Magyar Narancs: Hogyan értékelné röviden a Radnai-féle reformtervezetet?
Frajna Imre: Ez egy olyan koncepció, amibõl nem is a lóláb, hanem maga a ló lóg ki. A modellkísérlethez, amire az anyag hivatkozik, semmi köze sincs. Rosszul álcázott biztosítási reformkísérlet: körülbelül így összegezném.
MN: Mit ért ez alatt?
FI: Úgy akarja átalakítani a biztosítási rendszert, hogy hiányoznak belõle a garanciális szabályok. Az ellátásszervezõ gyakorlatilag élet-halál urává lép elõ a maga területén, ám az állampolgárt semmiféle jogviszony nem fûzi hozzá.
MN: Radnai György szerint az ellátásszervezõ épp az állampolgár mellé lép, mivel nem hagyja bolyongani az intézményrendszerben.
FI: Maga az állítás hibás. Amikor az ember nem ért az egészségügyhöz, akkor könnyen eltévedhet e terepen. Mit mond a kormánybiztos? Azt, hogy most a beteg elmegy a háziorvoshoz, aki nem ismeri föl a baját, aztán rossz helyre küldi, onnan még tovább küldik stb. De belép majd az ellátásszervezõ, aki abban érdekelt, hogy a beteg útja minél rövidebb legyen, és ezzel úgymond kiküszöbölik az anomáliát. Ám ettõl fölismeri-e rögtön az orvos, hogy a beteg hasi panaszait sebészeti vagy urológiai betegség okozza? Ez nem változik meg attól, hogy mondjuk nem küldheti a pácienst a mátészalkai kórházba, hanem rögtön Nyíregyházára kell utalni. A tervezett rendszer csupán korlátozza a diagnosztizáló mozgásterét, másra nem képes. A reformjavaslatról nekem a régi vicc jut eszembe a fociról: "Tud úszni?" "Nem." "És ha megfizetem?" Ha beteszünk az egészségügy ellátórendszerébe egy szereplõt, akinek az az érdeke, hogy leszorítsa a beteg ellátásának költségeit - mert az ellátásszervezõ mindenekelõtt ebben és nem a gyógyulásban érdekelt -, az a beteg számára egy dolgot fog jelenteni: azt, hogy le lesznek szorítva az ellátás költségei.
MN: A tervezet szándékai szerint a kevesebb költség a hatékony gyógyítás fokmérõje is lehet: a beteget gyorsan gyógyítják, mivel nem küldözgetik fölöslegesen ide-oda, vagy az egészségkasszát komoly pluszkiadástól mentik meg.
FI: A gyógyulás és a ráfordított összeg két egymástól teljesen független dolog. Egyfelõl persze igaz: ha a beteg sokfelé bolyong, az pénzbe kerül - de ez nem feltétlenül a beteg és az orvos közé iktatott harmadik szereplõ hiánya miatt van így. Azért hiányolom a tervezetbõl a beteg és az ellátásszervezõ közötti jogviszony rögzítését, mert a beteg kiszolgáltatott. Nem szerencsés egyébként a mai helyzet sem, de a mostani reform-javaslat csak tovább rontja: ha a beteget valami károsodás éri a rosszul megtervezett betegúton, akkor nincs az a jogszabály, ami alapján õ kártérítésért perelje magát a betegirányítót. A háziorvost perelheti, ha rossz helyre küldte õt. Most is perelheti egyébként, de az orvoson jelenleg nincs az a presszió, hogy csak oda küldheti a beteget, ahová az ellátásszervezõ mondja. Vagyis betesznek a rendszerbe egy pénzszivattyút, aki az általa felállított szabályokért felelõsségre sem vonható.
MN: A reformtervezet lényege az ellátásszervezés intézményének a bevezetése, vagyis ön szerint az alap is rossz, amire a javaslat építkezik?
