A jobban védhető élet - Az etikus gyógyítás problémái járvány idején

Dönthet-e egy orvos abban, és ha igen, milyen megfontolások alapján, hogy a betegei közül kit próbáljon megmenteni? Ehhez hasonló súlyos dilemmákkal nap mint nap szembesülnek a járvány ellen küzdő egészségügyi dolgozók.

Cikkünk április végén jelent meg a Magyar Narancsban, nem sokkal azután, hogy a Magyar Orvosi Kamara (MOK) kiadta az Etikai megfontolások az orvosi erőforrás elosztásához COVID-19 pandémia idején Magyarországon című dokumentumot. A kérdést körbejáró és a MOK-kiadványt ismertető cikkünket azért közöljük újra online, mert a MOK etikai iránymutatását a járvány hazai felfutása következtében az egészségügyi rendszerre nehezedő roppant teher mostanra tette aktuálissá. A november 5-én a Medical Online-ban megjelent cikk szerint Lovas András, a Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztályának vezetője azt mondta egy online konferencián: "Már most vannak olyan osztályok, ahol alkalmazni kellene a MOK ajánlását". Az utóbbi napokban heves vita bontakozott ki az ajánlásról és arról, hogy a minisztériumnak vajon szerepet kellene-e vállalnia az iránymutatás alkalmazásában. A kormányközeli Magyar Nemzet a "Sorsolással döntene emberek életéről a Magyar Orvosi Kamara" című cikkel szállt bele a kamarába, a félrevezető cikk tartalmát kifogásolta a MOK etikai kollégiumának elnöke, a MOK közleményben utasította vissza a vádakat. Hegedűs Zsolt, az Etikai Kollégium elnöke ezek után a Pesti Hírlapnak azt nyilatkozta: "Külföldön az egészségügyi minisztériumok készítenek olyan etikai ajánlást, amilyet itthon a Magyar Orvosi Kamara állított össze" – a cikk szerint ugyanis Kásler Miklós, az emberi erőforrások minisztere nem tud azonosulni a MOK kiadványával, sőt "visszautasít minden, a hippokratészi eskünek ellentmondó indítványt."

Sokkoló jelentések érkeztek az elmúlt hetekben a koronavírus-járvány külföldi gócpontjai­ból: olasz kórházakban megtagadták az intenzív ellátást idős, krónikus betegségben szenvedőktől, Spanyolországban a kórházi felvételre várva haltak meg emberek az intézményben. Az orvosok elkezdték felülírni a szokásos eljárásrendet, és előnyben részesítették a fiatalabbakat azon az alapon, hogy több esélyük van a túlélésre. Amerikai kórházakban az újraélesztési protokollokat is átírnák, hogy túlterhelés esetén a koronás betegeknél elhagyhassák a procedúrát. Szintén amerikai kórházakból érkezett információk szerint az orvosok bizonyos döntésekben, például az intubálás idejének, szükségességének meghatározásában azt is figyelembe veszik, hogy csökkentsék a beteg-orvos átfertőződés kockázatát. És ott van a megosztott használatra alkalmassá tett lélegeztetőgép etikai rémálma is: Andrew M. Cuomo New York-i kormányzó elismerte, hogy egyes kórházakban ezt alkalmazzák „mint kísérleti procedúrát”, mert „nincs más választásuk”. A megosztott gép viszont gyakorlatilag összekapcsolja a betegek kondícióját, és egyénre szabott beállítások helyett mint­egy „átlagolja” a betegek állapotát. Ehhez képest a Society for Critical Cure Medicine ajánlása szerint a lélegeztetőgép jobban hasznosul, ha annak a betegnek adják, akinek nagyobb szüksége van rá.

