Szükségszerű velejárója a pszichiátriai kezelésnek a páciens alávetettsége, vagy meg lehet haladni az önrendelkezés és a terápiában való kiszolgáltatottság feloldhatatlannak tűnő ellentmondását? Kell-e gyógyítani a depressziót? A jó lélekgyógyászatnak van érvényes, elfogadható válasza ezekre a dilemmákra - állítja a Semmelweis Egyetem Közösségi Pszichiátriai Centrumának főorvosa, az Ébredések Alapítány vezetője.
Magyar Narancs: Napjaink meghatározó törekvése visszaszerezni a medicina fennhatósága alól az élet korábban természetesnek tartott jelenségeit - legyen szó a hospice-ról vagy a háborítatlan szülés lehetőségéről. Ide tartoznak-e a pszichiátriakritikus irányzatok, amelyek azt mondják például, hogy igenis van balsors, és ezt félreértés antidepresszánsokkal kezelni?
Harangozó Judit: Az vitathatatlan, hogy az utóbbi években túl sok emberi probléma kapott orvosi diagnózist - a medikális ellátás intézményes formáit elutasító irányzatoknak, így az antipszichiátriának is van egy nyilvánvaló ellenhatás jellege. De a kérdésben rejlő állítással kapcsolatban azt azért szögezzük le, hogy hamis az a nosztalgia, miszerint a régebbi korokban alapvetően humánusan bántak volna a mentális problémákkal élőkkel. Az előadásaimon be szoktam mutatni egy fotót, amin egy afrikai törzsi fekete ember látható, lánccal kikötve egy fához: ő ugye egy "integrált, közösségi ellátott beteg", hiszen a varázsló naponta gyógyítja, és ha éppen nincs ijesztő állapotban, akkor a törzs tagjai etetik, és valamelyest tisztogatják is. Ezt a "természetességet" nehéz lenne ideális állapotként felfogni. A mi kultúránk is hagyományosan inkább devianciaként kezelte a mentális betegségeket, sokáig egy kalap alá véve a mentális problémával élőket a bűnözőkkel - óriási előrelépés volt, mikor ezt a kriminalizáló szemléletet felváltotta a medikális nézőpont. A modern orvosi technológiák sokat tudtak és tudnak tenni a betegek humánusabb és hatékonyabb gyógyításáért - mint ahogy az is tagadhatatlan, hogy sok tekintetben még ma is megmaradt egy kontrolláló, méltánytalan, nem mindig emberséges gyakorlat az ellátásban, és létező jelenség a medikalizáció: tehát sok ellentmondás jellemzi ma is a pszichiátriát. Lehetünk kritikusak a gyógyszeres terápiák dominanciájával kapcsolatban, és lehetnek fenntartásaink az antipszichotikumokkal szemben, de azt tudni kell, hogy amikor az ötvenes években az első antipszichotikus készítmény, a Hibernal megjelent, a Lipóton a lakóosztályok egy része hetek alatt kiürült, mivel soha nem látott mértékű javulás állt be számos beteg állapotában. 'ket tehát éppen a gyógyszeres terápia szabadította meg az állapotuk "bilincseitől".
MN: Korántsem látja mindenki ilyen egyértelmű sikertörténetnek a medikális pszichiátria történetét.
HJ: Minden fejlődés a kultúra-ellenkultúra mechanizmus hatása alatt bontakozik ki, és én különösen ilyennek látom a lélekgyógyászat történetét. Ma is nagyon sokféle hagyomány és szemléletmód van itt jelen: nyilván másképp értékel egy adott jelenséget a biológiai pszichiáter, aki a megoldást a biokémiai folyamatokba való beavatkozásban keresi, mint a szociálpszichiáter, aki például azt látja, hogy a stigmatizáció hogyan rontja a beteg esélyeit. Akárcsak a szüléssel kapcsolatos álláspontok esetében, itt sem mondhatja meg néhány orvos, hogy mi a helyes, hogy mi az "igazság" - maga az igény is egy olyan paternalisztikus szemléletből fakad, aminek ma már nem nagyon van létjogosultsága. Túlhaladottá vált az a megközelítés is, miszerint az orvoslás pusztán valami "objektív", tudományos tény végrehajtása a páciensen. A posztmodern megközelítés nyíltan kezeli ezt az igazságproblémát, miszerint nincs "objektív", kizárólagos igazság, hanem többféle dologból rakhatjuk össze azt a valamit, amit elfogadhatunk ilyennek. Különösen igaz ez a pszichiátriára, amely számos eltérő kulturális meghatározottsághoz és társadalmi attitűdhöz kötődik. Ezek valamiféle együttese adja ki azt, amit ma jó lélekgyógyászatnak nevezhetünk, és ebben éppúgy helye van a biológiai pszichiátria eszközeinek, mint az antipszichiátriai kritikának.
