A tavaly elhunyt dr. Kis Gyula országgyűlési képviselő, aki az egészségügy mindenki által elismert szakértője volt, nem értett egyet az olyan privatizációval, ami a profitszerzésnek és az ügyeskedésnek nyit csak utat, de a betegeknek semmi haszna belőle. Vele együtt többen is úgy véltük: az egészségügyet csak úgy lehet és szabad piacosítani, hogy a kormányzat előtte pontosan meghatározza, milyen egészségügyi ellátás jár a befizetett járulékért. E munka elvégzéséhez eddig egyetlen kormánynak sem volt bátorsága. A mindenkori kormánytervezetek rendre üzleti biztosítókról, egészségpénztárakról, a copayment bevonásáról beszélnek.
H
De miért fizessek külön piaci alapon működő egészségpénztárba, amikor életem során tisztességesen fizettem a járulékokat? Erre a kérdésre mindig homályosan megfogalmazott válaszok érkeznek "emelt szintű ellátásról", "különszobáról", "egyfajta hotelszolgáltatásról" és hasonló "finomságokról". Az egészségpénztáraknak különben is az a jellegzetességük, hogy a szolgáltatást igénybe vevőnek azonnal fizetni kell (a nyugdíjpénztáraknál a szolgáltatás - a nyugdíj kifizetése - időben eltolódik). A jelenlegi magas járulékszint mellett értelmetlen azt várni a polgároktól, hogy több biztosítást fizessenek, ráadásul azért, amit a piacon a pénzükért meg is vehetnek (például a gyógyítást az orvostól). A nemzetközi tapasztalatok szerint az üzleti alapú biztosítási díjtételek általában növekvő tendenciát mutatnak.
Vannak, akik azt sugallják: a piaci alapon működtetett egészségügybe az évi 20-31 milliárd forint közé tett hálapénz legálisan becsatornáztatható (mivel a szolgáltatás nem "ingyen" jár, hanem mindennek szabott ára van). És ha ez az összeg megjelenik az ágazatban, az önmagában is gyógyír lehet az egészségügy számos bajára. Ez azonban illúzió. A "hálapénzt" az emberek konkrét személynek adják (ha adják), nem pedig egy személytelen intézménynek. Abban a pillanatban, hogy a hálapénz "láthatóvá" válik, adó- és járulékköteles lesz, azaz a töredéke az emlegetett 20 vagy 30, vagy akár 60 milliárdnak. Az is elvetélt ötlet, hogy a hálapénzt egészségpénztári vagy biztosítási alapú mederbe tereljék, hiszen a legrászorultabbak, az idős nyugdíjasok - akik alkalmanként kisebb összegeket adnak az őket ellátóknak - nem fognak ilyen típusú biztosítást kötni.
H
Miközben az elmúlt években a veszteséges pénzintézeteket többször is konszolidálták, az egészségügy szinte soha nem kapott külön támogatást. Sőt: 1994 és 1998 között az MSZOSZ vezette egészségügyi és nyugdíj-biztosítási önkormányzatok készfizetői kezességet vállaltak az általuk is tulajdonolt Postabankért, és ennek következményeként a járulékfizetők pénzéből mintegy 13 milliárd forintot fizettek ki az államnak a rogyadozó Postabank helyett.
A rendszerváltás óta az ágazatot nem "konszolidálták", mi több, az inflációs rátával sem növelték az egészségügyre fordítható kiadásokat. A betegek ellátási körülményei mindeközben fokozatosan romlanak; noha a magyar kórházak nagy részének van minőségi ISO szabványa, a legtöbbjük csak ideiglenes (!) működési engedéllyel rendelkezik. A tervezett törvények nem foglalkoznak az amortizációval sem; ezek a költségek nincsenek beépítve a finanszírozásba. Továbbá: ha valaki kórházban fekszik, majd szükséges számára egy állapotfeljavító ellátás egy másik osztályon, akkor a kórház hét napon keresztül egyetlen fillért sem kap ennek a finanszírozására. Az egyes ellátások támogatásánál senki sem veszi figyelembe az életkori sajátosságokat, azt, hogy azonos betegségnél több idő kell egy idősebb állampolgár gyógyításához, mint egy fiataléhoz - és a sor folytatható.
