Megvizsgálták, hatásosabb-e az akupunktúra, mint egy tengerisün-invázió

Az akupunktúra nem egyszerűen „szurkálás”, hanem a szurkálások egy nagyon-nagyon specifikus, több évezred alatt kialakult rendszere. Valójában nem egyetlen ilyen rendszer alakult ki, de foglalkozzunk csak a hagyományos kínai orvoslás módszerében szereplő akupunktúrával, mivel tán az a legősibb és a leginkább elterjedt a nyugati világban.

A Hamis dilemma akupunktúrasorozatának első része itt olvasható.

Amikor az akupunktúráról vitatkozva a Qi (csi), a csatornák vagy a jin-jang létezésének tudományos bizonyítatlanságára hivatkozom, gyakran hallom az érvelést: „Lehet, hogy nem tudjuk, hogy hogyan, de működik.” A cikksorozat következő részében részletesen foglalkozni fogok azzal, hogy ténylegesen mit lehet tudni ezekről a tudományos orvoslásban ismeretlen fogalmakról, és akkor látni fogjuk, hogy mi a probléma ezzel az érveléssel. Most azonban amennyire csak lehet, belenyugszunk ebbe az állításba, és annak a második részét vizsgáljuk: „…működik”.

Nem véletlenül kezdtem a fakírral és a tengeri sünnel! Nem a rendszer nélküli szurkálás hatása érdekel most minket, hanem az, hogy annak az elképesztően bonyolult szabályrendszernek, amit akupunktúrának hívunk és amit nálunk az akupunktúrát választó orvosok évekig tanulnak, annak van-e valami lényeges szerepe a szurkálásban. Ha nincs, akkor persze értelmetlen ezt a szabályrendszert tanítani, erről könyveket írni, konferenciákat tartani. Ha így lenne, akkor azt mondanánk, hogy az akupunktúra nem működik. Még mindig elmélkedhetnénk azon, hogy a szabály nélküli szurkálás jó-e valamire, vagy hogy valami egészen más szabályrendszert érdemes-e kitalálni, de akkor már nem az akupunktúráról beszélnénk.

Ebben így egyetérthetünk? Fontos lenne! Ha egy akupunktúrás orvost megkérdeznénk, hogy szerinte fontosak-e az akupunktúra szabályai a kezelés (és egyébként a diagnosztika) során, akkor minden bizonnyal azt válaszolná, hogy igen. Mint ahogy nem nevezzük sakknak a táblán egy-egy világos és sötét bábuval játszott róka-nyulat, mint ahogy nem foci a füves pályán tartott falusi piknik, úgy a nem az akupunktúra szabályai szerint végzett szurkálás sem akupunktúra.

Amikor a szurkálásnak a páciensekre való hatását vizsgálom, akkor tehát megtehetem, hogy a kettéválasztott csapat egyik felét szurkálom, a másikat meg nem. De ha az érdekel, hogy az akupunktúra szabályai szerinti szurkálás – azaz az akupunktúra maga – hatásos-e, akkor az akupunktúrával kezelt csoportot egy véletlenül szurkált csoporttal, vagy egy a nem akupunktúrás szabályok szerint szurkált csoporttal kell összehasonlítani. Aki az akupunktúrával kezeltek eredményeit egy nem kezelt csoporttal vagy mondjuk egy gyógyszeres csoporttal hasonlítja össze, az valójában nem az akupunktúrát, hanem a szurkálást teszteli. Egy ilyen kísérlet nem igazán fog semmit sem mondani arról, hogy az akupunktúra szabályrendszere fontos volt-e a kísérletben.

Eddig nem mondtam se jót, se rosszat az akupunktúráról. A cikksorozat első részében említett jóindulat elvét használom. Segítem annak megfogalmazását, hogy mi is az akupunktúra, hogy miért több, mintha valaki – figyelmen kívül hagyva az évezredes kínai tapasztalatokat – elkezdené csak úgy tűkkel bökdösni a pácienseket.

Természetesen nem vállalkozhatok arra, hogy teljes egészében definiáljam az akupunktúra szabályrendszerét. Itt van a polcomon három könyv magyar akupunktúrás orvosoktól e szabályrendszer alapjairól, de még ez is csak bevezető lehetne:

Dr. Rideg Sándor – Rideg Róbert: A kínai orvoslás vezérfonala – Lectum Kiadó, 2006
Dr. Hegyi Gabriella (szerk.): Természetes gyógymódok – Komplementer medicina – K.u.K. Kiadó, 2008
Dr. Simoncsics Péter: Az akupunktúra csodája – Lunarimpex Kiadó, 2003

