"Nem élhettek örökké valaminek az oltalmában anélkül, hogy valaha is kockára tennétek bármit, és így a szellemiség kalandoraivá válnátok. Legyetek merészek! Legyetek a magatok módján bolondok, olyan bolondsággal, mely csak az emberek szemében bolondság, Isten szemében bölcsesség. Kockáztassatok, keressetek és keressetek még, keressetek mindenfelé, keressetek mindenféleképpen, ne hagyjatok ki egyetlen lehetőséget sem, amit a sors nyújt, és ne legyetek kicsinyesek, amikor az árról van szó."
(Arnaud Desjardins)
Apámnak milyen egyszerű volt - sóhajtott fel dr. Kovács Arisztid, a kerület megbecsült, öreg háziorvosa. Szemüvegét gondosan beletette kopott fémtokjába, s azt ráhelyezte a hatóságtól érkezett hivatalos levélre. Holnaptól tehát megjelenik nála is az "ellátásszervező", hogy megalkudjanak: mennyiből gyógyíthat mellhártyagyulladást, légcsőhurutot, magas vérnyomást, kit küldhet kórházba, s kit nem. Ha jól viselkedik, az év végén jár neki a "fejkvóta alapján fizetett bónusz" - a takarékosság díja -, amit aszerint fizet az ügynök, hogy valamiféle normához képest olcsóbban vagy drágábban mérte-e a medicinát.
Dr. Kovács Arisztid egyre kevésbé értette ezt az új, szép világot, pedig a bécsi orvosi egyetem és az apja, nagyapja által ráhagyott tudomány emberi, orvosi judíciuma eddig mindig minden rendszerben (Szálasi alatt éppen úgy, mint Rákosi vagy Kádár alatt) eligazította. Tudta és becsületesen gyógyította az emberi nyavalyát, s nem volt soha kétsége, mikor kell a patikába, s mikor a plébánoshoz küldeni betegét. Ismerte az élet és a halál árát, amit amúgy ismertek és elismertek páciensei is. Mostanában viszont egészen furcsa dolgok történnek: mondják neki felülről, hogy az orvosi eskü persze szent, de azért gondolkozzon el receptírás közben, s ne azt a gyógyszert válassza, amit a Lancet ajánl, s amit tulajdonképpen ő is szívesen rendelne, mert gyorsan és kevés mellékhatással gyógyít. Hát nem az a fontos, hogy biztosan és gyorsan meggyógyuljon páciense? Nem az a fontos, hogy orvosilag a leghatásosabbat válassza? Hanem "azt, ami még belefér az OEP-kasszába", és még éppen megfelelő? Ki parancsol az agyának s a receptet, beutalót író kezének? A hivatal vagy a belső meggyőződése, tudása, mindaz, amit eddigi életében megtanult, s amiben hitt? Összerendezte iratait, s még egyszer átfutotta információit.
Igen, az öreg Kovács nem lesz könnyű eset. Valószínűleg 70 éves korban már nem gyűjt új nyaralóra, bőrgarnitúrára, s nem tervezi ruhatárának leváltását sem, tehát nehéz pénzzel motiválni. Mivel győzze meg dr. Barna Bertalan, a 36 éves ellátásszervező menedzser, a B és Társa iroda munkatársa dr. Kovács Arisztid háziorvost?
Talán azzal, hogy ma Magyarországon egyharmad ember tart el kétharmadnyit, hogy az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető terápia immár súlyos, feloldhatatlan ellentmondásba került: hogy a bismarcki szolidaritási modell végképp kipukkadni látszik, s ezzel az egész magyar betegellátás anarchiába süllyedhet? Mennyire lesznek ezek érvek dr. Kovács számára, akit úgy tanítottak - s aki úgy szocializálódott -, hogy egyetlen törekvése lehet az orvosnak, a hippokratészi eskü: az, ha az ember beteg, meg kell gyógyítani. Meséljen neki esetleg arról, hogy előbb az ellátórendszert kell meggyógyítani, s ehhez elengedhetetlenlerombolni-újraépíteni az évszázados elvek szerint berendezett, a hálapénzzel, főorvosi hűbériséggel, politikai protekcionizmussal megroppantott szervezetet - a háziorvosi rendelőtől az országos szakintézetekig.
