Magyar Narancs: Hogyan jellemezné röviden napjaink egészségügyi ellátórendszerét?
Markos András: Ha valaki igénybe vesz valamilyen állami egészségügyi szolgáltatást, gyakran érezheti úgy, hogy az ellátásban alig valamit kap a befizetett járulékaiért. Az egészségügy szolidaritási elve ma azt jelenti, hogy egyformán szenvedjük az ellátás előnyeit vagy hátrányait.
MN: Ön szerint mi a jelenlegi helyzet legfőbb oka?
MA: Több is van. 1990 előtt akinek erős érdekérvényesítő képessége volt - például a Központi Bizottság tagja vagy megyei első titkár volt -, a saját területe egészségügyi ellátásának mindent elintézett. Akár fölöslegesen is, mert indokolatlan túlfejlesztések is akadtak szép számmal. Többek között ennek köszönhetjük azt, hogy ma a területi ellátásban, és nem csak az egészségügyben, óriási különbségek vannak. Akkoriban lettek szent tehenek a különféle orvosi egyetemekhez tartozó klinikák is, amelyek jószerivel bármihez hozzájuthattak, amit igényeltek. Mérvadó számítások szerint e területen ma a szükségesnél legalább háromszor több orvos dolgozik – miközben máshol jelentős az orvoshiány.
MN: És mi a helyzet ma?
MA: Ironikusan úgy is fogalmazhatnék, hogy akkor csak a 19 megyei párttitkár volt, most meg van a 386 országgyűlési képviselő. Azoknak a befektetőknek vagy orvoscsoportoknak, akik érdekeltek bizonyos üzletekben, majdnem mindig sikerül olyan politikusokat találni, akik nem értenek az egészségügyhöz (sem), és akiket bármilyen "fantasztikus" (ámbár szakmailag indokolatlan) elképzelés támogatásába bele lehet rángatni. Például hosszú évek óta tartó dilemma, hogy mi legyen a Honvéd Kórházzal, hiszen egy új épülettömb áll kihasználatlanul. Külföldi és magyar befektetőcsoportok tűntek föl, szinte mindenki készített már rá tanulmányt állami vagy magánpénzekből, melyekből aztán alig valami hasznosult. Miért? Azon a területen 5 kilométeren belül több kórházat is be kellene zárni, és akkor a modern épületben koncentrált, rentábilis ellátást lehetne nyújtani. De abban a pillanatban, amikor ezeket a valóban lepusztult intézményeket bezárnák, az érdekeltek, az orvosok, a betegek meg a helyi önkormányzatok, amelyek működtetik ezeket az intézményeket, kiviszik a lakosokat az utcára petíciókkal, egyebekkel. Érhető persze, hogy az orvosok meg akarják tartani az állásukat, még ha annak működésileg semmi racionalitása sincs. Nem hiszem, hogy például Budapesten ennyi kórházi intézményre lenne szükség. A kormányzat pedig, teljesen mindegy, hogy jobb- vagy baloldali, rendre megijed és visszavonulót fúj. Nem csoda, politikailag nagy a kockázat. És mi ennek a következménye? Hogy ugyanolyan vacak körülmények között működik tovább mindegyik intézmény, értelmetlenül elaprózódnak mind az anyagi, mind a szellemi források. És végül senki sem jár jól. Bárkit ki lehet vinni az utcára azzal, hogy holnap te már nem kapsz helyben ellátást, mert kirabolják, lerabolják, tönkreteszik, kilopják, eladják az intézményeket - az emberek meg a rossz tapasztalataik alapján, amit a különféle tendereknél meg más célú beruházásoknál látnak, azt mondják: hú, ezt is el akarják venni tőlünk, és még olyan egészségügyi ellátásunk sem lesz, mint eddig. Azt kellene elmagyarázni értelmesen, hogy a normális, jobb ellátás érdekében kell változtatni. De a politika gyakran a könnyen felszítható érzelmeket használja a józan ész helyett, és én ezt gyalázatosnak tartom. Ma Magyarországon semmi nincs úgy átpolitizálva, mint az egészségügy: mindegyik párt mindegyik választás előtt a zászlajára tűzi a "rendbetételét". De amikor cselekedni kellene, különféle kifogásokat, legjobb esetben félmegoldásokat kezdenek keresni.
