Ingyenpénz azonnal
Emlékszünk: az 1998-as kormányváltás előtt beígért 400 százalékos egészségügyi béremelésről hamar kiderült, sőt előre tudható volt, hogy források hiányában megvalósíthatatlan. Az egészségpolitika 1998 és 2000 között hiába próbálta az egyébként a maihoz képest istenes állapotban lévő ellátórendszert kistafírozni, a pénz épp csak a szinten tartáshoz volt elég. Ilyen körülmények között valósult meg a praxisjog ötlete, amit nem csak az egészségügy mai válsága felől, utólagos bölcselkedéssel lehet kritikával illetni: életképtelensége már az első perctől fogva megmutatkozott.
Ha nincs miből támogatni a kedvezményezendő csoportot, csináljunk pénzt a semmiből - azaz iktassuk törvénybe, hogy ami azelőtt nem ért semmit, az mostantól úgynevezett vagyoni értékű jog, azaz adni-venni lehet! Ilyesmi persze létezik az egészségügyön kívül is: jól jövedelmező üzleteknek már a bérleti jogát is pénzért lehet megszerezni. Ezt a modellt az egészségügyi maffia világa is ismeri: a praxisjog megteremtésének időszakában közszájon forgott, hogy fővárosi szülészeti osztályokon hány millió forinttal kellett az osztályvezető főorvos életvitelét támogatni ahhoz, hogy a frissen végzett orvos ott sajátíthassa el a hálapénz-gazdálkodás fortélyait.
A praxisjog rendszerének lényege tehát az, hogy az adott háziorvosi körzetbe belépni szándékozó (alapvetően pályakezdő) orvos a háziorvosi praxisműködtetés lehetőségét megvásárolja a körzetből távozó, többnyire idősebb kollégájától (aki annak idején ingyen kapta). Azonnal felmerül a kérdés: miért jó ötlet a nincstelen rezidenseket arra kényszeríteni, illetve elvárható-e tőlük egyáltalán, hogy - a kialakult árak alapján - milliókat fizessenek a rendszerből kilépő, nyugdíjba vonuló orvosoknak? Vajon fokozza-e mindez az orvoshiánnyal küszködő hazai egészségügy vonzerejét a friss diplomások számára?
További lényeges kérdés, hogy mi határozza meg a praxis értékét. A leendő háziorvos vajon a rózsadombi vagy az edelényi körzet jogáért fizetne-e többet? Mellébeszélhetünk, de világos: nem az orvos sok évtizedes egészségfejlesztő munkája, nem az önkormányzat vendégszeretete, a táj szépsége, hanem egyértelműen a hálapénz léte és mértéke határozza meg elsődlegesen a praxisjog értékét. A hátrányos helyzetű körzet orvosa hiába teszi ki a lelkét negyven évig, nem kap semmit - ami enyhén szólva kevéssé nevezhető a teljes (tehát a II., XII. kerületen túli világot is magában foglaló) háziorvos-társadalom szempontjából igazságos és egészségpolitikai értelemben hasznos megoldásnak.
Jog és gyakorlat
A jogalkotás olyannyira nem sikerült százszázalékosra a kérdésben, hogy a mai napig is igen kevesen vannak, akik meg tudják mondani, hogy a praxisjog micsoda tulajdonképpen. Az Alkotmánybíróság is a bizonytalanok táborát erősíti, ugyanis egy 2006. évi határozat indokolásából nem kisebb pofon bújik elő, mint hogy a szabályozás szövege alapján nem köthető adott körzethez a praxisműködtetési jog. Ez pedig azt jelenti, hogy nincs értelme a praxisjog-kereskedelemnek: elég valahogy szerezni egyet (erre akár ingyenes lehetőségek is adódnak a forgalomképtelen, illetve százas nagyságrendben előforduló betöltetlen körzetekben), és ennek birtokában bárhol végezhető a háziorvosi tevékenység.
A gyakorlat viszont nem vett tudomást arról, hogy az Alkotmány őrei szerint a praxisjog lényegében értelmét veszítette. Továbbra is él, ha nem is virágzik a praxiskereskedelem, amelynek létjogosultságát egy további fontos körülmény is megkérdőjelezi.
Az alapellátás biztosítása hazánkban a települési önkormányzatok kötelessége. Az önkormányzat közalkalmazott orvosokat is foglalkoztathat, de szerződés alapján a feladatot vállalkozóval is elláttathatja. Ma az esetek túlnyomó többségében az utóbbi a helyzet: jellemzően egyéni vállalkozói vagy betéti társasági formában működik a háziorvosi szolgáltató, az önkormányzattal kötött szerződés alapján.