Dr. Kovács Arisztid a konzervatívan tisztességes körzeti-családi-háziorvos valószínűleg értetlenül fogja hallgatni dr. Barna Bertalant (aki szintén orvos ugyan, de kiugrott: előbb egy amerikai gyógyszercég gyógyszerügynöke volt, most pedig az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral - OEP - szerződött iroda vezető szakértője), mivelhogy ő már hallott valamit az amerikai Health Maintenance Organizations (HMO) rendszerről, amelyből az ismét nekirugaszkodó magyar egészségügyi reform ötlete kipattant. Dr. Barna képesnek érezte magát néhány hasonló indíttatású társával arra, hogy a pezsgőtablettás üzletember és a szocialista betegbiztosítási főosztályvezető által Veresegyházon elpalántázott irányított betegellátási rendszer (IBR) terjesztője legyen. Közpénzből finanszírozott jutalék fejében, OEP-szerződéses alapon persze.
H
Az irányított betegellátási rendszer, amely a miniszterelnök évértékelő beszéde szerint megváltani hivatott egészségügyünket, s három évvel megnövelni a magyarok élettartamát, hivatalosan a Kökény-reform alappillére. Nem ellenőrizhető adatok szerint (Matejka Zsuzsa 2004. január 22-i bejelentése) állítólag már "egymillió ellátott vesz részt az IBR-ben, amit 11 szervező szervez, s ez a szám az idén kétmillióra bővül". Az OEP pályázatokat ír ki "az új betegellátást koordináló szervezetek kapcsolódása érdekében". 2004-től kezdve az ellátást szervezők jogosítványt kapnak arra, hogy az OEP-pel egyébként szerződésben nem álló szolgáltatókkal a betegellátás biztosítására szerződjenek. Ez azt jelenti, hogy a házi szakápolást végzőkkel is szerződhetnek a kórházi bentfekvések kiváltása érdekében.
Ezen közérthető információból értesült a közvélemény az irányított betegellátási rendszerről s annak mibenlétéről - azóta csak ennek részelemeit vitatják évértékelők és főhivatalnokok, beszólások jobbról és balról mellette és ellene, miközben dr. Kovács Arisztidéknek s betegeiknek fogalmuk sincs arról, hogy a fejük felett megmozdult a tető, s az épületben nagykalapácsos emberek kezdenek szétverni mindent, ami útjukba kerül. Egyik héten a hálapénz intézményét, a másik héten a progresszív ellátást, a harmadikon a gyógyszer-finanszírozást érik kemény ütések. A miniszter Mr. Beanes mosolyával megnyugtat minden célcsoportot: a kormányt, hogy végre elindult a nagy átalakítás, amelytől egészséges lesz az egészségügy; a társadalmat, hogy időben kimegy a mentő a sérülthöz; a betegeket, hogy racionálisan meg lesznek végre gyógyítva anélkül, hogy bolyonganának a kórházak, rendelők útvesztőjében.
De se a látványtervet, se a kísérleti veresegyházi modell értékelését nem látjuk. A reformtól rettegők és ellenzők szerint erre azért van jó oka a Kökény-Matejka duónak, mivel a magyar egészségügyi reform koncepciója legalább olyan bizonytalan és ellentmondásos, mint a külhonból importált, takarékosabb orvoslást célzó managed care rendszerek eddigi évtizedes szereplése.
Mégis mit lehet erről tudni?
A Miniszterelnöki Hivatal által az évértékelő beszédhez kiadott hivatalos tájékoztató a következőket írja:
"Mi az IBR?
