„Valaki beteg lett”

Kincses Gyula egészségpolitikai szakértő a magán- és az állami egészségügyi ellátásról

Lokál

Mi jár egy biztosított betegnek, ha állami intézménybe megy? Miért kell fizetnie, egyáltalán miért kérhetnek tőle pénzt legálisan? Tudjuk-e, hogy mi van az alapellátási csomagban? Az útvesztőben az egészségpolitikai szakértővel keressük a válaszokat.

Magyar Narancs: Ha segítene eligazodni egy államilag finanszírozott intézménybe vagy rendelőbe érkező betegnek abban, hogy mit várhat a befizetett járulékáért, és hogy miért kell még fizetnie, mit mondana neki?

Kincses Gyula: A törvény azt mondja ki, hogy a betegtől az államilag lekötött kapacitáson olyan szolgáltatásért, ami neki társadalombiztosítási (tb) alapon jár, nem kérhető pénz. Az viszont, hogy mi jár a tb terhére, nincs megfelelő részletességgel szabályozva. Vagyis ha egy beteg bemegy rendelési időben egy olyan rendelőbe vagy osztályra, amely a tb által finanszírozott, akkor csak a hotelszolgáltatásokért (VIP-szoba) fizethet, de pénzért nem lehet előnyt venni, például korábbi időpontot, nem választhat szabadon orvost vagy technológiát. Ami viszont nem jár tb-alapon, például a nemmegváltoztató műtét vagy a plasztikai beavatkozás, azért fizetni kell. Azoknak is fizetniük kell, akik nincsenek biztosítva: ilyenek az EU-n kívüli külföldi betegek is. A fekvőbeteg-ellátásban a kényelmi szolgáltatásokért, a járóbeteg-ellátásban viszont gyakorlatilag semmiért nem lehet külön pénzt kérni a biztosítottaktól.

MN: Páciensként viszont számtalanszor kell szolgáltatásokért fizetni. Miért?

KGY: Így van, de nem a társadalombiztosítás által lekötött kapacitásokon, csak elkülönített kapacitáson lehet pénzt kérni a betegtől. Ez lehet térben és időben elkülönített. Előbbire példa az Uzsoki-modell, amikor a kórházon belül van egy teljesen önálló for profit részleg, amely piaci ellátást nyújt és szolgáltatásokat vásárol az anyakórháztól; például műtőt bérel, a labort a kórházon belül oldja meg, plusz megvan az ellátás biztonsága, mert ott van az intenzív osztály, amit a magánegészségügyben nem tud senki megvásárolni. Az ottani kezelések tehát fizetősek. Amikor időben van elkülönítve, az általában egy kiemelt jelentőségű készülékhez kötődik: amikor egy CT-t 8 és 16 óra között közfinanszírozott ellátásban használnak, utána pedig magánban. A fizetős részleg harmadik verziója, amikor egy kórházban elkülönített, ún. hotelrészleg van, mint a Szent Imre Kórház VIP-részlege. Ott az ellátás a tb terhére történik, de a külön szobát és az ezzel járó extra szolgáltatásokat már saját zsebből állja a beteg. Persze, ez sem olyan egyszerű, mert a közfinanszírozású szerződéssel is működő magánklinika a gyógyításért nem kérhet pénzt a betegtől, csak a hotelszolgáltatásért. Ezért a köz és magán közötti árkülönbséget a hotelszolgáltatások túlárazásával kompenzálja.

MN: És amikor egy magánszolgáltató csak és kizárólag közszolgáltatást nyújt, akkor mi történik?

KGY: Alapelv, hogy a társadalombiztosítás szektorsemlegesen finanszíroz, azaz mindegy, hogy a szolgáltatást állami, önkormányzati intézmény vagy vállalkozás nyújtja. A beteg ebből nem vesz észre semmit, mert ugyanúgy nem fizet a magánszolgáltatónál sem, a legáltalánosabb példa erre a háziorvosi rendszer, ahol az orvosok több mint 90 százaléka vállalkozóként dolgozik. Itt adó- és költségoptimalizálásról van szó, ami jobb az orvosnak és kicsit jobb az államnak vagy az önkormányzatnak is. A szakellátásban a magán­szféra a beruházásigényes területeken jelent meg, ahol az állam nem akart, nem tudott lépést tartani az új technológiák megjelenésével. Tipikusan ilyen a korszerű képalkotás: a CT, az MR, a PET-CT vagy a művesekezelés.

