Idén ugyan az ismert okokból kimaradt a márciustól júniusig tartó időszak, cserébe két hete, az augusztusi oktatásom során üdítő élményben volt részem. Az új team ugyanis Besztercebányáról érkezett – márpedig Besztercebánya helyzetét akár a magunkénak is érezhetjük. És nemcsak a történelmi múlt, hanem a létező szocializmusban átmenetileg megfeneklett közös közelmúltunk is összeköt bennünket, ezért ugyanakkora hátrányból indultak 1990-ben, mint mi. Besztercebánya lakossága nem éri el a 80 ezret, ezért nyugodtan képzeljük el úgy, mintha Békéscsaba, Veszprém, Kaposvár vagy éppen Eger viszonylatában beszélnénk robotsebészeti centrumokról. És ennél húsbavágóbban (sic!) nem is lehetne szemléltetni, mennyire arcpirító, hogy Budapesten, illetve egész Magyarországon nincs még mindig egyetlen árva da Vinci sem, pedig már tíz éve is – amikor én Hamburgban elkezdtem robottal operálni – késő lett volna. Azóta Németországban már 150 robot van. De Lengyelországban is 11 és Csehországban is van 6–7. Magyarországon, ha nem is lélekszámarányosan, de legalább a négy orvosegyetemi centrumban és az Országos Onkológiai Intézetben kellene lennie 1-1-nek, és már nagyon régóta.
Precízebb, kímélőbb
De mire, kinek és miért jó a robotasszisztált sebészet, és mindez mennyibe kerül? Miért vesznek belőle ennyit más országok?
Elsőként talán tisztázandó, hogy a világszerte elterjedt közkeletű elnevezés félrevezető. A sebészeti robot ugyanis (szerencsére) nem magától operál: a sebész irányítja minden „mozdulatát”, és a felelősség természetesen továbbra is az ő kezében van. A világon legelterjedtebb operációs robot teljes neve da Vinci Surgical System, amelynek a konzoljánál ülve az orvos egy 3D-s HD-kamerarendszer segítségével irányítja a betegbe dokkolt robotkarok végén lévő műszereket. Igazi virtuális valóság élmény – mintha a sebész benne ülne a betegben. Mindent felnagyítva, hihetetlen részletgazdagságban látunk, és a bámulatosan mozgékony műszerekkel olyan szögből és olyan irányból operálunk, amelyből a folyamat a hagyományos nyitott, illetve laparoszkópos vagy lézersebészeti módszerekkel egész egyszerűen nem kivitelezhető, még akkor sem, ha valaki különlegesen ügyes. Ezért elsősorban onkológiai, tumorsebészeti beavatkozásokra használjuk, minden olyan területen, ahol a hagyományos hasi vagy kismedencei laparoszkópia, népi nevén a kulcslyuksebészet, illetve a fej-nyak sebészetben a lézersebészet már több évtizede megvetette a lábát. A robot azonban az utóbbi módszereknél precízebb, gyorsabb, kímélőbb, hamarabbi felépülést biztosít, és ami szintén igen fontos: könnyen tanítható és tanulható az eljáráshoz szükséges tudás és készség. Nem csupán a beteg, de az orvos életminősége is érezhetően javul tőle: nem állva operálok több órán keresztül mondjuk egy nyelvgyöki daganatot, hanem ülve, egyenes derékkal, egy órán belül.
Finanszírozási csapda
A mai da Vinci robotok moduláris rendszerként épülnek fel, számos konfigurációs lehetőséggel. A legolcsóbb, alapkiépítésű da Vinci X már alig több mint 1 millió euróért hazavihető, illetve beállítható a műtőbe. Nálunk is egy ilyen alaptípus van jelenleg Frankfurtban, és fej-nyak sebészeti szempontból nem látok különbséget a korábbi, utolsó hamburgi évemben használt, drágább da Vinci Xi-hez képest. Hogy ez a pénz sok vagy kevés egy sebészeti robotért, az viszonyítás kérdése – számos olyan orvosi eszköz van (például a radiológiai képalkotó berendezések), amelyek ennél jóval többe kerülnek, mégis sok van belőlük az országban. Nyilvánvaló, hogy nem az alapár az oka annak, hogy Magyarországon még nincs egyetlen robot sem, hiszen ezt az összeget kis túlzással bármikor le lehetne hívni egy egészségügyi fejlesztésekre kiírt EU-s támogatási, illetve pályázati keretből.
A gond inkább az, hogy a jelenlegi magyar társadalombiztosítási finanszírozás keretei között nem lehetne az így megvett robotot rendszeresen használni. De miért?
A robot használatának egy-egy betegre lebontott eseti pluszköltsége nagyjából ezer euró a használt műszerektől és az évi esetszámtól függően. Ez pedig nemhogy elérné, hanem bizonyos műtéteknél meg is haladná a beavatkozás egészéért ma Magyarországon az egészségbiztosító által jelenleg megtérített összeget. A német és a magyar fekvőbeteg-elszámolási rendszer ugyanazon az ausztrál eredetű DRG-rendszeren (diagnosis-related groups) alapul; ezt hívják Magyarországon HBCS-rendszernek (homogén betegségcsoportok). Ebben minden diagnózishoz és terápiához egy bizonyos kódot társítanak, majd minden kódhoz egy meghatározott pontszámot rendelnek; egy pontért pedig az adott rendszeren belül rögzített összeg jár. Az egészségügyi intézmény ez alapján számol el, azaz a pontszám és a pont egységárának szorzata adja az állami térítés összegét.