- A modell az 1960-as évek közepén az Egyesült Államokban honosodott meg. Az eredeti modell változatai jelenleg is sikeresen működnek Nagy-Britanniában, Svédországban, Finnországban, Dániában, Hollandiában és Spanyolországban.
- Az irányított betegellátást megvalósító modellek közös eredője, hogy megteremtik azt az ellátásszervezőt, amely érdekelt a források jobb felhasználásában, a közpénzeket sajátjaként kezeli, ezért optimalizálja a beteg kezelését és a beteg útját az egészségügyi ellátás teljes tartományában.
- A magyar modellkísérlet célja a valós ellátási szükséglet meghatározása, a rendelkezésre álló erőforrások hatékonyabb felhasználása mellett az érintett lakosság egészségügyi ellátásának legalább a korábbival azonos szintűbiztosítása, a prevenciós programok révén pedig a lakosság egészségi állapotának javítása. Új elemként jelent meg a minőségbiztosítás a rendszerben: a képzés és oktatás mellett az egységes szakmai protokollok kialakítása is elindult.
- Cél a felesleges kezelések és ellátások csökkentése, illetve a betegek elégedettségének javítása."
H
E tájékoztató némi módosításra szorul. Nézzük előbb azt, hogy a HMO miért született meg az USA-ban - igaz, nem a 60-as, hanem a 30-as években. Nos, azért, mert az egészségügyi szolgáltatás vásárlói - a betegbiztosítók - kevesellték a profitjukat, s arra törekedtek, hogy a gyógyítókat, a kórházakat, orvosokat rászorítsák az igazán indokolt, éppen még megfelelő terápiák, gyógyszerek alkalmazására. A kezdeti lelkesedést azonban felváltotta a csalódás és a düh, majd a sok száz ezer dolláros perek sorozata, mert a pórul járt betegek és hozzátartozóik - a szerintük elspórolt kezelés miatt - kártérítésre ítéltették az orvosokat. Az USA számos államában - etikai okok miatt - kizárták az orvosi szövetségekből azokat az orvosokat, akik részt vettek a managed care elven működő szervezetekben. Ezen és más okok miatt 1930 és 1980 között az USA lakosságának mindössze 5 százaléka vett részt a HMO-féle "irányított betegellátásban". A nagy értékű kártérítések behozták a rendszerbe az ügyvédeket, s a 80-as évek közepén a gyógyszeripari fejlődés, az orvosilag lehetséges gyógyítás robbanásszerű kiterjedése, valamint az AIDS megjelenése már az amerikai egészségügyi költségvetésnek is kihívást jelentett. Ki kellett találni, mivel lehet közgazdasági ésszerűségre szorítani az orvost, s lám, győzött a HMO: 2001-ben az USA-ban mintegy 60 millió ember 317 biztosítási alaphoz tartozva járja ezt a betegutat. Vállalkozni se érdemes arra, hogy csupán csak érzékeltessük e modellek sokféleségét. Szorítkozzunk a lényegre: e rendszerek mind arra készültek, hogy a biztosító és a biztosított, illetve az állam a gyógyításban valamilyen optimálisnak tartott arányban ossza fel a költségviselést, s ennek eredményeként az egészségügyre fordítandó közpénzek növekedési üteme jobban kézben tartható legyen, s ki-ki saját pénztárcája, illetve társadalmi besorolása szerint vásárolhasson életminőséget, gyógyulást, élethosszat. Mr. Grahamnak, a Ford mérnökének például 3600 dolláros éves biztosítása van a Smith and Smith irodával. Ebből 2100 dollárt fizet a Ford (munkaszerződés szerint), 1500 dollárt Mr. Graham fizet a HMO-nak - ez az ő önrésze. A biztosítási szerződés tételesen felsorolja, hogy a befizetés fejében milyen vizsgálatok, kezelések, kisebb operációk és gyógyszerek járnak. Ha a kötvényben felsorolt tételeket meghaladó kezelésre, ellátásra szorul, azt már Mr. Graham állja saját zsebből vagy kiegészítő