 164 milliárd forint volt. Elegendő ez a pénz és megfelelő helyre kerül?
BGY: Az onkológia primer gyógyszeres ellátása jól finanszírozott, de a daganatos betegellátáshoz szükség van a sebészetre is, ami mélyen alulfinanszírozott. Egy intézményen belül az onkológia előnyt élvez a sebészethez képest, holott ezeknek egyenértékűeknek kellene lenni. A patológia hasonló helyzetben van: sok vizsgálat ráfizetéses, noha elengedhetetlenek lennének a megfelelő gyógyszer kiválasztásához. Vannak ugyanis olyan gyógyszerek, amelyeket értelmetlen a betegnek adni, ha annak hatását egy szövettani vizsgálat eleve kizárja. Így az összköltség szempontjából rentábilis lehetne, ha ezeket a patológiai vizsgálatokat finanszíroznák, kivédve ezzel bizonyos gyógyszerek felesleges alkalmazását.
MN: Ki dönti el, hogy a centrumokban milyen terápiás protokollokat alkalmazzanak?
BGY: A protokollok elég pontosan körülírják, hogyan kell egy beteget ellátni, és hogy ez megfelelő legyen, azért az onkológiai központ szakmai vezetője felelős. Nagy mozgástér nincs, az onkológia jól szabályozott terület. De itt jön a kérdés, hogy milyen gyógyszerek érhetők el az adott protokollból azonnal és finanszírozott formában? Magyarországon a daganatos beteg gyógyszerhez való hozzáférése az elmúlt években hagy némi kívánnivalót maga után: négy éve nem történt gyógyszerbefogadás. Közben a be nem fogadott gyógyszerek jó részét egyedi méltányossági kérelemmel megkaphatják a betegek.
MN: Mit jelent ez pontosan?
BGY: A beteg úgy jut a gyógyszeréhez, hogy az orvosával kérelmet ad be a biztosítóhoz, hogy finanszírozza a kezelését. És várja, hogy 30 napon belül hoz-e levelet a postás pozitív válasszal. Úgy vélem, ez méltatlan formája a daganatos betegek kezelésének. Általában finanszírozzák az ilyen kérelmeket, ezért nem értem, hogy miért jobb a költségvetésnek, hogy őrült összegeket költ egyedi méltányosságra, holott költhetné befogadott gyógyszerekre is.
MN: Miért olcsóbb egy befogadott gyógyszer, mint az egyedi méltányossággal igényelt?
BGY: A daganatellenes gyógyszerért ma Magyarországon a beteg nem fizet, de a társadalom sokkal drágábban jut hozzá, mert az egyedi méltányossággal megvásároltak esetén a teljes árat kell fizetnie a biztosítónak, míg ha befogadott, akkor alkupozícióban van a gyógyszer gyártójával szemben, mert nagy tételben vásárol. Nagyon drága gyógyszerekről beszélünk: betegenként havi többmilliós tételekről. Ez azért bosszantó, mert ebből a pénzből sokkal több gyógyszert lehetne venni, ha be lennének fogadva.
MN: Éppen egy hónapja utasította el az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) 18 új gyógyszer befogadását, amiből 7 nem érhető el hazánkban, 11 pedig csak egyedi méltányossággal. Erre a 11 gyógyszerre 6,5 milliárdot költöttek tavaly. A befogadással az állam is jobban járt volna?
BGY: Persze. Itt van egy szerény anyagiakkal bíró ország, amely drágábban próbálja a magasabb számú onkológiai betegét gyógyítani, mint Ausztria vagy Németország. Egy gyógyszert akkor lehet befogadni, ha bizonyítottan hat az adott daganatos betegségre. Németország jó példa: ha megtörtént a bizonyítás, automatikusan befogadják a gyógyszert, majd egy-két év után elszámoltatják a gyártót, hozta-e azokat az eredményeket, amelyeket a klinikai vizsgálat során észleltek. Ha nem, visszavonják a finanszírozását. Ez egy transzparens, világos döntés. Magyarországon ezt a transzparenciát hiányolom. Én, aki több mint 30 éve működök az onkológiában, sem értem, mi alapján fogadunk be vagy utasítunk el gyógyszereket.
MN: Ezért ki a felelős?
BGY: Van egy bizottság, amely elbírálja az orvosságok rentábilitását, így mire az OEP-hez ér, átmegy egy szűrőn, amelyik megvizsgálja a gazdaságossági hatásosságát is. Utána dönt az OEP a céggel való tárgyalásról, hogy milyen árakkal, milyen betegszámot kalkulálva tudja befogadni, és tesz egy javaslatot a minisztérium számára. Majd várnak. Nem arról van szó, hogy az OEP nem támogatja ezeket a befogadásokat. Ők csak várnak, hogy megszülessen a finanszírozási protokoll.
MN: Pedig a célzott gyógyszeres kezelés az új irány a rákgyógyításban. Ebben sokat segít a molekuláris diagnosztika. Mit kell erről tudni?