H
Ha az intézményrendszert változatlanul hagyják, akkor eleve fölösleges bármilyen reform. Eddig egyik kormányzat sem merte rászánni magát arra, hogy átalakítsa a rosszul működő rendszert. Ehhez ugyanis a rendszer felesleges elemeit fel kellene számolni; csakhogy abban a pillanatban, amikor mondjuk egy kiöregedett épületben működő, kritikán aluli ellátást nyújtó intézmény bezárását elterveznék, az érintett szakmabeliek - akár a felhergelt lakosságot is bevonva - azonnal politikai síkra terelnék az ügyet, mire az aktuális kormányzat azonnal visszavonulót fújna. Az eredmény: hiába lesz a rendszerben egy új, korszerű intézmény, a feleslegeset továbbra is finanszírozni kell, vagyis az amúgy is elégtelen források tovább szűkülnek.
Azt is el kellene érni, hogy a finanszírozási pontok legalább az inflációt kövessék. Megmagyarázhatatlan, de attól még tény: 1994-hez képest havi 50 ezerrel több a fekvő beteg; és minél több a beteg, annál többet kap a kórház. A betegfogdosásra az intézmények rá vannak kényszerítve, s még inkább rá lesznek. Ezt a problémát egyetlen jelenlegi törvény sem orvosolja.
Nem megoldás az akut forráshiányra az ún. elkülönített kasszák (gyógyszerkassza, járóbeteg-kaszsza stb.) tervezett egybenyitása sem: ez csak a pénzhiány leplezését szolgálja, nem a kasszák közötti átjárhatóságot (hiszen a pénz mennyisége változatlan marad). A kellő érdekérvényesítéssel rendelkező szakmák felpörgetik majd a "termelést" - s ily módon kiszedik a pénzt a közösből -, ami hátrányba hozza a többieket. Erre a jelek szerint nem gondoltak a döntéshozók.
Van más probléma is: ha mondjuk egy intézmény nem a saját szintjének megfelelően van felszerelve. És nemcsak arról van szó, amikor adott esetben korszerűtlen gépekkel dolgozik, hanem arról is, amikor a kelleténél drágább - mert nagyobb kapacitású - műszereket használ teljesen feleslegesen. Például a százhalombattai rendelő éves kiadása 350 millió forint körüli; ebből az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) 105-110 milliót áll a teljesítmény alapján, a többi a városi költségvetésből érkezik. A rendelő 70-100 ezer ember ellátására képes, ám vonzáskörzetébe 18-20 ezren tartoznak. Az alapellátást helyben kell megkapni mindenkinek, ez világos - csakhogy még a kis helyek is arra törekszenek, hogy komplex ellátást nyújtsanak, amit semmi sem indokol akkor, amikor a források erősen korlátozottak. Miért kell például egy szakrendelőbe olyan gépeket venni, amik valójában csak kórházakba szükségesek? Mert ha már megvannak, a közérdekre hivatkozva beindul a henger, hogy kipréseljék az OEP-től az egyébként felesleges műszerek finanszírozását. Ezt vajon miért teszi lehetővé a törvény?
A kormánynak az átalakítással egyidejűleg többletforrásokat kellene felszabadítania az egészségügyi ellátásokra, legalább szintre hozni a korábban elhanyagolt területeket. Nem ártana átvilágítani azokat az állami ernyő alatt működő egészségügyi vállalkozásokat, amelyek csak a pénzt viszik, a produkált eredmény viszont roppant kevés. Például az ún. modellkísérleteket, amelyek ha működőképesek, országosan is be kell vezetni őket, ha meg nem, abba kell hagyni a finanszírozásukat. A veresegyházi modellkísérlet például tavaly több mint egymilliárd forintot kapott úgy, hogy az érintett területen dolgozó háziorvosok elszámolási kötelezettség nélkül jutottak több millióhoz. Számokban kifejezve: 85 háziorvos, 4 szakrendelő, 4 kórház 800 millió forint vissza nem térítendő támogatáshoz jutott, illetve további 74 milliót fordítottak környékbeli fejlesztésekre. A rehabilitáció OEP-finanszírozásakor 30 ágyat 3-as szorzóval számolnak el - a kórházaknál ez a szorzó általában 1,2-1,5, az Országos Rehabilitációs Intézetnél 1,5-3.