rizikóbiztosításból. (Képzeljünk el egy közönséges casco biztosítást egy középkategóriás autóra - valami hasonló elvről van szó.) Ha valaki szegény, munka nélküli, azt ez a rendszer nem "díjazza" - neki nem fog jutni jó egészség, első vonalbeli szülész vagy a kevés mellékhatást okozó, de hatásos gyógyszer. Viszont e rendszerek révén a biztosítók és kórházak - amelyek egymással versenyeznek - óriási erőfeszítést tesznek a betegségek megelőzésére (ez ugyanis sokkal olcsóbb, mint a drága kezelés). És persze a legjobb ügyvédek megszerzésére, a legkeményebb jogi védelmi sáncok felállítására. Ezért senki ne lepődjön meg, ha orvoshoz megy New Yorkban, és először nem a doktor, hanem az ügyvéd úrral kell hosszasan beszélgetnie a bajáról, majd nyilatkozatot és szerződéseket tárgyalnia és aláírnia, s csak ezután jut a kórterembe.
Az USA-ban ma arról tárgyalnak a szakértők, hogyan lehetne a HMO-t, a managed care rendszereket humanizálni és megreformálni, mert egyre kevésbé felelnek meg a szociális biztonság és a demokrácia elveinek, továbbá elbürokratizálódtak, akadályozzák a gyógyítást. Clinton próbálkozott ezzel, s másodszori megválasztását jórészt ennek köszönhette.
H
Térjünk vissza a mi irányított betegellátási rendszerünkhöz, lássuk, mit várhatunk tőle (mivel ezt a hivatalostájékoztatás lapos és homályos agitpropos közhelyekkel s a szándékok felsorolásával intézi el).
Akik ellenzik, azok szerint óriási kockázatot vállalt a Medgyessy-kormány. Managed care rendszert bevezetni - még ha csak ennek szelídített, ifjúsági változatát is - istenkísértés egy olyan országban, ahol nem előzte meg a reformot a tisztázott kezelési normatívák általános és minden "kapuőr" (család)orvosra szóló bevezetése. Nincs még egységes szabályozás, amely előírná, mikor kell, mikor szabad és mikor nem szabad beutalni a beteget valamelyik szakintézetbe. Ha pedig ezt nem határozta meg hiteles szakmai irányelv - a kapuőr (család)orvosnak súlyos vádakkal és kártérítésekkel kell szembenéznie, ha páciense netán kevesli az általa felírt gyógyszert, s emiatt egészségkárosodás éri, vagy megrövidül a munkaképessége, esetleg az élete. És hogyan vállalja a szakmai etika és a takarékosság konfliktusát az a (család)orvos, aki egészségszervezőjétől megkapja az elérhető jutalmak listáját? Milyen lesz a viszonya eddigi betegeivel, ha azok megtudják: pluszpénzt, jutalmat kap, ha spórol a terápiájukon? Második ellenvetés: hol van a (házi)orvost, OEP-et, kórházat és ellátásszervezőt egységes (például intranetes) rendszerbe kapcsoló hálózat, amely alfája és ómegája az ellenőrzésnek? Annak például, hogy egy betegnek több orvos ne írja fel többször az antibiotikumot, műlábat, tolószéket, hallásjavítót? E rendszer természetesen nincs meg, s ki tudja, mikor áll rendelkezésükre a reformereknek. Harmadik szempont: hol a körültekintő jogi szabályozás, az orvosok védelmének koncepciója, szabály- és feltételrendszere? S nem utolsósorban: hol van a betegek, az emberek tájékoztatása és tájékozottsága arról, hogy befizetett, kíméletlenül behajtott tb-járulékaikért milyen kezelés illeti meg őket? És hol tehetnek panaszt, hol nyerhetnek jogorvoslatot, ha úgy érzik, feláldozták őket, gyógyulásukat a költségvetés oltárán? Mert a beteg számára ebből a szempontból az a fontos: meggyógyul-e vagy sem, ki tudja-e fizetni az orvosságot vagy sem, egyáltalán: bízhat-e abban, hogy ha egészsége megroppan, van hová fordulnia, ahol előbb a panaszairól kérdik, enyhülést adnak neki, s nem kérdőíveket és elszámolásokat.
