Az egészségügyi reform tervezett lépései közül pár hete még csak a vizitdíjról lehetett hallani (többnyire cáfolatként), és ismert volt a kormányprogram, mely "biztosítási alapon működő egészségügyet" ígért. Az utóbbi egy-két hétben egyre-másra bukkannak fel részinformációk az új rendszerről. Arról mindazonáltal kevés szó esik, hogy mit is jelent pontosan a "biztosítás alapú" egészségügy. Vajon mit ért ezen az elképzelésen a kormányzat? És mit jelent egyébként? Ideális esetben a két kérdésre ugyanaz a válasz. A továbbiakban a második kérdésre próbálok meg válaszolni.
Mi kell a valódi biztosítási rendszerhez?
Biztosításnak azt nevezzük, ha egy közösség előre nem látható káros események miatti hátrányok kompenzációjára anyagi fedezetet hoz létre. Sok biztosított fizet díjat, hogy a kevés károsult részére a biztosító kártérítést tudjon fizetni. A klasszikus biztosításnál a biztosítási díj arányos a biztosított kockázatával, és a kártérítés valamilyen módon korrelál a biztosítási díjjal. Egy nemzeti kockázatközösségen alapuló egészségbiztosítási rendszernek ki kell még egészülnie a szolidaritási elvvel, azaz a biztosítási díj nem lehet arányos az egyén kockázatával, és a kártérítés nem lehet arányos a biztosítási díjjal. Tehát itt nemcsak a kármentesektől csoportosítanak át forrást a károsultak felé, hanem a tehetősebbektől a rászorultabbak irányába is.
Ahhoz, hogy valódi biztosítási rendszert hozzunk létre, négy elméleti feladatot kell elvégeznünk. Meg kell határoznunk azon eseményeket (kockázatokat), amelyek bekövetkeztekor a biztosítónak térítési kötelezettsége van. Meg kell állapítanunk a biztosítási jogviszony feltételeit. A biztosítás díját. És végül meg kell szabnunk azt, hogy a biztosítási esemény bekövetkeztekor mi a biztosító kötelessége.
Haladjunk sorjában.
Mi legyen a baj?
Egészségügyi szakmai körökben már régóta folyik a vita arról, hogy meg lehet-e határozni a biztosítási csomagot - vagyis azon kockázatok körét, amelyekre a biztosítási védelem kiterjed. Ez a kérdés túl akadémikus, sőt általában annak tudatában teszik fel, hogy a válasz nemleges lesz - kiváló módszer ez a megvalósítás elszabotálására. Csakhogy nincs szükség arra, hogy felsorolásszerűen, azaz taxatíve meghatározzuk a biztosítási csomagot - elegendő a kizárásokat lajstromba venni. Meg kell határozni továbbá azt az egészségbiztosítás által finanszírozott kockázati kört - összefoglalóan: sürgősségi ellátást (például baleseti ellátás, szívinfarktus-ellátás, életmentés stb.) -, ami állampolgári jogon jár mindenkinek. Elvégre senki sem halhat meg azért, mert nincs biztosítási jogviszonya.
Kérdés, hogy a megreformált egészségbiztosítási csomagnak ki kell-e terjednie minden olyan kockázatra, amire jelenleg vonatkozik? Jár-e például mindenkinek korlátlanul a mentő? Sürgős esetben nyilván, de taxiként nem feltétlenül. Jár-e korlátlanul az orvosi ügyelet? Sürgős esetben igen, de ha egy elfoglalt menedzser azért megy éjszaka orvoshoz, mert nappal pénzt keres, nem biztos, hogy ezt a szolgáltatást közfinanszírozással kell igénybe vennie. A példákat sorolhatnánk - egyszer ezt is végig kell gondolni, az fix.
Azon egészségügyi szolgáltatásokért, amelyek nem tartoznak ebbe a csomagba, nyilván fizetni kell - ezekre nem kell a járuléknak fedezetet biztosítania. A csomagba nem tartozó szolgáltatások finanszírozási hányadával máris csökken az egészségügyi alap hiánya.
Fontos elvárás az egészségbiztosítással szemben, hogy szolidáris legyen. Van azonban az egészségbiztosításnak egy speciális területe - a táppénz. A táppénz jövedelempótló támogatás, a beteg a jövedelmével arányos térítést kap (vagyis nem szolidáris). Mivel a táppénz alapvetően más típusú biztosítás, mint a természetbeni (nem pénzbeli) ellátásokat finanszírozó, célszerű a táppénzt is kiemelni a csomagból, és létrehozni rá egy önálló, szintén kötelező biztosítási ágat. Ez csak a járulék kettébontását jelentené, hisz az öszszes járulékmennyiség ettől nem változna, de könnyebben lehetne kezelni.
Kikre terjed ki a kötelező egészségbiztosítási fedezet?