MN: Az invesztíció hogyan térül meg, vagyis miért éri meg a magánszolgáltatónak közszolgáltatást nyújtani?

KGY: A magyar közösségi egészségügy finanszírozási rendszere úgy van meghatározva, hogy a tb finanszírozza a működést, az eszközök pótlását és amortizációját pedig a tulajdonos, vagy­is duális finanszírozás van. Az amortizáció költsége az állam vagy az önkormányzat büdzséjébe be van építve, a magánvállalkozásoknál viszont sehol sincs rendszerszinten megoldva. Erre nincs semmilyen szabályozott forma vagy egy állami alap, amire pályázhatnának a magánszolgáltatók. Ezt nekik kell kitermelniük, amire két gyakorlat van: az első főként a diagnosztikában terjedt el, ahol a szolgáltató telepíti a gépeket, a közfinanszírozott vizsgálatok lekötik napi 6–8 órára azokat, utána viszont a piacon értékesítik a fennmaradó rendelési időt, és a vállalkozás ebből termeli ki az amortizáció költségét. Ez a modell Magyarországon először a MÁV Kórházban alakult ki.
A másik út, amikor olyan területen invesztál a vállalkozás, aminek nem lehet érdemi piaci bevétele. Tipikusan ilyen a művesekezelés, hiszen az nem megengedhető, hogy az embe­reknek a piacon kelljen megvásárolni ezt a szolgáltatást. Ez nincs legálisan rendezve, csupán hallgatólagosan úgy van megállapítva a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőtől (NEAK) kapott finanszírozás, hogy aki jól gazdálkodik, ki tudja termelni belőle az amortizáció költségét, vagy abból van pluszpénze, hogy az egész ellátási láncot ő biztosítja: a művesekezelést végzők például a beavatkozáshoz szükséges anyagokat, a mosófolyadékot is előállítják.

MN: Eddig azokról a formákról beszéltünk, ahol az orvos vagy a szolgáltató legálisan kér pénzt a betegtől bizonyos ellátásokért cserébe. De mi a helyzet akkor, amikor a páciens előnyt vásárol, mert nem tud várni? Vagy orvost akar választani, esetleg az orvos a saját magánrendelésébe irányítja?

KGY: Akkor már a szürke zónáról beszélünk. Itt is két alapeset van. Az egyik, amikor az állami ellátásban vásárol a beteg előnyt magának, a másik a köz- és magánegészségügy összjátéka. Az elsőre tipikus példa a kezelőorvos megválasztása. Ezt nem lehet legálisan, számlára megtenni, így marad a hálapénz, ami ez esetben nem hála, hanem számla nélküli szolgáltatásvásárlás. De vannak esetek, amikor az operáló orvosnak van mozgástere arra, hogy befolyásolja a várólistán lévők sorrendjét, mert a sürgősségi indikációval, az állapotromlás dokumentálásával való „játék” nincs kellőképpen szabályozva. Azt tudjuk, hogy mindig vannak kieső személyek a várólistáról: mert valaki beteg lett, a kitűzött időpontban mégsem elérhető, nem akarja már a műtétet. Ilyen esetben felszabadul egy-egy hely, és egy másik beteg akár már másnap jöhet a műtétre. Viszont az, hogy min alapul a behívás, nem mindig és mindenütt transzparens. Városi legendák keringenek arról, hogy van, ahol ezt nem bízzák a véletlenre, és vannak olyanok a listán, akikről tudják, hogy eleve ki fognak esni. Ha pedig megnézzük a NEAK által közölt várólisták hosszát, illetve azt, hogy ez valóban mennyi idő alatt teljesül, igen nagy különbséget látunk: míg a várakozási idő lehet akár 17 hónap is, a teljesülési idő lehet, hogy csupán 6 hónap.

MN: Vagyis visszakanyarodunk a szürke zónába, ahol az orvos pénzt kérhet a betegtől, de már nem legálisan. Milyen formái vannak még ennek?