Akik támogatják a reformmal azonosított irányított betegellátási rendszer alkalmazását (érdekes, őket kormány- és ellenzéki oldalon egyaránt találni), ma egy dologban értenek egyet - el kellett kezdeni valamit. Az ellátási rendszer átalakítását nem lehet elkerülni, jobb a bizonytalant is vállalni, mint ismét halasztani. Mondják, az remélhető a Kökény-reformtól, hogy legalább eltuszkol addig a pontig, ahonnan már nincs visszaút. Kétségtelen tény, ez érdemnek látszik. Legalább valaki elkezdte azt, amit 10-14 éve kellett volna az Antall-kormánynak.
Ám az igazi kérdés nem az, hogy az irányított betegellátási rendszert vagy a bismarcki modell folytatását (a régi restaurálását) választjuk-e. Az igazi kérdés: elvezet-e az irányított betegellátási rendszer egy olyan szolgáltatási egészségügyi modellhez, amely a gazdaság és az egyén teherbíró képességéhez, áldozatvállalási képességéhez alakítja az ellátást. Ebből a szempontból vizsgálva a kísérletet, azt mondhatjuk: bizony, ez kitörési pont. Alternatíva. Olyan, mint a szocialista tervgazdaságnak a kapitalizmus, amely, valljuk be, se nem szép, se nem szerethető, de nincs nála jobb az újratermelés-fejlesztés-invesztíció-elosztás szervezésében. Így lehetünk ezzel az irányított betegellátási rendszerrel is - fájdalmas lesz tudomásul venni a nyílt piaci viszonyok beköszöntét a rendelőkbe, a kórházakba -, de ennek révén lesz működő rendelő, benne motivált orvos és nővér, s ami talán szintén fontos: azonos pozícióból tárgyalhat beteg és orvos. Mint megrendelő és szolgáltató. Világos lesz, hogy mi mennyibe kerül, s kinek mit ér az egészsége, gyógyulása. Igen, piaci viszonyok között alakul ki a betegellátás, mert ez a feltétele annak, hogy legyen betegellátás - ez elől valószínűleg nem térhet ki az ország.
H
Milyen kár, hogy mindez kapkodva, ellenőrzött éskidolgozott koncepció nélkül, ám (hagyományosan) az érintettek és "sújtottak" feje felett, a bevonásuk nélkül egy hendikepes kormányzati periódusban történik, amikor az egészségügyben válságmenedzselés folyik, s amikor már illúzió az alkotmányba foglalt egyenlő, teljes és ingyenes egészségügyi ellátás biztosítása. A reform előkészítetlensége, a nyílt társadalmi polémia, a professzionális kommunikáció elhanyagolása nem bocsánatos bűn. A kormány és tárcája ezzel támadhatóvá, kiszolgáltatottá tette a reform-újszülöttet, s ezért fennáll annak a veszélye, hogy az nem éli túl a jelen kormányzati időszakot sem. Ha ez így lenne, s ismét elveszítené az ország az egészségügyi rendszer átalakításáért indult csatát, akkor EU-tagként bemutatjuk a világnak - no nem az irányított, hanem az öndugába dőlt betegellátási rendszert.
Reménykedjünk, hogy dr. Kovács Arisztid és orvostársai sohasem felejtik el orvosi esküjük szövegét.
Ma csak ebben bízhatunk még szilárdan.
A szerző nyugdíjas közgazdász.