Nemcsak azokra, aki járulékot fizetnek, hanem a nyugdíjasokra és a gyerekekre is (az előbbiek már korábban lerótták a biztosításuk fedezetét, az utóbbiakét a szülők állják). Járulékfizetőknek kell tekinteni a regisztrált munkanélkülieket is, az ő biztosításukat a munkaügyi központok fedezik. A biztosítási díj (azaz a járulék) mértékét tehát úgy kell meghatározni, hogy a három és fél millió járulékfizető befizetése finanszírozza a teljes kockázatközösség ellátását.
De mi történik azokkal, akik nem járulékfizetők, ám nem gyerekek, nem regisztrált munkanélküliek, és nem is nyugdíjasok? Nyilván ők is részesülnek az állampolgári jogon járó, közfinanszírozott szolgáltatásokban. Célszerű lenne azonban, ha ők minden egyebet csak térítés ellenében kaphatnának. Vannak, akik nem akarnak dolgozni, mert megtehetik (például a házastársuk megfelelő megélhetést biztosít), ezért járulékot sem fizetnek. Rájuk - hacsak valaki, például a házastársuk meg nem fizeti helyettük a járulékot - nyilván nem terjedhet ki a teljes egészségbiztosítás, tehát a nem életmentő beavatkozásokért fizetniük kellene. Vannak, akik kizárólag fekete jövedelemmel rendelkeznek - ők is csak akkor jogosultak mindenre kiterjedően biztosítási térítésre, ha valaki fizeti helyettük a díjat. Végül vannak, akik önhibájukon kívül nem fizetnek járulékot - például a hajléktalanok, vagy más, rendszeres szociális ellátásban részesülők. Az életmentésen kívül nekik is fizetniük kell az ellátásért. Rávághatjuk erre, hogy ez kegyetlen és igazságtalan lenne, de van ennél igazságtalanabb dolog is. Ezek az emberek ételt, italt és szállást sem kapnak rendszeresen és magától értetődően ingyen, pedig az napi szükséglet. Az orvosi ellátás csak időszakos. Az ő ellátásukat annak a szociális rendszernek kell finanszíroznia, amely a létfenntartásukat is biztosítja.
Ki mondja meg, hogy mennyi?
A biztosítás díját az Országgyűlés határozza meg, ideális esetben annak alapján, hogy a csomagban szereplő ellátásoknak mennyi a költségük, és ehhez milyen arányban kell igazságosan és méltányosan hozzájárulniuk az egyes állampolgároknak.
Mit tesz a biztosító?
A biztosító szolgáltatást vásárol a biztosítottak részére, mégpedig ott, ahol a biztosítottak a legjobb ellátást kaphatják. Nem lehet a biztosítónak minden egészségügyi intézményben vásárlási kötelezettsége. Az a kardiológiai osztály például, ahol hetente egy műtétet hajtanak végre, nem lehet hatékony és biztonságos - a feladatát jól végző biztosító bizonyosan nem fog vásárolni tőle. A rossz hatékonysággal működő intézmények ezért megszűnnek, vagy ápolási kórházzá, nyugdíjasházzá, szociális otthonná alakulnak át. A magyar gazdaság a környező országokhoz képest fokozatosan versenyhátrányba került a magas közterhek miatt, miközben az egészségügy alulfinanszírozott. Ha a hiányát magasabb járulékokkal kívánnánk pótolni, az tovább rontaná a versenyképességet, és a rossz rendszert tartaná életben. Olyan megoldás kell, ami továbbra is szolidáris, de a terheket az eddigieknél nagyobb mértékben hárítja az igénybevevőkre, természetesen megfelelő szociális hálóval kiegészítve.
Biztosítást azért kötünk, mert bekövetkezhetnek az életünkben bizonyos nem várt események, amelyek olyan súlyos kiadással járnak, hogy nem tudnánk kifizetni. Nem kötünk biztosítást a napi bevásárlásra, mert ki tudjuk fizetni, és mert nem vagyunk ellenérdekeltek az esemény bekövetkeztében. Kötünk viszont cascót, mert ha összetörik az autónk, nem tudnánk azonnal pótolni vagy megjavíttatni. A biztosító is szívesen köt velünk ilyen üzletet, mert tudja, hogy ellenérdekeltek vagyunk az esemény bekövetkeztében.
A cascónál azonban van önrész: az az összeg, amely alatti kár esetén a biztosító egyáltalán nem fizet, illetve nagyobb összegű kár esetén csak az azt meghaladó részt téríti. Az önrészt tehát mi álljuk. Ha nem lenne önrész, akkor a havi díj még több lenne. Kisebb károk naponta előfordulnak: ha azt is térítenie kellene a biztosítónak, akkor a biztosítási díj nagyon magas lenne. Ezért nem éri meg önrész nélküli biztosítást kötni, és jobban járunk, ha a kisebb összegű károkat saját magunk rendezzük. Egy autó casco biztosítása 10 000 forintos önrész mellett lényegesen magasabb, mint 20 000 forintos önrésszel. A biztosítás a nagy károk ellen véd.