Villamos és csónak

Bár voltak veszélyes járványok az elmúlt években, ez a mostani soha nem látott tempóban állította óriási kihívás elé a világ országai­nak egészségügyi rendszerét. Próbára tette azokat a bio- és orvosetikai normákat is, amelyekre a gyógyítás gyakorlata, az orvos-beteg kapcsolat jogi szabályozása épül. Általában az orvosetika, de konkrétan az oviedói bioetikai egyezmény szerint is Európa államainak biztosítaniuk kell az igazságos hozzáférést a „megfelelő minőségű egészségügyi ellátáshoz” – az egészségügyi ellátás igazságosságának érvényesítése állandó népegészségügyi és szakpolitikai kérdés. Jó esetben képzett döntéshozók releváns adatok alapján válaszolják meg időről időre, és válaszaiknak emberi éle­tekben mérhető következményei lesznek. Állami támogatás alá vonható-e egy különösen drága gyógyszer, és ha több rá a jelentkező, mint az elérhető mennyiség, kiktől tagadják meg? Mi alapján állítsák sorrendbe a szervtranszplantációra váró betegeket? Kiknek adják be először a vakcinákat?

Tömegjárvány idején a frontvonalban dolgozó orvosok, ápolók nagy számban szembesülnek a legnehezebb bioetikai kérdésekkel: a gyógyító eszközök és a betegszámban beálló rendkívüli aránytalanság miatt minduntalan élet-halál kérdésekben kell dönteni – miközben nincs jó döntés, mindenképpen emberek halnak meg. (Minderről lásd korábbi cikkünket: Sándor Judit: Tömeges emberkísérlet, Magyar Narancs, 2020. április 2.) És ha az orvos nem dönt, akkor is elkötelezte magát bizonyos elvek, például a békeidőben természetes módon alkalmazott érkezési sorrend (first come, first served) fenntartása mellett. Csakhogy a legtöbb szakértő szerint krízishelyzetben ez kevésbé igazságos, mint békeidőben. Nemcsak igazságtalanul ad több esélyt a kórházak közelében lakó betegeknek, de nagy betegszámnál kevesebb megmentett élethez is vezet. Az orvos ebben az esetben is hozzájárulhat egy beteg elveszítéséhez, csak nem aktívan, mint amikor levesz valakit a lélegeztetőgépről, hogy azt tovább­adja másnak. Az is előfordulhat, hogy nyolc felvételre várakozó beteg közül többen meghalnak, amíg az orvos nyolc órát foglalkozik a korábban érkezett, kritikus állapotú beteggel – ha mindenkivel foglalkozik egy órát, több éle­tet menthetne meg.

 

Fotó: MTI/Vajda János

E dilemmákat az etika sarkított tankönyvi példái érzékeltetik. A leghíresebb talán a száguldó villamosé: végignézhetjük, hogy egy elszabadult villamos elgázol öt sínre kötözött embert, vagy átállíthatjuk a váltót, de sajnos a másik vágányon is van egy sínre kötözött ember – a kísérletek szerint az emberek 90 százaléka váltana, és ezt helyes döntésnek gondolja egyfajta utilitárius vagy haszonelvű etika jegyé­ben. Egy másik példában egy orvos öt szervátültetésre váró beteget menthet meg, ha feláldoz egyetlen kritikus állapotú beteget – itt már lényegesen nehezebb egyetérteni az utilitaristákkal. Ráadásul mit mondanánk akkor, ha az orvos nem áldoz fel senkit, csak a családnak a szervek kivételére vonatkozó tiltásának nem tesz eleget, amivel akár teljes titokban megmenthet öt embert a biztos haláltól? A mentőcsónak-dilemma egy másik igazságosságelvre világít rá: senki sem dönthet arról, hogy tízből melyik öt ember ülhet át a süllyedő hajóból az egyetlen mentőcsónakba, mert akkor önkényesen osztályozna emberi életek között. Ennél igazságosabb a sorshúzás, tehát a véletlenben rejlő esélyegyenlőség. De mennyire gondolnánk igazságosnak a sorshúzást, ha öt kisgyerekről és öt idős emberről lenne szó? Esetleg életkor szerint súlyoznánk a véletlengenerátort, hogy ne zárjuk ki a sorsolásból az időseket?