Szóval az egészet egyben vizsgálni nehéz lenne, de erre nincs is szükség. Kiindulásként elég a szabályrendszer leglényegesebb, legalapvetőbb elemeit tesztelni. A klinikai vizsgálatokat végző akupunktőrök, orvosok általában ezt is teszik. Az akupunktúra talán legfontosabb elve az, hogy a diagnózisnak megfelelő pontokat kell szúrni: „A pontok kiválasztása és szabályokba foglalása olyan előírás, ami az akupunktúra-kezelés kulcsa” – írja dr. Rideg is a könyvében. Az akupunktúrás pontok a belsőnkkel, szerveinkkel bonyolult kapcsolatban lévő csatornarendszer (európai terminológia szerint meridián rendszer) bőrfelszíni vetületei.

A jó helyen való szúrás a Qi megbomlott áramlását hozza helyre az elmélet szerint.

Fontos az is, hogy a szúrás megfelelő technikájú legyen. Ez részben azzal ellenőrizhető, hogy figyelünk rá, mit érez a páciens. „A hatásos terápiához szükséges olyan mély szúrás, melynél fellép a tű-szenzáció, a ’de Qi’ érzés” – olvasható ugyanebben a könyvben. Ez az érzés jellegzetesen a feltételezett csatornák mentén sugárzik tova.

Az akupunktúra kutatói – zömében akupunktőrök, akupunktúrás orvosok – ez alapján már össze tudtak állítani releváns kísérleteket, klinikai vizsgálatokat, amelyekkel az akupunktúra specifikus hatásait lehetett vizsgálni. A tesztekben a páciensek egy részét rendes akupunktúrás kezelésnek vetették alá, a másik csoport pedig olyan szurkálásos (úgynevezett hamis akupunktúrás) kezelést kapott, ahol az egyik vagy másik fő szabályt nem tartották be. Azaz vagy nem a megfelelő akupunktúrás pontot szúrták, vagy ugyan azt, de nem a megfelelő mélységben, vigyázva, hogy ne váltsák ki a szükséges de Qi érzést. A hipotézis természetesen az volt, hogy ilyen kísérleti felállásban a rendes akupunktúrás csoportnak jobban kellene gyógyulnia, mint a kontrollcsoportnak, azaz akiket nem a megfelelő szabályok szerint szurkáltak.

Az elmúlt egy-két évtizedben igen sok ilyen kontrollált vizsgálatot végeztek el. A minőségük változó. Kevés az igazán jó, az olyan, ahol elég nagy volt a résztvevők létszáma, ahol részletesen leírták, hogy hogyan is történt a vizsgálat, ahol a megfelelő statisztikai módszereket használták, de mindenesetre voltak szép számmal. Van, ahol a két csoport mellé tettek még harmadikat, sőt negyediket is: egyáltalán nem kezelt kontrollcsoportot, „hagyományos” (azaz orvosi) kezelésű csoportot, esetleg mindkettőt. Fontos emlékeznünk rá, hogy ezek ugyan lehetnek érdekesek, de az akupunktúra, mint speciális módszer tesztelése szempontjából a legfontosabb az, hogy legyen „szurkálásos” (hamis akupunktúrás) kontrollcsoport.

Az ilyen klinikai vizsgálatok eredményéről számoltam be a Magyar Akupunktúrás Orvosok Társasága (MAOT) XXVI. kongresszusán 2011-ben Az akupunktúra egy szkeptikus szemével című előadásomban. Ebben a cikkben most példaképpen csak egy jellegzetes vizsgálatot elemzek röviden:

Hübscher és tsai.: Az akupunktúrás kezelés azonnali hatása az erőnléti gyakorlatokra – European Journal of Applied Physiology, Volume 110, Number 2, 353-358 (a teljes cikk innen letölthető).

Nem épp a legizgalmasabb, de laikusoknak is könnyen érthető. Relevánsnak tartom, mert több más mellett erre a vizsgálatra is dr. Hegyi Gabriella, a MAOT elnöke hívta fel a figyelmemet még 2010 áprilisában – nyilván azért, mert fontos bizonyítéknak gondolja. Küldtem is neki egy részletes elemzést a cikkről, de a lényeget itt is összefoglalom, mert pont az akupunktúra és a tengeri sün problémájáról szól.