MN: Ha elfogadjuk is mindazt, amit mond, az azért mégsem állítható, hogy a rendszerváltozás óta semmi sem történt.
MA: 1990 óta minden kormányzat alatt történtek pozitív meg negatív dolgok is az egészségügyben. De mivel a teljes megújítás valóban átívelne kormányok, ciklusok felett, konszenzusra kellene jutni. Persze nem úgy, hogy létrehozok valami jobb- vagy baloldali testületet, ahová aztán meghívják az illetékes ellenoldali szakpolitikusokat meg a szakma egy részét, és egy sor kirakatkonferenciát tartanak, ahol mindenki köti az ebet a karóhoz. Az ilyesfajta bizottságokból már Dunát lehetett volna rekeszteni. Az egészségügyből a pártpolitikát úgy ki kellene zavarni, hogy nyoma se maradjon. A pártoknak abban kellene megállapodniuk, hogy az egészségügy rendbetételéért mindannyian közös felelősséget viselnek, és e témát egyszer s mindenkorra kiemelik a napi politikából és a kampányokból.
MN: Ön, ha nem is így fogalmazta meg, de a politika és gazdaság közötti szürke zónával példálózott az előbb. Erről azonban sokszor csak az általánosságok szintjén van szó. Említene konkrét példákat is az egészségügy területéről?
MA: A kijárásos rendszerről voltak és jelenleg is vannak tapasztalataink. A társadalombiztosítási önkormányzatok idejéből származó parlamenti vizsgálóbizottsági jegyzőkönyvek tele vannak azokkal a remek döntésekkel, amelyek az állampolgárokat és az államot hosszú időn át megszabadították a befizetett járulékaink ésszerű felhasználásától. Nem beszélve az állam által a társadalombiztosításnak (tb) ingyenesen átadott vagyonelemekről, amelyeknek az értékesebbjei különböző közvetítő cégeken keresztül, viszonylag potom összegért magyar vagy külföldi érdekeltségű cégeknél landoltak. A tb nem egyszer, nem kétszer, hanem sokszor kapott értéktelen - például postabanki vagy globexes - részvényeket komoly vagyonelemekért cserébe. Egyébként ha megnézzük az akkori vizsgálati jegyzőkönyvben szereplő személyeket, azt látjuk, hogy jó részük az akkori simlijei ellenére ismét vidáman megél az egészségügyből - miközben továbbra sincs mögöttük semmiféle teljesítmény. Az is jól látható, hogy az üzleti érdekeltségek "pártsemlegesek". Elkeserítő, amikor olyan kormánypárti parlamenti képviselőnő osztja az észt az egészségügyről, akinek korábban több ténykedését is bírálta az Állami Számvevőszék és a parlamenti vizsgálóbizottság. Az is jellemző, amikor egy ellenzéki parlamenti képviselő úgy ágál az egészségügyi privatizáció ellen, hogy közben a cége működteti egy kórház teljes részlegét.
De nézzünk egy friss történetet! Új, modern, több milliárd forintba kerülő egészségügyi műszereket hoznak be és telepítenek külföldi nagybefektetők az állam megkérdezése nélkül. Nem tudják, milyen arányban és formában hajlandó finanszírozni a működést az állam, hogyan futtatják föl a gyógyítást, milyen teljesítményt várnak, milyenek a pénzügyi mutatók. Persze jó okkal feltételezhető, hogy egyeztettek néhány döntéshozóval, hiszen nincs olyan marha vállalkozó, aki egy ennyire drága üzletbe üptre belevág. Miután fölépítették, bejelentik, hogy 250-290 ezer forint egy vizsgálat, s a munkájukra rendkívül nagy az igény; a tömegkommunikáció segítségével hangulatot keltenek, a nyilvánosság és a betegek ostromolni kezdik az államot, mire az befogadja, finanszírozza a műszereket. Nem is tudna mást tenni. Ezekre a modern műszerekre egyébként tényleg szükség van. Csakhogy ez az egész eljárás mélyen tisztességtelen, sérti a verseny szabadságát, és rendkívül hátrányos az államra, azaz mindannyiunkra nézve.