MN: Ezek szerint vannak érintkezési pontok az antipszichiátriai szemlélet és a klinikai praxis között?
HJ: Az antipszichiátria eleve tagadja az intézményesült, a jelenségeket tipizáló és így értelmező megközelítést, ezért mint iskola, mint önálló irányzat nehezen képzelhető el az ellátásban. De az az egzisztencialista szemlélet, ahogyan az antipszichiátria értelmezi a gyógyulási folyamatot, tehát hogy nincs tipizálható sem az ember és a világ kapcsolatában, sem az emberi viselkedés biológiai meghatározottságában, hanem minden egyedi - vagyis a terápia is egyszeri, megismételhetetlen találkozás két ember között -, nos ez a szemlélet sok igazságot hordoz. Ennek az érvényességét sokszor mi is megtapasztaljuk, amikor a közösségi pszichiátria módszertana szerint dolgozunk egy családdal. Ennek a módszertannak van szakirodalma, és vannak mögötte általánosan elfogadottnak tekintett kutatások, amelyek alátámasztják a relevanciáját, sokszor mégis azt mondja a páciens, hogy azért szeretek önhöz járni, mert mindig mosolyog, mindig jókedvű. Tehát a folyamatban nagyon sok minden van, ami egyszeri, ami az én személyem és az ő személyének a találkozásáról szól, vagyis az egzisztencialista megközelítésnek van jelentősége, és jó, ha ez néha az eszünkbe is jut.
A másik gyakran emlegetett kritikus pont a depresszió megítélése - hogy hol van az "eleje és a vége", miképp lehet elkülöníteni azokat a szenvedéseket, amiket jobb, ha megélünk, és hol van az a pont, ahol már jobb lenne beavatkozni. Nyilván máshol vannak a határok egy rutinellátásban dolgozó orvos és egy, mondjuk a Soteria elvei iránt elkötelezett segítő számára. Az előbbi mentségére legyen mondva, hogy az az idő, ami nálunk ma egy betegre jut a járóbeteg-ellátásban, valóban csak a gyógyszer felírására elég. Bár nekünk az Ébredések Alapítványnál ennél jóval szélesebb lehetőségeink vannak, sokkal inkább tekintetbe tudjuk venni a hozzánk segítségért fordulók egyedi igényeit, azért nálunk is van egyfajta céltudatosság és hatékonyságra törekvés, hiszen alapvető, hogy a páciens minél gyorsabban és minél tartósabban kerüljön ki abból az állapotból, ami neki magának is szenvedést okoz, és akadályozza őt a céljai megvalósításában.
MN: Az antipszichiátria éppen ezt a "megmondó", hatalmi aspektust kárhoztatja a pszichiátriai ellátásban - épp ezt elkerülendő tételez fel egyfajta radikális egyenrangúságot páciens és terapeuta között. Ha nem itt, akkor hol vannak az önrendelkezés határai?
HJ: Azt azért hadd mondjam el, hogy amikor a hagyományos, intézményes pszichiátriai ellátást bíráló vélemény jelenik meg, gyakran érzem úgy, hogy a kritika a több évtizeddel ezelőtti állapotokra reflektál. Sokszor olyan példákat kapunk, olyasmikkel azonosítják a pszichiátriát, ami a harminc-negyven évvel ezelőtti gyakorlat volt: hogy a beteget százszor megsokkolták, esetleg akarata ellenére - mintha ma azt hánynák a szülészek szemére, hogy önök megölik az édesanyákat, mert nem mosnak kezet a szülés előtt.
MN: Nem lehet, hogy a pszichiátriai ellátottak túlnyomó többsége mégis valami hasonlót él meg?
HJ: Abban teljesen egyetértünk, hogy ma Magyarországon nagyon sok mentális problémával élő ember nem humánus, nem méltányos és nem korszerű ellátást kap, és hogy a humanitás csökkenése, maga az embertelen gyakorlat is hozzájárul ahhoz, hogy a páciens mentális problémái rosszabbul alakuljanak. A mai jó szolgáltatásoknál épp az önrendelkezés az egyik nagyon fontos tényező, hiszen az olyan ember, aki a kezébe tudja venni az élete irányítását, a legtöbbször felépül. Jogi értelemben az önrendelkezés biztosítottnak is látszik, hiszen senkit nem lehet akarata ellenére kezelni - hogy ez miképp működik a mindennapokban, azzal kapcsolatban már vannak kérdőjelek, hiszen sokféle módon valósulhat meg a páciens kiszolgáltatottsága. A jog szerint mindenesetre cselekvőképességében nem korlátozott embert csak akkor lehet akarata ellenére kezelésbe venni, ha veszélyessé válik a viselkedése másra vagy önmagára nézve.