A vizsgálat során azt a kérdést kívánták megválaszolni, hogy vajon az akupunktúrás kezelés hatásosan növeli-e az erőnlétet közvetlenül a kezelés után. Rögtön háromféle erőnléti paramétert is mértek a kezelés előtt és után. Fogadjuk el, hogy ezek értelmes mérőszámok az erőnlét változásának meghatározására:

A: Emelvényről leugrás után kétlábas felugrás magassága (három próbálkozás legjobbja cm-ben)
B: Lábfeszítő izom által kifejtett erő mérése (csúcserőkifejtés newtonban)
C: 30 másodpercig kitartott lábfeszítés során az izomba szúrt tűkkel mért elektromos aktivitás

Három csoportban végezték a kísérletet, más-más kezeléssel:

Tűszúrásos kezelés az akupunktúra szabályai alapján meghatározott akupunktúrás pontokon;
Tűszúrásos kezelés a pontoktól távol, a meridiánok vonalán kívül;
Lézerakupunktúrás kezelés a 2. protokoll szerinti pontokon, de úgy, hogy a lézer valójában kikapcsolt állapotban volt.

Láthatjuk, hogy a második típusú kezelés a hamis akupunktúra (szurkálás), azaz amikor nem az akupunktúra szabályai szerint szúrnak. A harmadikféle kezelés valami további kontroll volt, amely során színpadiasan imitáltak (védőszemüveg stb.) egy egyébként is kérdéses kezelést (lézerakupunktúra), de valójában a lézer nem volt bekapcsolva.

Milyen eredményt várunk, ha feltételezzük, hogy az akupunktúra működik? Azt, hogy az első típusú kezelés hatékonyabb legyen, mint a második típusú, mivel úgy gondoljuk, hogy az akupunktúra szabályai lényegesek. Az, hogy mindezek hogyan viszonyulnak a hármas típusú imitált kezeléshez, az mellékes az akupunktúra szempontjából. Ha jobbak, az csak azt jelenti, hogy a szurkálás – függetlenül az akupunktúra szabályaitól – hatásos az erőnlét növelésére.

A vizsgálat eredménye azonban nem ez volt. Az A) és C) erőnléti mérések eredményét nem befolyásolta szignifikánsan egyik kezelés sem. Voltak kis, nem jellegzetes különbségek, az egyikben kicsit az akupunktúrás csoport teljesítménye változott jobban, a másikban éppen a hamis akupunktúrásé.

Egyedül a lábfeszítő izom által kifejtett csúcserő esetében volt érdekesebb az eredmény. Ott az akupunktúrával kezeltek eredménye statisztikailag szignifikánsan jobb volt, mint a kikapcsolt lézerakupunktúrásaké. Ugyan valamivel jobb volt a hamis akupunktúrával kezelteknél is, de nem statisztikailag szignifikánsan.

Tehát ez a teszt nem tudta kimutatni az akupunktúra hatékonyságát a megfelelő kontrollhoz, az akupunktúra szabályaihoz nem igazodó szurkáláshoz képest. A kutatók a cikk végén mégis azt a hamis következtetést vonták le, hogy a vizsgálat az akupunktúra hatékonyságára utal.

Az ilyen hamis akupunktúrás csoportot is használó – tehát ebből a szempontból módszertanilag korrekt – vizsgálatok zömükben ilyen eredménnyel zárulnak, és gyakran a konklúzió is hasonlóan hibás. Kétségkívül vannak olyan klinikai vizsgálatok, amelyekben az akupunktúrás csoport eredménye szignifikánsan különbözik a sima szurkálás eredményétől, de a tendencia nem ez. Olyannyira nem, hogy az akupunktúrakutatások módszertanával foglalkozó – akupunktúrapárti – The Society for Acupuncture Research (SAR) nevű szervezet 2010-es riportjában bosszantó paradoxonnak nevezte ezt a „jelenséget”. Persze mindez csak annak tűnik paradoxonnak, aki nem ismeri el, hogy ezek a tesztek cáfolják az akupunktúra hatásosságát, azaz annak a sima szurkáláson túli hatását.

Ez a riport is azzal érvel, mint a fentebbi cikk szerzői: hogy a hamis akupunktúra nem jó kontroll, mert maga is kivált fiziológiai hatást. Ez a kontroll szerepének totális félreértéséről tanúskodik. Aki gondosan végigolvasta eddig az érvelésemet, annak ezt értenie kell. A kontrollnak nem szabad teljesen hatástalannak lennie. Sőt! Mindenben lehetőleg ugyanolyan hatást kell kiváltania, mint a vizsgált kezelésnek, kivéve az arra a kezelésre specifikus tulajdonságot. Esetünkben lehetőleg ugyanannyi tűt kell használni, hasonló mélyre kell beszúrni, hogy hasonló fájdalmat váltsunk ki. Csak éppen rossz helyre kell szúrni, nem az akupunktúra szabályai szerinti helyre. Gyógyszeres vizsgálatok esetén is a hatóanyag nélküli kontrollnak minden másban teljesen meg kell egyeznie a vizsgált gyógyszerrel. Nagyságban, színben, keserűségben, sőt lehetőleg mellékhatásban is.