KGY: A köz- és magánegészségügy összjátéka. Amikor az orvos azt mondja a betegének, erre a beavatkozásra három hónapot kell várnia, de ha gondolja, holnap a magánrendelőjében meg tudja csinálni. Egyébként ezt mint jelenséget nem biztos, hogy meg kellene szüntetni, hiszen ha a betegnek kell valami, ami az állami egészségügyben nem érhető el, jobb, ha megmondják neki, hol veheti meg, mintha ezt saját maga kezdi el felkutatni. Viszont tisztább lenne, ha a kiemelt területeken központilag vezetnék a listákat és azt mondanák: nálunk öt hónapot kell várnia, a szomszéd kerületben kettőt, a magánban meg három napot. A beteget így jobban tájékoztatnák, mint most, és ennek alapján el tudná dönteni, mennyit várjon és hová menjen.
A baj az, amikor a beteg a korábbi időponttal életet vesz, mert tudja, hogy ha három hónapot kell várnia, akkor már esetleg késő lesz, romlik a kezelési esély. Van viszont olyan eset is, amikor csak a bizonytalanságot akarom lerövidíteni. Nagyon nem mindegy, hogy egy kis megnyugvást veszek vagy az életemet.

MN: Ezen állami beavatkozással lehetne segíteni?

KGY: Igen, két módon. Ha pénzügyi korlát van, akkor azt meg kell emelni: ha Budapesten egy műtétből havonta kettőt finanszíroz az állam, de többre van szükség, fel kell emelni ötre, és máris rövidebb lesz a várólista.
A másik lehetőség pedig az, hogy kötelezően fel kell ajánlani a betegnek, hogy elmehet másik intézménybe is, ahol nem kell annyit várnia. Attól kezdve, hogy a beteg dönt erről, ez már nem kényszer. Emellett az is fontos lenne, hogy a kulcsterületeken a teljesítményvolumen-korlátot (tvk) ne az intézmény határozza meg, hanem központilag döntsenek róla, így egy kórház direkt nem tudná felduzzasztani a várólistát, hogy saját szakállára a magánellátásba terelje a pácienseit.

MN: Vagyis először a tvk-kat kellene rendbe tenni, hogy átlátható legyen a lista?

KGY: Igen, de ez kevés, mert a tvk a lista hosszát szabja meg, a transzparencia meg azt jelenti, hogy nem zsebből veszek valakit előre, vagy nem az asszisztens dönti el, hogy ki kerüljön a megüresedett helyre. A tvk azt mutatja, az állam mennyi kapacitást köt le, a transzparencia meg azt, hogy hogyan és hová kerülök a listán. Ha ez tisztességesen működik, akkor nem ördögtől való dolog, hogy a betegnek azt mondják, ma Magyarországon ezt tudja nyújtani a közfinanszírozott ellátás, ha mást akar, menjen el magánba. A köz és a magán együtt­élésének elengedhetetlen alapfeltétele viszont az, hogy legyen egy tisztességes közfinanszírozott ellátás, ahol a várólisták nem elviselhetetlenül hosszúak, mert az tömegével kényszeríti az embereket a magánellátásba. És abban is rendet kellene tenni, hogy ha valaki egyszer egy vizsgálat erejéig a magánellátást veszi igénybe, attól még ne kelljen minden további beavatkozást ott végigcsinálnia, hiszen lehet, hogy az már anyagilag túlságosan megterhelő a számára. A két szféra transzparens együtt­élésére van szükség: át lehessen menni egy vizsgálatra a magánellátásba, majd vissza lehessen sorolni az állami egészségügybe.

MN: Ezt hogyan lehetne megcsinálni?

KGY: Van az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT), ahol jelenleg nem jelennek meg a magánban elvégzett vizsgálatok és leletek. Az első lépés az, hogy ezek is kerüljenek bele, a magánellátásban történt be­avatkozásokat végig lehessen követni az államiban is. Nagy öröm, hogy a napokban jelent meg egy hír arról, hogy jövőre a magánegészségügyben is kötelező lesz az EESZT használata. Számtalan felesleges párhuzamos vizsgálatot lehet ezzel megelőzni, és mindkét szféra orvosai teljesebb képet kapnak a betegről. Ezzel pedig optimalizálni lehet a betegutakat is, de ehhez jogosítványokat is kell adni – például arra, hogy egy magánorvos is írhasson beutalót az állami ellátásba és fordítva.

MN: A tisztánlátást mennyire tudják segíteni az egészségpénztárak és a biztosítók?