MN: Jogvédők azt a 72 órás intervallumot szokták kritizálni, amíg bírói döntés nélkül is folyhat egy páciens kényszergyógykezelése, hiszen így előfordulhat, hogy mire bíró elé kerül az illető, már a gyógyszerek által erősen befolyásolt tudatállapotban van.
HJ: Szerintem ennél nagyobb baj, hogy ezek a bírói szemlék a legtöbbször teljesen formálisak. Az ügy kimenetele nem a kezelésben eltöltött három napon múlik, hiszen a megkezdett terápia ellenére az esetek többségében meg lehet azt ítélni, hogy mennyire veszélyeztető a beteg állapota, és a páciens sem veszti el három nap alatt az akaratát. Teoretikusan persze ez is egy nehezen eldönthető kérdés. Az Egyesült Államokban például bírói jóváhagyás nélkül nem lehet megkezdeni a páciens gyógykezelését - így aztán előfordul, hogy a beteget 72 órára bezárják egy "gumiszobába", ahol adott esetben három napon keresztül mindenféle orvosi segítség nélkül kínlódik, mivel semmilyen kezelést nem kaphat. Kérdés, hogy ebben az esetben például mennyire helyeselhető, hogy az önrendelkezés joga fölülírja a gyógyításhoz való hozzáférés jogát. Visszatérve a pszichiátriával szemben megfogalmazott kritikákra, szerintem az intézményrendszer egészét támadó látványos, "forradalmi" gesztusok helyett inkább a mindennapi működésre kellene összpontosítani: a jó gyakorlat kialakításához nagyon sok hétköznapi, gyakorlatias, civil érdekvédelmi munkára van szükség - ahogy ezt például a Pszichiátriai Érdekvédelmi Fórum teszi.
MN: Mire számíthat az, aki önöket, azaz a közösségi pszichiátriai ellátást választja?
HJ: Mi abból indulunk ki, hogy csak azt gyógyítsuk, amit a páciens maga is gyógyíttatni akar, ami neki is gondot okoz - számos olyan élménye lehet valakinek, ami nekünk talán furcsa, de neki nem jelent problémát. Ha valakihez az angyalok beszélnek, és számára ez egy pozitív misztikus tapasztalat, akkor ezt mi miért ne fogadnánk el? Kicsit szlogenszerű, de mi nem tünetekkel és diagnózisokkal, hanem emberekkel foglalkozunk. Ennek jegyében először is megpróbáljuk felmérni a páciens személyes életcéljait - ezekből alakul ki aztán a gondozási munka vezérfonala. Ebbe a folyamatba igyekszünk bevonni a páciens természetes segítőit - ők legtöbbször az illető családja, esetleg a barátai -, ésmegpróbálunk együtt dolgozni velük. Gyakran mi megyünk ki a páciens lakására, mert számára fontos lehet, hogy ott találkozzunk. Ha összegyűlt ez a csapat - részünkről orvos, pszichológus, szükség szerint szociális munkás -, akkor megkérdezzük, hogy mik azok a célok, amiket ők, e kis közösség tagjai szeretnének elérni. Ezekkel a célokkal dolgozunk aztán egészen addig, amíg nem találunk olyan jó kompromisszumot, ami reális, örömteli, és amivel mindenki jól jár, nemcsak a páciens, hanem a környezete is. Nagyon fontos, hogy mindnyájan úgy érezzék, nyereséget könyvelhetnek el a közös munkával, mert a páciens állapotának javulása azon is múlik, hogy milyen az ő fogadó közege; ezért is hívják ezt a módszertant közösségi pszichiátriának.
MN: Ebben a folyamatban mire terjed ki a páciens önrendelkezése?
HJ: Lényegében minden kérdésben ő dönt. Miután megismertük a céljait, megállapodunk abban az útban és azokban a módszerekben, ahogyan ezeket el lehet érni. Ebből kiindulva építjük fel a gondozási tervet. Mi javaslatokat teszünk, de a döntéseket a páciens hozza meg: így a lehető legteljesebb marad az önrendelkezése. De legalább ilyen fontos, hogy ha az állapota roszszabbodása miatt valaki visszajön hozzánk, az esetek többségében mire leülünk megbeszélni a szükséges teendőket, ő maga a terápia során elsajátított eszközökkel és módszerekkel, az így megszerzett képességgel már meg is kezdte a maga gyógyítását. Szerintem a mentális problémával küzdő ember szabadságának, az önrendelkezésnek ez a legmagasabb foka.