Ha az egészségügyi rendszert túlterheli egy világjárvány, és tíz lélegeztetőgépre, húsz orvosra, három kórházi váróból átalakított sürgősségi osztályra kétszáz beteg jut, akkor ezeknek a dilemmáknak a morális és pszichológiai terhe a közösségről átkerül az egészségügyi dolgozókra. Ahhoz, hogy rendkívüli állapot és eszközhiány idején is maximalizálja a rendszer a benne rejlő igazságosságot, a különböző orvosi és bioetikai társaságok rendkívüli protokollokat dolgoztak ki, elsősorban a katonai és katasztrófamedicinára, a korábbi járványok tapasztalataira, valamint a szervek és vakcinák igazságos kiosztására megalkotott elméletekre építve. Ezek az ajánlások nem egyetlen etikai elvet érvényesítenek, hanem különböző allokációs, szétosztási módszerek összehangolt működését keresik: sok különböző tényezőt együttesen vesznek figyelembe különböző súllyal egy pontrendszer segítségével. A magyar egészségpolitika ilyesmit nem hozott nyilvánosságra.

Az Olasz Aneszteziológus Szövetség, a pittsburghi egyetem munkacsoportja, a Brit Orvosi Szövetség, illetve a német, svájci és holland hivatalos szervek hasonló ajánlásait, valamint számos hazai és külföldi publikációt is figyelembe véve azonban április végén a Magyar Orvosi Kamara (MOK) is kiadott egy harmincoldalas dokumentumot Etikai megfontolások az orvosi erőforrás elosztásához COVID-19 pandémia idején Magyarországon címmel. Erről a munkacsoportot koordináló és a MOK Etikai Kollégiumát vezető Hegedűs Zsolt azt mondta lapunknak: „Remélem, soha nem kell használni.” A közeljövőben valószínűleg Magyarországon nem áll elő súlyos eszközhiány a koronavírusos betegek kezelésében: a hivatalos adatok szerint – a várt tetőzés előtt egy héttel – a lélegeztetőgépek alig egytizede van használatban az országban. „A legjobbat reméljük, de a legrosszabbra készülünk fel. A Kamarának pedig lehetősége és kötelessége is meghatározni azokat az etikai alapelveket, amelyek alapján a magyar orvosok eljárjanak. A cél éppen az, hogy ne kelljen senkinek istent játszani” – mondta Hegedűs.

A MOK-ajánlás, összhangban a nemzetközi javaslatokkal, öt alapelv alkalmazását javasolja a korlátozott erőforrás-elosztásra azért, hogy „azok a betegek részesüljenek sür­gő̋s­ségi, illetve intenzív terápiás ellátásban, akik ezen kezelések által magasabb túlélési eséllyel bírnak, illetve általánosságban (és a továbbiakban is) jobb prognózisúak”. Az öt elv: előnyök maximalizálása, tehát a lehető legtöbb élet megmentése; érkezéstől független elérés; azonos rangsorolás esetén dokumentált sorshúzás; koronás és nem koronás betegek arányos és igazságos hozzáférése az intenzív ápoláshoz; és minden nem orvosi jellemző (nem, rassz, életkor, társadalmi hasznosság) alapján történő priorizálás tilalma. A dokumentum megjegyzi, „emberéletet emberélettel összemérni nem lehet, minden ember élete, méltósága azonos értékű. Ezzel együtt a kezelési erő̋források alkalmazása felelő̋s­ség­teljesen kell, hogy történjen, amikor azok szűkösen állnak rendelkezésre.”

Triázsigazság

A MOK nemcsak alapelveket fogalmaz meg az orvosi döntésekhez, hanem egy új gyakorlat bevezetését is javasolja: a rangsorolást eszerint nem a kezelőorvosnak, hanem egy háromfős triázscsoportnak kell végeznie. A döntéseket egy tapasztalt orvos, a triázstiszt hozza, aki a beteg egyéni, valamint az ellátórendszer és a járványhelyzet aktuális állapotát ismerve hoz kompromisszumos döntéseket egy pontrendszer segítségével. Leegyszerűsítve: például súlyos Alzheimer-kór, csak palliatív ellátásban kezelt rák, időskori gyengeséggel kiegészülő krónikus tüdőbetegség, rossz prognózisú hematológiás betegség esetén a beteg esélye az éppen szűkös intenzív ápolásra nem nulla, de csekély.