MN: Mi lett volna a jó megoldás?
MA: Az állam megrendelőként megmondja, hány ilyen vizsgálat kell, hány centrumot szükséges ehhez építeni, hova kell ezeket telepíteni. Ezek után meghirdet egy nyílt versenyt, aminek következtében, ne adj' isten, a beruházás olcsóbb és az árak is alacsonyabbak lesznek. De nem: bejön két cég, és szinte kiköveteli magának - akár a zsarolás szót is használhatnánk - a finanszírozást. Ráadásul tovább nő a területi egyenlőtlenség, mert a gépeket természetesen Budapestre telepítik. Azt is mondták, hogy a 250-290 ezres vizsgálati összegekben már benne van minden, például az amortizáció is. Jó, rendben. És mi van a többi beavatkozással, a többi finanszírozással, a többi kórházzal? Ahol az amortizáció nincs a finanszírozásba építve? Az egészségügyi kassza zárt, azaz adott összeg folyik be a társadalombiztosításba, és azt kellene ésszerűen használni, csoportosítani. Új eljárást befogadni és finanszírozni csak akkor tudok, ha az ahhoz szükséges összeget a gyógyításból máshonnan elveszem. Egyébként ez a fajta zsarolás korántsem új jelenség: egyes gyógyszergyárak például elkezdik 2-300 betegnek ingyen adni a termékeiket. Ez megy egy-két évig, aztán írnak egy nyílt levelet valamelyik napilapban a kormányzatnak címezve, hogy eddig térítés nélkül biztosították a betegeknek a gyógyszereket, de mostantól sajnos nem tudják finanszírozni, úgyhogy az állam vállalja azt át. Nyugat-Európában ezt nem lehetne megcsinálni, mert ez tűrhetetlen disznóság. És az egészségügyi tárca, teljesen mindegy, melyik kormány van hatalmon, kényszerhelyzetbe kerül, és befogadja az adott szert - különben minden azzal lesz tele, hogy érzéketlen a kormány, pedig egészen más a lényeg.
MN: Megoldás lehet-e ezekre a tisztességtelen eljárásokra a magántőke távol tartása az egészségügytől?
MA: Dehogy. Nekem az állammal van bajom, amely másfél évtized múltán végiggondolhatná végre, hogy az egészségügy egyes területein milyen szabályozórendszert állít föl és tartat be vasszigorral. A Népszabadságban nemrég megjelent, hogy a gerincsebészetet privatizálni akarják; persze, mint kiderült, nem privatizálni, hanem működtetni, ami két külön dolog, mert a meglévő berendezések, az épület stb. állami tulajdonban maradnak, csak magánalapon működtetnék őket. Magyarország, sőt Európa egyik legjobb gerincsebésze akarja ezt megvalósítani, amiben én semmi kivetnivalót nem látok. Baj csak akkor lesz, ha nem tisztázottak a viszonyok. Az ehhez hasonló esetekben az is előfordul, hogy a piac egyik ellenérdekelt szereplője cikket írat arról, hogy konkurense romba dönti az egészségügyet. Pedig csupán neki fáj a foga arra a területre. Ez bizony nem kivételes dolog, és nem csak bulvárlapoknál fordul elő. Főleg nagy a harc olyankor, ha az adott intézmény jó ingatlanon fekszik: akkor még inkább lehet fokozni a hangulatot, hogy majd lakóparkot akarnak kórház helyett stb. Miközben lehet, hogy éppen a támadó fél sántikál ebben. Az ilyesfajta esetekről általában sokan tudnak a szakmában, de inkább hallgatnak. Már csak azért is, mert nehezen megfoghatók, és esetleg vesztes rágalmazási perbe futnak bele, ha kinyitják a szájukat.