De mi történik, ha az orvos távozni kíván a körzetből? Meghirdeti a praxisjogot, és jó esetben jönnek a kérők. A legtöbbet ígérővel vagy a legszimpatikusabbal megegyezik. Illetve - megegyezne, de az önkormányzat (a képviselő-testület potentátjai, a polgármester) azt mondja, hogy márpedig neki ez az orvos nem kell. Ezt követően a jóhiszemű eladó még próbálkozhat alternatív vevőjelölt bemutatásával, ám ha az önkormányzat továbbra is finnyáskodik, bennragad a működtetési jogában. Ilyenkor felmerül a kérdés, hogy ha az orvos kereket old, hogyan érvényesíti az önkormányzat az ellátási felelősségét? A leleményes önkormányzatok talán legfrappánsabb ötlete erre a régi orvos kivéreztetéseként definiálható: a település hathatós támogatásával körzet nélküli praxist létesít a kiszemelt orvos, és az egyébként is távozóban lévő meg az önkormányzat által mindenféle praktikákkal ellehetetlenített régi kolléga betegeit elkezdi elszipkázni, míg a megfáradt doktor fel nem adja a küzdelmet.
Azaz kijelenthetjük: a praxisjog intézményét az önkormányzati ellátási felelősséggel sem sikerült összhangba hozni. A kettő együtt csak akkor működik, ha éppen egyetértés van az önkormányzat-praxiseladó-praxisvevő háromszögben. Mindeközben a praxisjog mint jogintézmény önálló életre is kelt: az egészségügyi vállalkozások finanszírozásfelhasználásától (lehet-e praxisjogra költeni az egészségügyi bt. OEP-finanszírozásból származó pénzét?) a házassági vagyonjogig számos területen burjánzik, perek és adminisztratív terhek tömegét előidézve.
Döntsd vagy öntsd a tőkét?
A praxisjog jövőjét fontolgató egészségpolitika előtt most két megoldás kínálkozik.
Először: megszüntethetnék a praxisjogot. Ez elég barátságtalan lépés volna azok szemében, akik mondjuk tízmilliót fizettek egy jobb körzetért: valamilyen módon illene kárpótolni őket. Ha nagyjából ki akarnánk egyenlíteni a praxispiac veszteseinek kárát, a kifizetett és a praxis továbbadásával vissza nem szerzett ellenértékeket, az legalább 6-8 milliárd forintba kerülne. Ezenkívül megszűnne minden jelenlegi háziorvos lehetősége a későbbi értékesítésre, ami további kompenzációs igényeket táplálna, és fű alatt még a zsíros körzetek adásvétele is megmaradna.
A másik megoldás a praxisjog intézményének egyértelmű körzethez kötése lenne, az önkormányzat adásvételbe való beleszólásának korlátozása és a piac valamiféle szabályozása. A lendületes és mélyreható törvényhozás az első két elem számára jó esélyt teremt - ám a piaccal megint csak baj van. Ha többnyire ingyen sem kell a kezdő orvosoknak a magyar háziorvoslás lehetősége, miért kellene pénzért?
Régóta szó van az úgynevezett praxisalapról, amely többmilliárdos keretből támogatással, hitellel segítené a praxishoz jutást. Ám ha minden egyéb feltétel változatlanul marad, a praxisalapból továbbra sem az elvégzett munka minősége, mennyisége alapján arra érdemes, megőszült kollégák javadalmazására kerül sor, hanem a hálapénzvezérelt praxispiac táplálására. A praxisok árát kedvező, azaz egészségpolitikailag is hasznos irányba befolyásolni úgy lehetne, ha a jó munkát végző, hatékonyan dolgozó orvos arra számíthatna, hogy az ő praxisáért többet kínálnak. Most a háziorvosok - miként az állami egészségügy minden egyéb szereplője - az ellátottak száma szerint kapják (hivatalos) jövedelmüket: az OEP "fejpénzt" fizet nekik. Nos, először is ennek kéne megváltoznia: a túlnyomórészt körzetlétszám-alapú finanszírozást a teljesítménytől függő ellentételezési rendszernek kellene felváltania. A (házi)orvosi teljesítmény mérésének bevett módszerei vannak, s ha ezeket az egészségügyi kormányzat - a drágább szakorvosi ellátás kiváltását jutalmazva - erőteljesebben alkalmazza, a praxis vevője az elődje által megalapozott magasabb árbevétel reményét, a körzet lakosságával kialakított jó orvos-beteg viszonyt tekintheti olyan tényezőknek, amelyekért érdemes többet áldoznia.
A háziorvoslás (és az egészségügy egésze) jelentős átalakítást igényel tehát ahhoz, hogy ha maradnia kell a praxisjognak, akkor legalább valamilyen mértékben összhangba kerüljön az egészségpolitikai célokkal. Ez eddig senkinek nem sikerült, igaz, nem is nagyon próbálkoztak vele. A helyzet az emberi erőforrás vészes megfogyatkozása miatt talán most a legsúlyosabb - előbb-utóbb elkerülhetetlen a nekiveselkedés. Ha a háziorvosi tevékenység egyébként vonzó, csak a belépőknek aktuálisan nincs pénzük a praxisjog megvásárlására, a praxisalap áthidalhatja ezt a problémát. Ám most nem ez a helyzet: ingyen sem kellenek a praxisok. De az bizonyos: az egészségügy egészének újragondolása nélkül a praxisok árát támogatással felverni rossz megoldás lenne.
A szerző ügyvéd.