Ebben a rendszerben a triázstiszt dönthet az intenzív ellátás, akár a lélegeztetés felfüggesztése mellett, amennyiben az így felszabaduló erőforrás feltehetően jelentősen növeli a túlélési esélyt egy másik betegnél. Akkor is, ha a beteg előzetesen ebbe nem egyezett bele; a betegfelvételnél ezért „célszerű tájékoztatni arról, hogy erre sor kerülhet”. Azt írják: „Elvenni az intenzív kezelést egy korábban érkezett betegtől azért, hogy megmentsünk valaki mást, akinek jobb esélyei vannak a túlélésre, nyilvánvalóan súlyos terhet jelent az orvosok számára is – és lesz olyan orvos, aki vívódik majd, hogy ezt megtegye.” Más iránymutatásokkal egyetértve leszögezik: „Ez erkölcsi értelemben megfelelő magatartás, és ehhez nincs szükség az érintett páciens beleegyezésére sem.” Ez „sem az etikai, sem az erre vonatkozó keresztény vallási elvek megsértésének nem minősül“ – írja a dokumentum. Hegedűs kérdésemre elmondta: a keresztény elvek említése nem a betegek hitének negatív diszkriminációja, hanem a vallásos orvosok döntéshozatalának támogatása miatt került be.

„Ez a rendszer az orvosi döntésben lévő szubjektivitást próbálja csökkenteni. Ha például a kezelőorvos egy hete kezeli a beteget, kapcsolatban van a családdal, akkor emocionálisan mindenképpen érintve lesz, ami nem feltétlenül rossz, sőt a kezelőorvos megérzéseinek is van jelentősége. De az érzelmi érintettség nehezítheti a racionális döntést ilyen kritikus helyzetben. Ugyanakkor járványhelyzetben a triázstiszt sokkal inkább átláthatja a nagy képet, minden betegről hiteles információja van, több adatnak van birtokában, beleértve, hogy informálják a közeli kórházakban felszabaduló eszközökről, várható betegszámról is. Így objektívebb, vagyis a kiélezett helyzethez képest igazságosabb döntéseket hozhat – mondja Hegedűs. – A halál körüli döntéshozatal előbb vagy utóbb, de traumatizálja az orvosokat és a személyzetet, erre nem lehet felkészülni. A javasolt triázsrendszer ezt a traumatizáltságot is csökkenti.” Hegedűs Zsolt szerint a triázsrendszer gyakorlatát a minisztériumnak kellene hivatalosan jóváhagyni, és erre meg kell, hogy legyenek a humán és anyagi erőforrások.

 

Fotó: MTI/kormany.hu/Árvai Károly

A MOK-ajánlás bizonyos, az életcikluselvvel és a társadalmi hasznosság figyelembevételével összefüggő részletekben eltér a különböző külföldi irányelvektől. Hegedűs Zsolt elmondta, ezt részletesen megvitatták a munkacsoporton belül. Etikailag megfontolandó az életkor vagy életciklus önálló faktorként történő figyelembevétele azon az alapon, hogy egy fiatalnak még nem volt lehetősége megélni azokat az életéveket, amiket egy idős betegnek már igen. Ezzel szemben a magyar irányelv leszögezi: „Az életkor önmagában nem alkalmazható kritériumként, mivel ez kevesebbre értékelné az idősebbeket, mint a fiatalabb embereket, sértve ezzel a hátrányos megkülönböztetés Alaptörvényben foglalt tilalmát.” A társadalmi hasznosság mint prioritási elv figyelembe vétele szintén lehet etikai megfontolás tárgya; például járványhelyzetben a megbetegedett orvosok és ápolók priorizálása a közösség érdeke. A MOK azonban tilt minden társadalmi hasznosság szerinti rangsorolást: „Ennek mérlegelése ilyen szituációkban nem etikus, jogi értelemben diszkriminatív, az átfogó szakirodalom sem javasolja figyelembevételét.”