MN: Annak alapján, amit elmondott, úgy tűnik, hogy az ágazatban teljes az anarchia. Ami túlzásnak hat, hiszen vannak törvényi keretek. Nem a törvények betartatásával vannak inkább gondok?
MA: Valóban, vannak törvények, miniszteri rendeletek, meg egyéb, közlönyben megjelent kormányhatározatok, szabályozások, de ezek számos területre nem terjednek ki. Én ezt ismét csak visszavezetem a kijárásokra. A szabályozók hiánya tág mozgásteret hagy, s igazában ez a jó mindenkinek: a kijáróknak és adott esetben azoknak az állami tisztviselőknek is, akik, hogy is mondjuk csak szépen, viszonylag kevés rábeszélés után hagyják magukat befolyásolni. Például miért nincs még mindig lobbitörvény? A lobbizás, ha megfelelő a törvényi háttere, nem bűn, hanem hasznos tevékenység. Éppen ezért teszek különbséget a lobbizás meg a kijárás között. Az utóbbi az, ami a mutyizásra, a zavarosban halászásra, a homályos szabályok adta lehetőségek közötti ügyeskedésre vonatkozik. Akinek az üzleti érdekei azt diktálják, mindent hajlandó bevetni; elegendő a gyógyszertámogatások felülvizsgálata idején rendre visszatérő zsivajra utalni. Itt milliárdokról, ráadásul biztosan kalkulálható milliárdokról van szó, ha egy adott termék bekerül a tb által támogatott szerek listájába. Ha szigorú szabályok lennének, számos "piaci" szereplő eleve labdába sem rúghatna. Hát ezért nem változik semmi, és ezért nincsenek még mindig egyértelmű szabályok. S az vajon normális dolog, hogy miközben a különböző egészségügyi informatikai projektekbe százmilliárdos nagyságrendben öltek bele állami forintokat, a rendszerek jelentős része nem vagy alig működik? Inkompatibilis rendszerek sokaságát állították be, ezek közül néhány semmire sem jó. Az ágazat legtöbb területén a befizetett járulékaink évtizedek óta rendületlenül folynak elfele.
MN: Másfelől viszont tagadhatatlan, hogy az egészségügy akut forráshiánnyal küszködik. Gyakran felemlegetik, hogy sohasem konszolidálta az állam úgy, mint a bankszektort. A pénztelenség manapság már valóban a napi működést veszélyezteti, hiszen mind több szakember hagyja el az országot. Van persze olyan vélemény is, miszerint az így gondolkodó orvosok etikátlanul járnak el - de miért éppen ők legyenek azok, akik a személyes érvényesülésük elé "magasabb szempontokat" helyeznek?
MA: Egy percig nem állítom, hogy a magyar orvos meg van fizetve. De a magyar védőnő, tanár, esztergályos, buszvezető vajon nyugat-európai fizetést kap? A fizetések mindig a gazdaság fejlettségétől és teherbíró képességétől függnek, vagy - ha piaci körülmények között dolgoznak - a teljesítménytől. Kiállni azzal, hogy Nyugaton évi 8 milliót keres egy orvos, ergo én is ennyit kérek itthon - ez szerintem nem helyénvaló. Látni kell azonban azt is, hogy itthon nagyon sok orvosnak van már elege a lobbikból, a kijárásokból, a zsarolásokból. Dolgozni szeretnének, és normálisan megélni. Ahhoz viszont a rendszert kell előbb rendbe tenni. Az orvosok nagy része átlátja e helyzetet, és változást szeretne. A fiatalabbak azonban nem nagyon mernek lépni, mert e merev hierarchia alján vannak, beleszólási jog nélkül.