FI: Igen. Érdemes visszatekinteni kicsit. 1999-ben elindítottuk az irányított betegellátás modellkísérleteit. Ezek közül a veresegyházi a legismertebb, de több is volt, és hasonlóan jó eredményeket produkáltak. A mai egészségügyi rendszer egyik legnagyobb hibája az, hogy mindenki önálló kis gazdasági egységként dolgozik, és a saját teljesítménye alapján kapja a pénzét. Nincs senki, aki egészében átlátná, hogy a beteggel mi történik. Ha beléptetünk egy olyan szereplõt, aki hajlandó ezt a koordináló feladatot elvállalni, akkor megtakarítást érhetünk el. A kísérlet azt próbálta korrigálni, hogy a rendszer szereplõi külön-külön nem érdekeltek a globális megtakarításban.
MN: De hát pont ebbõl indul ki a mostani tervezet is.
FI: Csakhogy mi nem adtunk olyan jogosítványokat a kísérlet ellátásszervezõinek a kezébe, amit a Radnai-féle anyag megad, és nem is külön intézmény volt. Nem korlátozhatta a beteget - aki oda mehetett, ahová a kedve tartotta -, és nem presszionálhatta az orvosokat. A kísérlet mégis sikeres volt. Nem érezte egyetlen beteg sem, hogy bárki a kárára spórolt volna. Egy-egy modellközösségnek átlagosan 6 százalékot sikerült megtakarítania. Ez országos szinten rettentõen sok pénzt jelent a kasszának. És ha jól látom, erre vetettek szemet valakik.
MN: Mi történt a megtakarítással?
FI: A rendszerben kellett maradnia, bérre, mûszerre költhették, illetve olyan hiányokat pótolhattak belõle, amik a mai finanszírozás alapján nem megoldhatók. A megtakarítás tehát nem azt a célt szolgálja, hogy a pénz kikerüljön a rendszerbõl. A modellkísérlet elemzése egyébként nem zárult le: rengeteg kritika érte, amikre hol megfelelõ, hol kevésbé megnyugtató válaszok születtek. De az egyszer sem merült föl, hogy az egészségügyet arra kellene továbbvinni, hogy építsünk be egy pénzszivattyút. Mert most ezzel a koncepcióval állt elõ a kormánybiztos.
MN: A tervezet szerint a megtakarítás 75 százalékát az ellátásszervezõnek vissza kell forgatnia az egészségügybe, csak a 25 százalékát veheti ki, ráadásul azt is két év múlva. Radnai György szerint a 25 százaléknyi kivét még mindig jóval kevesebb, mint amennyit a korábbi pazarláson az új rendszer behoz.
FI: Csak arra a kérdésre nem kaptunk máig választ, hogy miért kell ehhez egy külsõ szereplõt a rendszerbe helyezni. A feltételezés szerint a koordinálatlanság - ami miatt sok pénz folyik el nem hatékonyan - kiküszöbölhetõ. Ezzel nincs is baj. De ez a probléma a rendszer szereplõivel is megoldható, a modell-kísérletek éppen ezt mutatták.
MN: Említette, hogy a modellkísérletek elemzése még nem ért véget. Lehet-e már tudni valamit?
FI: Van értékelhetõ adathalmaz. A gond az, hogy felvetõdött egy sor olyan kérdés, aminek a megválaszolása a kormány részérõl nem túl megnyugtatóra sikeredett. Például felvetõdött, hogy a siker egyik oka, hogy a kísérletben részt vevõ intézmények megszabadultak azoktól a betegektõl, akiknek a gyógyítása vinné a pénzt. Ez a vád nem igazolódott. Az látszik már most is, hogy két területen értek el jelentõs megtakarításokat ezek a modellek: a kórházi ápolási költségekben és a gyógyszerkasszában. A modellkísérletben érintettek száma a végén eléri a kétmillió fõt, ami elég nagy minta ahhoz, hogy jó statisztikai válaszokat kapjunk például arra, mit kell a fejkvótán korrigálni. De a mostani reformmal ezek elmaradtak.
MN: A tervezet az ellátásszervezés tulajdonosainak befektetési kötelezettséget ír elõ. A forráshiányos egészségügynek ez nem jön jól?