A szó legszorosabb értelmében ezen a ponton múlik a finanszírozás, és válik is el egymástól markánsan a magyar és a német egészségügy. Magyarországon egy pont értéke jelenleg úgy 200 ezer forint, míg Németországban (illetve Frankfurtban, azaz Hessen tartományban) most éppen 3550 euró. Ez a cikk írásának napján pontosan 1 260 250 forintnak felel meg, ez alapján minden német DRG-pont bő egymillió forinttal ér többet, mint egy magyar HBCS-pont. Ráadásul a német érték minden évben inflációarányosan növekszik, míg a magyar értéket igen ritkán korrigálják. Egy tipikus fej-nyak sebészeti, onkológiai da Vinci-műtétre lefordítva: szájgarati tumor nyaki áttéttel, DRG-kód: D24B, pontérték: 2,1, ami a német rendszerben majdnem 7500 euró, a magyarban pedig 400 ezer forint, azaz 1100 euró. A robot használatának pluszköltsége országtól függetlenül, betegenként nagyjából 1000 euró, amit nyilván kevésbé fáj levonni a 7500-ból, mint az 1100-ból – hiszen az utóbbiból minden más költségre összesen egy árva százas marad.
Nagyjából itt kristályosodik ki a magyar egészségügy krónikus alulfinanszírozottságának minden problémája, nem csupán az a tény, hogy nincs robot a magyar kórházakban. Hiszen vécépapír sincs – ugyanezért. Mindeközben a dologi költségek nem csupán összemérhetőek, hanem számos orvosi műszer, beleértve bizonyos fogyóeszközöket is, Németországban konkrétan olcsóbb, mint Magyarországon, részben a piac mérete, részben az eltérő nagyságrendű és kulturális megítélésű korrupció miatt.
A frankfurti klinikánk havonta 120–130 pontot számláz a különböző egészségbiztosítóknak, tehát úgy félmillió euró a havi bevételünk. Ebből az úgynevezett InEK-elszámolás szerint 20 százalékot oszthatok szét orvosi bérekre (beleértve a magamét is). A maradék 80 százalékból működtetem a klinikát, fedezem a költségeinket, és a végén még mindig marad némi nyereség is, amit korszerűsítésre, innovációra, bővítésre, beruházásokra fordíthatok. Ezzel szemben Magyarországon már a műtét puszta elvégzése lenullázza vagy akár mínuszba löki az elszámolást, és onnantól kezdve minden egyéb költség, beleértve az orvosok szerény hivatalos bérét is, csak a veszteséget növeli. Ahogy a Malév is minden felszállással csak a deficitet halmozta tovább, pénzügyi értelemben a magyar kórházak, illetve azon belül a műtétes szakmák is akkor járnának a legjobban, ha nem csinálnának semmit.
Ha változatlan feltételek mellett erre az alulfinanszírozott rendszerre rászabadítanák és rendszeresen használnák a robotot, az még jobban eladósítaná a kórházakat. Az igazi baj viszont ott kezdődne, ha nem rendszeresen, hanem alkalmanként, csak a protekciósok, a haverok, a fontos emberek, a nagyobb összegű hálapénzt fizető szerencsétlen, mit sem sejtő betegek részesülnének ebben a privilégiumban. Ők járnának igazán rosszul, akiket rutint soha nem szerzett sebészek operálnának a robottal, vállalhatatlan komplikációkkal és egekbe szökő halálozási rátával. Ez nyilván senkinek sem hiányzik: a legkevésbé a betegeknek, de az orvosoknak és a robotot gyártó cégnek sem. Ezért, ameddig a jelenlegi finanszírozás áll fenn, jobb is, hogy nincs robot Magyarországon.
Szlovákiában ezt úgy oldották meg, hogy minden onkológiai robotsebészeti indikáció után nagyjából plusz 4000 eurót kap a kórház, és célként kitűzték, hogy minden egyes da Vincivel legalább 400–500 beteget meg kell operálni évente az adott kórházban. Hab a tortán, hogy Szlovákiában konkrétan büntetik a hálapénz elfogadását, a szlovák orvosok megkeresik a német orvosok bérének nagyjából a felét, és nem átallanak tömegesen Szlovákiában maradni.
Jó hír, hogy a magyar kormány a közelmúltban annak a Boston Consulting Groupnak a magyarországi cégétől rendelt meg egyes források szerint 277 millió, mások szerint 350 millió forintért – egy da Vinci áráért – a magyar egészségügy lehetséges átalakításáról egy tanulmányt, amely nemrégiben a szlovák egészségügyi reform alapjait segített kidolgozni. Kár, hogy az azóta elkészült magyar tanulmányt tíz évre titkosították. Így csak reménykedhetünk benne, hogy ha a bostoniak mertek Besztercebányára két da Vincit álmodni, akkor egyre talán Budapestet is érdemesnek tartják. Addig is elugrom a jövő héten Kufstein várába, illetve kórházába, hogy az ottani fül-orr-gégészeknek segítsek a robotolás beindításánál. Kufstein városának alig 20 ezer lakosa van (Dombóvár? Ajka? Netán Komló?). Viszont szintén bővelkedik magyar emlékekben.
| A szerző fej-nyak sebész professzor, a frankfurti Bethanien és Markus kórházak fül-orr-gégészeti és fej-nyak sebészeti klinikáját vezeti. A fej-nyaki robotsebészet egész Európára akkreditált oktatója. Szabadidejében műfordító, a norvég Erlend Loe magyar hangja. Jelenleg első saját regényét, az Áttét című orvosi thrillert írja. |