Ha az állam ezt a modellt követné országosan is, az egészségügy Bős-Nagymarosa szakadna a költségvetésre.
H
De hát mi az akadálya a valódi egészségügyi reformnak? Legtöbbször maga az egészségügy: a "feudális" viszonyok, az egészségügy terén impotensnek bizonyult kormányzatok (valamennyi), valamint a rossz törvények.
A jelenlegi kormány nem beszélt érthetően (de leginkább sehogy sem) arról, miért támogatja a kórház-privatizációt. A törvénytervezet vitája ismét, mint eddig mindig, a vájt fülűeknek, a szakmának szólt. A diskurzusból a járulékfizetők megint kimaradtak. Az egészségügyi vezetés alighanem a szakmát akarta meggyőzni, leszerelni, áthangolni.
Pedig az érdekelt orvosi lobbit nem kell győzködni; ők már a rendszerváltás óta tudják, hogy mit akarnak. Hiú remény azt hinni bármelyik kormányzatnak, hogy a törvény átvihető ellenükben a - mindegy, milyen összetételű - parlamenten. Azok, akik érdekeltek az orvostársadalom legendás "feudális" hierarchiájának a fenntartásában, nyilvánosan persze azt mondják: ezt a struktúrát meg kell haladni - de valójában ott gátolják e törekvést, ahol tudják. A hátrányos helyzetű, tisztességes gyógyítóknak és segítőiknek általában nincs beleszólásuk a történésekbe az adott munkahelyeken, helyzetük - éppen a feudális rendszer miatt - determinált. Fegyelmezi őket a rangsor, a velük szerződést kötő intézmény vagy önkormányzat, az ellenőrzés stb.
E konzervált struktúra következménye, hogy a Magyar Orvosi Kamara a dolgok jelenlegi állása szerint vétójogot kap a kórházban, ha például dönteni kell a privatizációról - miközben a szakmai felelősség a kórház vezetéséé, főleg az igazgatóé. A partvonalon túlról való bekiabálás tipikus esete ez. Vagy említsük azt az esetet, amelynek során az az ellenzéki parlamenti képviselő, aki per pillanat ádáz ellensége a "mazsolázgató" magánosításnak, 1997-ben kiprivatizálta kórháza nyereséges osztályát - amelynek profitjából az intézmény egyéb részlegeinek a veszteségeit enyhítették.
Orvosi ellenérdekek nemcsak a privatizáció miatt merülnek fel, hanem akkor is, amikor például egy szakmai kollégium vezetése úgy dönt: nem javasolja egy drága műszer telepítését, amire adott helyen meglenne a fedezet, mert akkor ott, ahol a döntéshozók dolgoznak a megfelelő műszerrel, nem lehetne "kegyet" gyakorolni a vizsgálatnál (ami nemegyszer a sorban állás és a hálapénz közötti ok-okozati összefüggésben érhető tetten). Ezeket az anomáliákat például egy ésszerű műszer-telepítési programmal meg lehetne szüntetni.
H
A reformok értelméről mindenekelőtt a lakosságot kellene tájékoztatni, és nem pártpolitikai alapon; már csak azért sem, mert annak nem mindig van (politikai) haszna. Emlékezzünk: Mikola István miniszterként azt állította, hogy az általa vezetett egészségügy révén az Orbán-kormány megnyeri a választásokat. Tévedett. És tévedtek a korábbi és a jelenlegi miniszterek is, amikor hasonlóan viszonyultak/viszonyulnak a kérdéshez.
A pártpolitikai alapú megközelítések legnagyobb veszélye, hogy az állam még az általa felügyelt egészségügyi intézményeknél sem lesz következetes - holott minden nagyszabású, kormányzati ciklusokon átívelő reform alapfeltétele a következetesség. Például évtizedek óta az egyik legnagyobb járulék-nem-fizető a MÁV. Az állam pedig, miközben a pazarlás megszüntetéséről beszél, meghatározott időközönként nagyvonalúan elengedte és alighanem most is elengedi a több tíz milliárd forint befizetését. Mivel jelenleg nem az OEP-hez, hanem az adóhivatalhoz folynak be a járulékok, nem tudható, hogy kik a legnagyobb állami adósok. Gondoljuk csak végig: a cégek levonják dolgozóiktól a járulékot, de nem fizetik be - dolgozóik viszont igénybe veszik az ellátásokat, amiért az állam az OEP-n keresztül fizet. Vajon a büntető törvénykönyv miért nem szankcionálja erőteljesen ezt a cégvezetői mentalitást? A MÁV-nál amúgy érdekes a szituáció: bár a biztosított jogán és a területi elv alapján mindenki ellátást kap bárhol, a vasúttársaságnál a hagyományokra hivatkozva külön egészségügyi ellátószervezet működik. Igen valószínű, hogy a szaktárcától külön kapnak erre pénzt, továbbá bérbe adnak kórházi szárnyat magánbiztosítónak, diagnosztikai cégnek, és persze megkapják az OEP-finanszírozást is.