Ám egyes dolgok pénz nélkül is működhetnének rendesen, humánusan. Az egyik intézménnyel nemrég kerültem személyes kapcsolatba, mert sajnos meghalt egyik közeli családtagom. Kiadtak egy papírt, ami nem azzal kezdődik, hogy Tisztelt Hozzátartozó, hanem azzal, hogy az "elhuny" számára, így, "t" betű nélkül, hozzon be lepedőt, ha hamvasztani akarja, öltönyt, ha koporsós temetést akar, ekkor és ekkor van félfogadás. A másik oldalon meg sorolják, mi lesz, ha nem így teszek: közköltségen temetés, amit rám hárítanak stb. A halottakkal sem törődnek többet, mint az élőkkel. Egyetlen ilyen tapasztalat is elég - és hát legalább egy rossz tapasztalata majdnem mindenkinek van -, hogy a beteg azt érezze: ő az egészségügy számára nem más, mint a finanszírozás tárgya, amelyért pontokat meg fejpénzt lehet kapni; nincs emberszámba véve, ő csupán a megmunkálandó tárgy. Másik oldalon persze a kórház, az orvos kiszolgáltatott a mindenkori működtetőnek, az önkormányzatnak, a kormányzatnak. A kormányzat meg a mindenkori gazdaságpolitikai lehetőségeknek. A beteg viszont mindenkinek. ' van a hierarchia legalján: tőle veszik el a járulékot, a "hálapénzt", és olykor a méltóságát is.
MN: A pénzhiánynál maradva: miközben egyik politikai oldal sem tagadja, hogy az egészségügybe több pénz kellene, számtalan példát hallunk a finanszírozás ésszerűtlenségeire. Önnek mik a tapasztalatai?
MA: A finanszírozási összegekből kiderül: a nagy pénztelenség közepette vannak olyan intézmények is, amelyek az átlagnál sokkal jobb "elbírálásban" részesülnek. Az ellenőrzéseknél az sem mutatható mindig ki, hogy mitől vannak ordító és nemegyszer indokolatlan különbségek egyes betegségcsoportok között. Vannak olyan területek, amelyek sokkal több pénzt kapnak a betegre, holott annyi beteg meg sem fordulhatna azon a részlegen sem a lakosság számarányát, sem a korcsoportos megoszlást tekintve. Ha valóban igaz lenne a leadott betegstatisztikák egy része, akkor Magyarország népessége már jószerivel kihalt volna. Vagy például: ha egy magánintézményben kezelnek, akkor fizetsz. Ez rendben is van. Ám ugyanakkor az egészségbiztosító (OEP) is finanszíroz egyes tevékenységeket. Hogy a magán- meg a közpénz ennyire összemosódik, hogy ennyire nincs világosan külön könyvelve, az biztos nincs rendjén. Ezt is állandóan ellenőriznie kellene az OEP-nek. Továbbá: hogy van az, hogy például a szülészeten befekszik az illető orvos magánkliense, akit a doktor állami infrastruktúrával kezel; ezért megkapja a páciensétől a pénzt, miközben az állam is kifizeti a beavatkozást abból a járulékból, amit magunk után mi és a munkaadóink fizetünk. Ahelyett mondjuk, hogy az az orvos, aki saját páciensét állami kórházban kezeli, a betegtől kapott pénz bizonyos százalékát továbbadná a kórház kasszájába. Most akkor az állami kórházban közalkalmazotti vagy magánorvosnak fizetek? Ez nemhogy szabályozva nincs, de gondolkodni sem szokás erről. Ám amíg ezek a dolgok nincsenek rendezve, addig marad a kupleráj az egészségügynek ezen a részén. Ludwig Erhard, a szociális piacgazdaság atyja szerint megengedhetetlen, hogy a nemzetgazdaság vagy annak valamely fontos szegmense csoportérdekekre essen szét. Márpedig az egészségügyben ez látható hosszú ideje. A gyógyszerlobbi, az orvosiműszer-lobbi, az egyes szakmai lobbik mindent meghatároznak. "riási érdekérvényesítő erejük van. Pedig rendet kellene tenni, mert ami most van, az nemcsak a normális piacot, de végső fokon magát az államot is tönkreteheti.