FI: Ha elõveszünk egy darab papírt meg ceruzát és számolni kezdünk, kiderül: ha az ellátásszervezõ a maga erõs jogosítványaival csak annyira lesz is képes, mint a jogosítványok nélküli modellkísérleti betegirányító - vagyis megtakarít 6 százalékot -, akkor e kötelezettség a legbiztosabban megtérülõ befektetés. De az egészségügy ezzel nem jár jobban, mivel e befektetési elõírás semmiféle szakmai kontrollon nem esik át.
MN: Ez mit jelent? Nincs "irányítva"?
FI: Igen. Mivel nem zár ki egyes beszállítókat a rendszerbõl, az is lehet, hogy azok jó drágán a saját termékeiket szállítják le.
MN: A reform az egészségügy átfogó átalakításával számol. A modellkísérletek is ezt célozták?
FI: Maga a modellkísérlet arra nem volt alkalmas, hogy az egészségügyet feszítõ valamennyi problémát felszámolja. A finanszírozási rendszerben gyökerezõ említett gondra - az ágazat egyes szereplõi egymástól függetlenül érdekeltek a bevételben, és ezt nem koordinálja senki - megoldást kínált. Azzal viszont nem tudott mit kezdeni, hogy például a kapacitások iszonyúan egyenetlenek országszerte, hogy létfontosságú beruházások hiányoznak. Amikor azt mondják a pénzügyesek, hogy a rendszer a meglévõ pénzt is kis hatékonysággal költi el, akkor egyrészt igazuk van. Másrészt viszont nem lehet 400 dollárból 2500 dollárnyi teljesítményt produkálni. Egy magyar férfinak ötször akkora az esélye arra, hogy meghal infarktusban, mint annak a férfinak, aki 50 kilométerrel a határ túloldalán él. Ezen nem lehet spórolással segíteni. A magyar és a nyugati országok egészségügyi mutatói között nagyon durvák a különbségek. Ezeknek csak az egyik fele adódik az egészségügyi rendszerünk nem hatékony voltából. Az, hogy Magyarországon sok a rákos beteg, az az egészségügyi rendszeren kívül létezõ okok következménye. Ám az, hogy a rákos betegek túlélési esélyei rosszabbak, már a rendszeren belüli okok következménye.
MN: Vagyis nem hisz abban, hogy a rendszer egészét meg lehet reformálni egyetlen lépésben?
FI: Csak részterületenként lehet elõrehaladni. Az a probléma a mostani javaslattal, hogy a pénzügyesek szemmel láthatóan átvették a reformot az egészségügyiektõl. Az elõbbiek számára a rendszer a maga bonyolultságával nem létezik.
MN: Elegendõnek tartja a koncepció szakmai vitájára szánt néhány hónapnyi idõt?
FI: Nem, ráadásul mindez a nyári szabadságok idejére korlátozódott. Különös ez az egész: nincsenek hatástanulmányok, és az is beszédes, amikor elvont európai gyakorlatra hivatkoznak. Konkrét országokat sosem említenek, ami nem véletlen: amirõl a koncepció beszél, olyan sehol sincs. Létezik több-biztosítós modell, mint a néha hivatkozott holland példa - de ott teljesen más a struktúra. Az angol rendszert is emlegetik, de ahhoz inkább a magyar modellkísérletek hasonlítottak. Angliában a háziorvos mûködött lényegében koordinálóként, ha úgy tetszik: ellátásszervezõként. ' menedzselte páciense betegútját. Az esetleges megtakarítást csak saját praxisa fejlesztésére fordíthatta, profitkivételrõl szó sem volt. Ezt egyébként a munkáspárti kormány szüntette meg azzal a számomra fura indoklással, hogy az ún. fundholderek betegei jobb ellátásban részesülnek, mint a többiek. Az orvos ugyanis "szemmel tartotta" a betegét, telefonált az érdekében stb., amit tûrhetetlen különbségnek tartott a Munkáspárt.