Az egészségbiztosítás azért (is) drága, mert a természetbeni ellátásoknál mindent térít, önrész nélkül. Ha lenne önrész, lényegesen alacsonyabbak lennének a biztosító kiadásai, s ez lehetőséget nyújthatna a - differenciált - járulékcsökkentésre. Az önrésznek van még egy jó tulajdonsága a járulékemeléssel szemben. A magasabb járulék nem kockázatkezelési eszköz, az önrész az. A biztosított, ha magasabb díjat köteles fizetni, nem motivált a kockázatkerülésre, míg ha van önrész, akkor igen.
Az önrésznek a járulékhoz hasonlóan szolidárisnak kell lennie, tehát a magasabb jövedelműeknek - nominálisan vagy a szolgáltatás árához viszonyítottan - magasabb önrészt kell fizetniük.
Önrész egyébként jelenleg is van az egészségügyben: a táppénznél és a gyógyszer-finanszírozásnál. A táppénzt az első 15 napra a munkáltató fizeti, a gyógyszerek esetében pedig mi fizetünk bizonyos önrészt attól függően, hogy mi a betegségünk, milyen a szociális helyzetünk és mi az adott gyógyszer. Gyógyszerre sokkal több pénzt költünk, mint amennyit a társadalombiztosítás térít. Ha nem is lehetne hasonló arányt elérni a természetbeni ellátásoknál, érzékelhető lenne az önrésznek köszönhető megtakarítás. (A pontos összeget az egészségügyi intézményrendszerben rendelkezésre álló adatok alapján egyébként ki lehet számolni.)
A tervezett vizitdíj részben teljesíti az önrésszel kapcsolatos elvárásokat: azért csak részben, mert nem szolidáris, és a mértéke nem elégséges. A vizitdíjra mindemellett szükség lehet, mert cserébe megfelelő színvonalú szolgáltatást várhatunk, van némi fogyasztás-visszafogó hatása, és a hálapénz ellen dolgozik. Ellenzőinek érvei, melyek közül néhány e lap hasábjain is megjelent (lásd: Muraközy Balázs: Ingyenebéd, Magyar Narancs, 2006. július 20.) megfontolásra érdemesek, ám cáfolhatók. A szociálisan rászorulók a vizitdíj kifizetéséhez természetesen támogatást élveznének. (Nem lenne jó, ha lennének lakossági csoportok, amelyek nem fizetnek vizitdíjat, mert úgy a rendszer felpuhulna.) De ne pénzt kapjanak - hisz azt esetleg másra költenék -, hanem valamiféle utalványt, vócsert; és egyszerre ne túl sokat, hogy ne alakuljon ki a vócserek feketepiaca. A jogosultságot az önkormányzat bírálhatná el, amely valóban meg tudja ítélni a szociális helyzetet (a minimálbérre bejelentett, de Mercedesszel járó beteg ne kapjon vócsert!). Az is természetes, hogy ha az orvos visszahívja kontrollra vagy továbbutalja újabb vizsgálatra a beteget, akkor már nincs vizitdíj. A vizitdíjat egy-egy betegség során az első orvos-beteg találkozókor kell fizetni.
A múlt héten került a nyilvánosság elé a kórházi étkezési hozzájárulás - szerintem helyes - gondolata. Hisz az egészségbiztosításnak az egészségügyi ellátások költségét kell térítenie. Az étkezési szükséglet nem betegség, az étel nem egészségügyi szolgáltatás. A beteg otthon is költene élelemre. És ha a kórházi étkezés ingyenes, akkor miért nem az a járóbeteg-szakrendelő büféjében vásárolt tízórai? A kórházi étkezési hozzájárulás lehetne differenciált, az étel pedig választható - és akkor még az is előfordulhatna, hogy a beteg megeszi, amit kapott.
A vizitdíj azonban nem maga az önrész. Ahhoz kevés lenne. Ezen felül az önrész még két jövedelemfüggő elemből állna. Az első a kötelező önrész: akinek magasabb a jövedelme (több járulékot fizet), fizessen magasabb önrészt is (ez a nyugdíjasokra természetesen nem vonatkozhat, mert szerzett jogaik vannak, és nem fizetnek járulékot).
Ezenfelül lehetne választható önrészt is fizetni, ami viszont járulékkedvezménnyel járna. Ez lehet fix összegű vagy az adott beavatkozás bizonyos százaléka: és a magasabb önrészhez (valamilyen nem lineáris függvény szerint meghatározott) alacsonyabb járulék tartozna. Ez a két típusú önrész valóban öntudatos fogyasztói magatartást hívna elő, hatékonyan működne a hálapénz ellen, visszafogná az indokolatlan egészségügyi fogyasztást, és segítené az egészségtudatos életmód kialakítását is.
*
Biztosításra a 300 ezer vagy a 15 millió forintos beavatkozás kifizetéséhez van szükségünk, nem az 500 forintos vérnyomásméréshez. Arra a kérdésre pedig, hogy a fent vázoltakat egy vagy több biztosító láthatná-e el hatékonyabban, az általam adott választ a tisztelt olvasó megtalálja, ha az internet valamelyik keresőjébe beírja a "hitinkvizítor" szót.
A szerző közgazdász, a Liberális Egészségügyi Tanács tagja. Itt kifejtett véleménye nem a LET hivatalos álláspontja.