A riport még elképesztőbb megállapításokat is tesz, amikor magyarázatot keres a „paradoxonra”:

„A paradoxont okozó fő tényező az lehet, hogy nincs megegyezés abban, hogy az akupunktúrás kezelés mely komponensei lényegesek a terápia szempontjából. Kevés gondos vizsgálat volt azzal kapcsolatban, hogy mennyire fontos a szúrás helye, mélysége, technikája, a használt tűk száma stb., valamint, hogy mi az a mechanizmus, amely révén ezek a paraméterek befolyásolják az azonnali és a hosszú távú fiziológiai választ.”

A riport szerzői valószínűleg nem is ismerték fel, hogy szándékuktól függetlenül éppen az akupunktúra legradikálisabb kritikáját fogalmazták meg. Nem hogy bizonyíték, de még megegyezés sincs a legalapvetőbb eljárások, elvek terén. Nem meglepő, hogy ezek után már az is elképzelhető, hogy nem is a tűk fontosak, hanem a gyógyító, az akupunktőr szándéka:

„A kezelő és a páciens közt gyakran fennálló erős interakció is okozhatja a hamis akupunktúra hatásosságát” – írják arra utalva, hogy nem is az akupunktúra hatástalan, hanem valahogy a hamis akupunktúra is hatásos. – „Ennek az interakciónak egy specifikus eleme a kezelő szándéka a gyógyító hatás elérésére, amit hagyományosan yi-nek neveznek. El is indult néhány kutatás a gyógyító szándék terápiás hatásának … vizsgálatára”.

Az áltudományok egyik ismérve az, hogy a tudományos módszertől eltérően nem egyre általánosabb, nem egyre kevesebb számú elmélettel próbálják magyarázni megfigyeléseiket, hanem éppen ellenkezőleg. Az áltudományok hívei divergens gondolkodásmóddal találnak ki újabb és újabb bizonyítatlan hipotéziseket elképzelésük megvédésére, a cáfolatok kivédésére. A cikk elején abból indultunk ki, hogy megvizsgáljuk az akupunktúra fő szabályainak bizonyítékait. Bizonyítékot temérdek elvégzett klinikai vizsgálat után sem látunk, de most már azt is el kellene fogadnunk, hogy a nem megfelelő helyen végzett szúrásnak is gyógyító szerepe lehet, valamint azt is, hogy az akupunktőr gyógyító szándéka is szóba jöhet.

A cikk elején idézett gyakori mondás – „Lehet, hogy nem tudjuk, hogy hogyan, de működik” – immáron új fénybe kerül. Az akupunktúra klinikai kutatásának célja láthatóan nem az, hogy valóban vizsgálat tárgyává tegye a módszer hatékonyságát. A kiindulási pont egy axióma: az, hogy „…működik”. Akármi is a kísérletek kimenetele, az e szerint nem cáfolhatja ezt az alapelvet. Probléma esetén nem az elvet kell elvetni, hanem új ad hoc hipotézissel kell azt megvédeni.

Ez a gondolkodási séma talán magyarázatot adhat arra is, hogy miért ilyen bonyolult, összetett az akupunktúra szabályrendszere. Az aktuális rendszer hibáit, tévedéseit csak újabb bizonyítatlan, tulajdonképpen légből kapott hipotézisekkel lehetett semlegesíteni. Az ezek után fellépőket még újabbakkal. Addig, amíg kialakult egy olyan bonyolult rendszer, amelyre utólag rátekintve inkább csodálatot érzünk, semmint hogy gyanakodni kezdjünk: mindez valójában nem igazolt megfigyelések egymásra épülő, logikus rendszere, hanem a szisztéma keserves mentegetési próbálkozásainak kusza eredménye.

Zárszó

Sikerült úgy megírnom egy klinikai vizsgálatokról szóló cikket, hogy teljesen elkerültem a „placebo” kifejezés használatát. Ez abszolút szándékos volt, de nem is esett nehezemre. Ennek a kifejezésnek a definíciója nagyon helyzetfüggő. A fogalmat a szervezet saját védekezési mechanizmusaival, a tanulással, megtévesztéssel, hozzáállással, megfelelni akarással, befolyásolással, önszuggesztióval és számos egyéb kognitív funkcióval kapcsolatban használják, néha még belekeverve a betegségek természetes lefolyásának témáját is. A placebohatás különböző elemeinek vizsgálata egyébként önmagában roppant érdekes, de csak hatalmas zavart okoztam volna, ha iderángatom ezeket. A mi kérdésfeltevésünk tárgyalására tökéletesen alkalmas a sokkal jobban definiálható, egyértelmű „kontroll” kifejezés.