Közben évtizedek óta arra panaszkodik mindenki, hogy szűkösek az ágazat forrásai; pedig nem sírni kellene, hanem például feltárni és megszüntetni az ilyesfajta párhuzamosságokat. (Nemcsak a MÁV-nál kellene ezt vizsgálni, hanem az Igazságügyi, a Belügy- és a Honvédelmi Minisztérium intézményeinél is.)
H
Az állam, ha az egészségügy mezején nem akart politikai háborút veszteni, általában visszavonult. Az egészségügyben működött közhasznú társaság (kht.) korábban is - tönkre is ment: a Vas megyei kht. Horn Gyula kormányzása idején látványosan megbukott. Pedig a kht.-t létrehozó cég párhuzamosan foglalkozott egészségügyi informatikával, gyógyszer-kereskedelemmel és olyan üzletágakkal, amelyek szorosan kapcsolódtak az egészségügyhöz. Ha egy adott intézmény működtetését ilyen típusú szereplő veszi át, lehet, hogy egyes részek ráfizetésesek lesznek, de ha maga gyártja mondjuk a műszert vagy a diagnosztikához szükséges reagenseket, a dialízishez a felszerelést, akkor nyereséget fog termelni. És ha nincs korlátozás, több helyen is beszállhat a privatizációba, és akár monopolhelyzetbe is kerülhet.
Egy profitorientált cég ugyanakkor nem ruház be olyan területen, ahol nem számít nyereségre; egyes körzetek egészségügyi ellátása ezért veszélybe kerülhet. A kormány szándékai szerint az OEP versenyezteti majd az érdeklődő befektetőket; vélhetően a rentábilisabb, ezáltal szakmailag jobb körülményeket biztosító szolgáltatóval köt szerződést. Ahol a magántőke megjelenik, ott kedvező helyzetbe kerül az intézmény, ahol meg nem, az a kórház bezárhatja kapuit. A kormányzati anyagok egy része leszögezi: a tőkének biztosítani kell a viszonylagosan gyors megtérülést. De hogyan? A tapasztalatok szerint az egészségügyben a tőke jóval lassabban térül meg, mint a termelői ágazatokban. Úgy vélem, hogy a privatizációba beszállni kívánó szakszemélyzet elsősorban nyugati cégekkel, bankokkal fog tárgyalni. Ki mással is tárgyalhatna?
(Az nem világos előttem, hogy a döntéshozók számoltak-e azzal: ha például részvénytársasági formát hoznak létre, az több milliárd forintos személyi és dologi pluszkiadást jelenthet országosan, hiszen igazgatótanácsokra, felügyelőbizottságokra lesz szükség, könyvvizsgáló cégeket kell alkalmazni, ami igen költségigényes.)
H
Mit lehet tenni? Mindenekelőtt komplexen kezelni az egészségügyi kérdések megoldását, hiszen ha valamelyik részéhez nem kellő átgondoltsággal nyúlunk, borulhat a teljes rendszer. Márpedig egy rosszul működő egészségügy bármilyen erős kormányt képes "megbuktatni". Úgy vélem továbbá, hogy az átgondolatlan és csak a szűk csoportérdekeket támogató reformelképzelések és törvények helyett arra kellene törekedni, hogy az egészségügy működőképessége megmaradjon - amihez elengedhetetlen az állami pénzeszközök ésszerű hozzárendelése. S ami nagyon fontos: mélyreható változtatásokat csak társadalmi konszenzus alapján lehet megindítani.
A szerző szociológus, az 1995-1996-ban a tb-alapok gazdálkodását vizsgáló bizottság szakértője.