Kakuk Péter, a CEU Bioetikai és Jogi Központjának kutatója, az Egészségügyi és Tudományos Tanács Kutatásetikai Bizottságának tagja szerint pozitív fejlemény, hogy a MOK gyorsan reagált és alapos ajánlást tett közzé. A koronavírus-járványra kiadott különböző ajánlások etikai alapelveit szerinte nem most kellett kitalálni, az orvosi etika jó ideje foglalkozik katasztrófahelyzetekkel, az egyenlő forráselosztás problémájával és a triázsrendszerrel is. „A bioetikai igazságosság fogalma évek óta központi kérdés. Ugyanakkor az igazságos elosztás kérdése nem csupán az eszközök elosztásánál jelentkezik, hanem a kockázatok és előnyök elosztásánál is. Felvethető egy népegészségügy-etikai dimenzió is: mekkora kockázatnak tehetnek ki államok embercsoportokat azért, hogy más kockázati csoportokat megmentsenek a betegségtől? A koronavírus elleni háborúban több állam ahhoz, hogy az egyik csoportot előnyhöz juttassa, hátrányokat teremtett egy másik számára anélkül, hogy pontosan felmérhette volna a következményeket. Arról nem beszélve, hogy a magyar állam a koronavírusos betegek ellátáshoz való jogának biztosítása miatt kiszorított az egészségügyből más betegeket. Vajon megvalósul itt az igazságosság elve? Más országokban is elvontak erőforrást az ellátás más területeiről, de nem ekkora mértékben.”

A MOK dokumentuma jobbára visszhang nélkül maradt, és úgy tudjuk, a benne tárgyalt etikai kérdések tiltólistán vannak a kormány részéről. Ugyanakkor tudomásunkra jutott egy, a dokumentumot opponáló levél, amelyet Matkó Ida nyugalmazott egyetemi docens, aneszteziológus írt Kincses Gyula MOK-elnöknek. Matkó szerint megengedhetetlen és alapvető orvosetikai normákkal ellentétes az a javasolt gyakorlat, hogy embereket vegyenek le lélegeztetőgépről, ráadásul úgy, hogy a döntésből ki van zárva a beteg kezelőorvosa, aki egyébként etikailag és jogilag is felelős a kezeléséért. „Ez a dokumentum ajánlatként fogalmazza meg a kényszereutanázia aktív formáját, ami egyébként is sajnálatosan jelen van a katasztrofális állapotban lévő magyar egészségügy gyakorlatában. Most indirekten megerősítik ezt a gyakorlatot, és a kezelőorvost mentesítik a felelősség, így az orvosi kötelezettsége alól is. Az etikatankönyv sarkos példái egyszerűen nem fordulhatnak elő a gyógyítás gyakorlatában – szállítsák át a beteget, hozzanak lélegeztetőgépet. Ha mégis hiányoznak egyebek mellett a gyógyítás eszközös feltételei, az minden esetben logisztikai vagy állami mulasztás eredménye. A kezelést végző orvosnak ebben a helyzetben is hivatása szerint vállalnia kell döntései kockázatát, akár a triázson belül is. A magyar egészségügyben elveszítünk olyan betegeket, akiket a tudomány mai állása szerint meg lehetne menteni, és ez sosem a kezelőorvos hibája – tapasztalatom szerint egy erkölcsileg erodált hivatásrend kap most rossz megerősítést. Az etikai normarendszer, az »intézményesített altruizmus« a hivatásrend hagyományos értéke. Ez teszi lehetővé a társadalom tagjai számára, hogy kapcsolatát az orvossal a felajánlott bizalom jelképezze. Ezt a bizalmat rongálja ez az ajánlás” – írta Matkó Ida. Véleménye egy újabb etikai kérdést vet föl: mekkora az államok felelőssége abban, hogy olyan egészségügyi ellátórendszereket tartottak fenn, amelyek csak a katasztrófa-orvostan elveinek érvényesítésével voltak képesek kezelni egy járványhelyzetet?

(Címlapképünk illusztráció)