BGY: A daganatos betegeket három nagy diszciplína kezeli: a legeredményesebb a sebészeti beavatkozás, amikor eltávolítjuk az egész rákos szövetet. Ezt egészíti ki a sugár- és kemoterápia vagy a műtét előtt, annak eredményét segítve, vagy utána, hogy kivédjük a daganat kiújulását, és az áttétképződést. A sebészet az elmúlt évszázadokban kialakította a rutineljárási kereteit és elérkezett az optimális szintre. A sugárterápia is nagy fejlődésen ment keresztül, egyre jobb és magasabb fokú célzást tud biztosítani. A legnagyobb fejlődésen mégis a gyógyszeres kezelés ment át: a klasszikus kemoterápiától – ami speciális ellátást nem biztosított, csak annyit tudott, hogy a daganatos sejteket elpusztította – eljutottunk a célzott terápiákig. Megértettük a rákos sejtekben azokat a molekuláris hibákat, amelyek felelősek a kóros sejtosztódásokért, és azokat korrigálva meg tudjuk állítani a további osztódásukat. Most már csak olyan vegyületet kell találnunk, ami specifikusan az adott hibát gátolja vagy javítja. Ennek azonban van hátulütője is, mert az egyre specifikusabb gyógyszerek egyre kisebb betegpopuláció számára használhatóak. 10 éve az összes vastagbélrákos beteget egy gyógyszerrel kezeltük, ma van olyan gyógyszer, ami csak a betegek 30 százalékán segít, és még mindig nem hat 100 százalékosan, vagyis tovább fog bomlani a felhasználók csoportja. Ez új gondolkodást hoz a gyógyszerfejlesztések és befogadások területén is, ilyenkor a klasszikus, több ezer beteggel elvégzett gyógyszerkísérletek már nem lehetségesek.
MN: Hogyan tudják a gyártók és az onkológusok egymás munkáját segíteni?
BGY: A gyógyszerkutatások 98 százalékát a gyógyszeriparban végzik, enélkül az onkológiai gyógyszerterápia-kutatás sehol sem tartana, viszont a gyártó sem tud az onkológus nélkül dolgozni, mert szüksége van a fázisvizsgálatokra, amihez betegek kellenek. Így egy onkológia, ha sok ilyenben részt tud venni, nagyon hamar nagyon korszerű gyógyszereket tud biztosítani a betegeinek, ráadásul ingyen, hiszen mindent a gyógyszergyár fizet. És utólag, a gyógyszer magas árával behajtja azt a társadalombiztosítókon.
MN: Mit kezdenek a célzott gyógyszeres kezelés mellékhatásaival?
BGY: Ez az onkológia speciális problémája. A mai elképzelések szerint több driver vagy hajtógén van (ezeket kell hatástalanítani a célzott gyógyszeres kezelésekkel – F. Zs.), és ezekre más-más gyógyszer kell. Ezeknek pedig mellékhatásuk is van, és nem biztos, hogy tudjuk együttesen alkalmazni őket anélkül, hogy a beteg számára ne lenne kockázatos. De úgy vélem, hogy ezt a problémát is meg tudjuk oldani a jövőben.
MN: És akkor meggyógyul a beteg?
BGY: Ezzel elsősorban kordában tartható és megfékezhető a daganat, olyanná válik, mint egy krónikus betegség. Vagy éppen ezért válik operálhatóvá a beteg, és akkor véglegesen meggyógyíthatjuk. Egy előrehaladott, négyes stádiumban lévő rák olyan stádiumúvá szelídíthető, hogy utána sebészi kezelésre alkalmassá válik az illető, és meggyógyítható. Ha krónikussá tesszük, akkor is elélhet sokáig a páciens.
MN: Nem is lesz szükség másra a rák gyógyításához, például sebészeti beavatkozásra vagy sugár- és kemoterápiára?
BGY: Azt tisztázni kell, hogy a célzott kezelés is kemoterápia – infúzió vagy tabletta –, ahogy egyébként az aszpirin is, a kemoterápia ugyanis annyit jelent, hogy egy gyógyszerrel gyógyítunk. A betegek nagy részénél a célzott terápiát a klasszikus értelemben vett kemoterápiával együtt használjuk, de akad olyan is, akinél csak a célzott terápiát alkalmazzuk. A sebészet szerintem megőrzi az elsődlegességét, az elkövetkező évtizedben legalábbis biztos. Hosszú távon viszont abban lehet reménykedni, hogy a rák is olyan lesz, mint egy infekció: gyógyszeresen gyógyítható, akár véglegesen is.
| Névjegy Bodoky György a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen végzett, majd az egyetem I. Sz. Sebészeti Klinikáján, később pedig az Országos Onkológiai Intézetben dolgozott. 1998-ban létrehozta a Szent László Kórház onkológiai fekvőbetegosztályát a hozzá tartozó ambulanciával, onkopszichológiai részleggel és hospice-szal, ahol ma is ő az osztályvezető főorvos. A Magyar Klinikai Onkológiai Társaság alapítója, tiszteletbeli elnöke, számos szakkönyv szerzője és szerkesztője, a Rákgyógyítás című betegtájékoztató folyóirat létrehozója. |