MN: Miért nem lép a mindenkori kormányzat?
MA: Az egészségügyi miniszterekre hárul az a feladat, hogy értőn tájékoztassák az aktuális kormányfőt arról, mi folyik, vagy mire lenne szükség az egészségügyben. És mivel a kormányzati politika egységes, nem fordulhat elő, hogy egy kormányfő nyilvánosan lebarmolja a szakminiszterét - legföljebb madárnyelven kritizálja. Ám nem lehet nem észrevenni: majdnem annyi egészségügyi miniszter volt az elmúlt 15 évben, mint pénzügyminiszter. Szerintem nem jó, hogy egészségügyi minisztereink - egy kivétellel - mindannyian orvosok voltak. Ez eleve behatárolja az adott miniszter mozgásterét, már csak az amúgy érthető elfogultsága miatt is. Amikor a különböző szakmai lobbik elkezdik ostromolni, nem tud mit tenni. Ha egy olyan merev hierarchikus rendszerben, mint amilyen az orvostársadalom, egy professzor vagy szakmai kollégium kér valamit a miniszterségre felvergődött kollégától, arra majdhogynem képtelen nemet mondani, legyen a kérés mégoly indokolatlan is. A racionális megfontolás valamilyen irányba kisiklik. Persze, hogy mindenki segíteni akar az egészségügyön, ez nem vitatható; de itt nem elég a jóakarat. Az sem mindegy, hogy a miniszter kikkel van körülvéve. Érdemes lenne visszamenőleg megnézni, hogy a volt közvetlen minisztériumi tanácsadók manapság az egészségügy mely terén töltenek be vezető szerepet, és valamely régi "tanácsuk" érintette-e azt a területet, ahol most tevékenykednek. Elég érdekes képet kapnánk. Ide sorolnám azt a felettébb érdekes jelenséget is, hogy Magyarországon manapság nem lehet kórházigazgatóként megbukni: irtózatos hiány "produkálása" után a delikvens előbb-utóbb újabb intézmény vezetője lesz; aztán újra hiány és megint egy új állás. Egyesek mintha tudatosan csupán 3-4 évre rendezkednének be, és utánuk az özönvíz.
MN: Akkor igaza volna a pénzügyeseknek? Egy fillérnyi pluszpénzt sem addig, amíg a rendszer képtelen a racionális műlködésre?
MA: Az a furcsa az egészben, hogy magam is ismerek olyan intézményt, amely a forráshiány ellenére is jól működik, a bérre is megvan a fedezet. De ebből nem az következik, hogy lám-lám, nem kell több pénz az egészségügybe. Csak az, hogy racionális működéssel még ilyen szorult helyzetben is lehet - ha csak időlegesen is - veszteségmentesen fungálni. Nem tartom helyesnek azt a fiskális szemléletet, hogy nem adok pénzt, mert úgyis elszórják. Értelmesen kell megtervezni a dolgokat, világos szabályokat felállítani, megfelelő ellenőrzési mechanizmust kialakítani. Kimondani ezt könnyű, megcsinálni nehéz - éppen a számtalan, kompromisszumképtelen csoportérdek miatt. Eddig mindenesetre egyetlen kormánynak sem volt képessége vagy bátorsága, hogy belevágjon a rendteremtésbe. A közmegegyezés átlátható viszonyok, rendezett törvényi háttér, tisztességes versenyhelyzet nélkül nem képzelhető el, hiszen csak ezek nyújthatnak biztosítékot valamennyi érintett számára. Az pedig, hogy a szolgáltatásokat magánvállalkozások vagy állami intézmények nyújtják, teljesen mindegy akkor, ha a rendszer normálisan működik, és elégedettek mind a befektetők, mind a gyógyítás résztvevői, s főként az állampolgárok.