MN: Németországban, ahol évekig vitatkoztak az egészségügy átalakításán, nagypolitikai konszenzussal vágtak neki a reformoknak. Van egy ilyen megegyezésre esély Magyarországon?
FI: Azt kell mondanom, hogy az elmúlt tíz-egynéhány évben az egészségpolitikusok sokkal több dologban értenek egyet, mint nem. Például amit az Antall-kormány bevezetett az egészségügyben, mondjuk a rendszer sarokkövét jelentõ finanszírozási rendszert, az ugyan toldozgatva-foldozgatva lett, hol javítottak, hol rontottak rajta, de a lényege, az alapfilozófiája változatlan. Vagy: amit mi tettünk a ciklusunk négy évében, abból gyakorlatilag a kórháztörvény felrúgásán meg a gyógyszerár-megállapodás felmondásán kívül mindent a helyén hagytak. Amikor 1998-ban kormányra kerültünk, akkor nekünk ki kellett gyomlálnunk néhány apró, rendszeridegen dolgot, de a Horn-ciklus egészségügyi, egészségbiztosítási törvényeihez nem kellett érdemben hozzányúlni. Van tehát kontinuitás, de ez nyilván nem olyan látványos és érdekes a nyilvánosság számára, mint amikor pofozkodás van. Az igazán nagy felháborodást mindig az váltja ki, amikor pénzügyesek próbálnak egészségügyi reformot csinálni. Ahogyan az SZDSZ szakmapolitikusai fogalmaztak egy újságcikkükben: a mostani tervezettel nem az baj, hogy sokan ellenzik, hanem az, hogy senki nem támogatja. A Radnai-féle anyag fölrúgja azt a konszenzust, ami az egészségpolitikusok között minden vita ellenére megvan: azt tudniillik, hogy mit gondolunk a rendszerrõl. És azt semmiképpen sem gondoljuk, hogy a magyar egészségügy legfõbb baja az, hogy a rendszerbe eddig nem sikerült egy parazitát beültetni, aki lefölözi az esetleges hatékonyságnövelést. Ahhoz a rendszer túl rossz állapotban van.
MN: Ön mennyi esélyt ad a reform bevezetésének?
FI: Nem tudom. Az biztos: ha az egészségpolitikusokon múlna - párthovatartozástól függetlenül -, az egészet elfelejtenénk. De hát ha jól látom, a reform lényege nem az egészségpolitika, hanem az, hogy a pénzemberek találtak egy újabb privatizálható területet. Hogy a befolyásuk mekkora a kormánypártokra, arról fogalmam sincs. Ilyen értelemben a reformjavaslat nem egészségpolitikai kérdés, hiszen nincs egészség-politikus, aki ezzel a tervezettel egyetértene.
Bundula István
Emlékeztetõ
Az ellátásszervezõ "abban érdekelt (...), hogy a beteg, ha orvoshoz kerül, egybõl megkapja az adekvát ellátást anélkül, hogy föl-alá bolyong az egészségügyi intézmények között. Jelenleg a taj-szám alapján vizsgálatokat végeznek, és teljesen mindegy, hogy azokra tényleg szükség volt-e, és hogy tényleg a megfelelõ, szükséges gyógyszerrel kezelnek-e. Az egészségbiztosító úgyis elszámol vele, vagyis a forrást megkapja az ellátást végzõ intézmény. (...) Azt szokták mondani: az ellátásszervezõ abban lesz érdekelt, hogy alulkezeljék a beteget, hogy olcsó kezelést, ellátást kapjon a beteg, mert akkor nagyobb az ellátásszervezõ megtakarítása. De ez nem igaz: ha engem nem gyógyítanak meg, vagy ha nem kapom meg a megfelelõ gyógyszert, akkor én beteg maradok vagy még rosszabbul leszek, vagyis további kezelésre lesz szükségem. Ez pedig többe kerül, mint ha azonnal a megfelelõ kezelést kapom."
(Radnai György a Narancsnak)