KGY: A KSH adatai szerint a NEAK 1303,5 milliárdot költött gyógyító ellátásokra, a lakosság – a háztartások – 341,5-et. A nagy probléma az, hogy ebből a pénzből nagyon kevés a kockázatkezelt finanszírozás: az egészségpénztárak 2017-ben 12,6 milliárdot költöttek egészségügyi szolgáltatásokra, az üzleti biztosítók 6,2-et. Ez együtt is csak alig 19 milliárd, ami a lakossági költés alig 5,5 százaléka, illetve a teljes szolgáltatási kiadások 1,13 százaléka. Ez nagyon alacsony, és azt jelenti, hogy ha van pénzed, tudsz venni szolgáltatást, ha nincs, akkor nem. Ezért az öngondoskodás szerepét mindenképpen erősíteni kellene. Az egészségpénztárak évi 60 milliárd körüli piacot jelentenek, és szerencsére folyamatosan nő a szolgáltatásvásárlás aránya. Az üzleti biztosítások nem elég elterjedtek. Ennek oka egyrészt az öngondoskodás kultúrájának fejletlensége, de az is, hogy a létező biztosítások nem kiegészítő biztosítások, hanem duplikálók: a biztosított magánellátásban azt veszi igénybe, ami járna, de nem jut neki.

MN: Tehát meg kellene határozni az alapellátási csomagot, és ahhoz képest lehetne vásárolni a kiegészítő szolgáltatásokat?

KGY: Így van, és ez – a kritikus területeken – szakmailag nem megoldhatatlan feladat, inkább politikai bátorságot, kultúraváltást igényelne. Mert a nemzetközi példák alapján a kiegészítő biztosításba tartozhat akár a kezelőorvos, a szülést vezető orvos vagy az érzéstelenítési mód megválasztása. Jelenleg azt sem tudjuk egyértelműen megválaszolni, hogy mi jár altatásban, mi nem. Hogy lehet-e szülni a beteg kérésére gerincvelői érzéstelenítéssel? Hogy végezhetnek-e felnőttnél mandulaműtétet altatásban? Mindezek csak példák, erről értelmes társadalmi párbeszéd után lehet dönteni.

MN: Arról sokat beszéltünk, hogy a betegnek mi lenne a jó, most beszéljünk arról, hogy az orvos mikor jár jól?

KGY: Az lenne a normális, ha minden orvos egy állásból, hálapénzmentesen, tisztességesen meg tudna élni, mindegy, hogy magánellátásban vagy államiban dolgozik. Itt még nem tartunk. Ennek a rendszernek egyrészt megvannak a hátulütői: az orvos „pingpongozik” a betegekkel, hol az államiból a saját magánrendelőjébe utalja be, hol a magánból tessékeli arra az állami ellátóhelyre, ahol ő dolgozik, hálapénz reményében. Ez nem jó, de azért van egy nagy előnye is: akinek nem elég az, amit az államiban keres, elmehet a magánba is, és legalább itthon marad, nem megy el külföldre.

MN: Az is egyre inkább elterjedt, hogy egy orvos az állami bértábla kötelékéből kilépve vállalkozó lesz és megbízási szerződésekkel több helyen dolgozik. Ez miért éri meg neki?

KGY: Azért, mert a kórház a bértábla szerint nem tudna neki annyit adni, amennyiért az orvos ott akarna maradni, de vállalkozóként kérhet többet, a kórház pedig eldöntheti, hogy megéri-e neki ennyit fizetni. Ez főként az olyan szakmákban terjedt el, mint az aneszteziológia, a patológia, radiológia, az intenzíves orvos, amelyek nem hálapénzes szakmák, de nélkülözhetetlenek a kórház működéséhez.
A vállalkozási forma szerencsésebb adózási szempontból az orvosnak és a kórháznak is, és kialakult az is, hogy az orvost nem teljes műszakra, csupán egy-egy műtétre hívják például olyan kisebb magánklinikák, ahol kevesebb a műtét. Ilyenkor nem kell bért fizetni, mégis van orvos, aki szintén jól jár. Angliában ez már rendszerszerűen működik, munkaerő-kölcsönzés jelleggel az intézmény orvost vagy nővért rendel egy HR-szolgáltatótól, aki kapcsolatban áll a bérelhető orvosokkal vagy bérnővérekkel. Nálunk az orvosok szintjén ez még nem terjedt el, de bérnővéreket már alkalmaznak az intézmények.

Neked ajánljuk