A kormány április elsejei hatállyal fél évre 15 százalékkal csökkentett szinten befagyasztotta azon gyógyszergyártók termékeit, amelyek nem fogadták el a kabinet ultimátumszerű ajánlatát, vagyis az államilag támogatott szereik utáni bevételek 15 százalékát nem fizetik vissza az egészségbiztosítónak. Olcsóbbak lesznek
a gyógyszerek - hirdeti a szaktárca. Végső soron minden drágul, és gyógyszerhiány várható - így az ellenoldal. Voltaképpen mi történik?
Nagy indulatokat kavart, hogy a pénzügyminiszteri takarékossági programnak miként szerez érvényt a szaktárca az egészségügy, szorosabban a gyógyszerár-támogatás terén. Az átlagember nem nagyon ért semmit a gyógyszerek körüli "hisztériából", pusztán arra kíváncsi, közvetlenül érinti-e az ő gyógyszerfogyasztási szokásait ez az egész felhajtás. Az alábbiakban a laikus számára is követhetően próbáljuk összefoglalni, hogy mi is zajlik jelenleg a gyógyszerár-támogatás környékén. Indulásként azonban nem árt tisztázni néhány fogalmat.
Alapvetés
A gyógyszer-forgalmazási lánc hasonló bármely más kereskedelmi lánchoz. Áll a gyártóból (amely Magyarországon legtöbbször csak forgalmazó), a nagykereskedőből, a kiskereskedőből (patika) és a végfelhasználóból (vásárló). A rendszert bonyolítja, hogy a készítmények jelentős hányadát támogatja az állam, amit az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) fizet a gyógyszertáraktól kapott havi forgalmi adatok alapján. (Ezekért a szerekért a piacinál - esetenként jóval - alacsonyabb árért juthatunk hozzá.) Van továbbá egy utalványozó is a rendszerben: az orvos, aki eldönti, hogy mire is van szüksége betegnek (a vásárlónak). Léteznek vényköteles (csak orvosi receptre kiadható - Rx) támogatott, vényköteles nem támogatott gyógyszerek és recept nélkül szabadon kiváltható (OTC) készítmények. A támogatottakon belül vannak nagyobb és kisebb támogatási arányt élvező készítmények. A nem támogatott termékek zöme vény nélkül kiváltható, ám szép számmal akadnak köztük receptköteles termékek is. E két rendszer független egymástól, noha mint látható, vannak átfedések. Ami érthető: az egyiket tisztán szakmai, a másikat azonban szakmai és financiális szempontok együttesen határozzák meg. (Persze ez sem ilyen egyszerű: a támogatás bizonyos diagnózisok mellett jár az adott készítménynek.)
Az ún. gyógyszerkassza (amely a támogatott szerek fedezete) hosszú évek óta alultervezett, ezért rendre pótköltségvetés rendezi az év közben (sokszor már az év első felében) fellépő hiányt. 2003-ban például 217 milliárd forint volt az eredetileg előirányzott összeg, amelyet év közben 242 milliárdra módosítottak, ám a tényleges támogatási kiáramlás végül 251 milliárd forint lett. A két utóbbi összeg közötti 9 milliárdnyi különbséget a kormány a gyógyszergyártókkal fizettette ki. (Hogy miért pont velük, az már egy másik, politikai kérdés, mint ahogyan az is az, hogy az éves gyógyszerfogyasztás mekkora hányadát dotálja az állam.) 2004-re 239 milliárd az előirányzat: csakhogy a gyógyszereket idéntől 5 százalék áfa is terheli. Világos - és az OEP jelezte is -, hogy nem elegendő a tervezett keret. Ez azonban senkit nem aggasztott addig, míg ki nem derült: az új pénzügyminiszter, Draskovics Tibor nem készít pótköltségvetést. Ki kell jönni tehát a jelenlegi - nyilvánvalóan szűkre szabott - kasszából.
Többféle becslés látott már napvilágot, hogy mennyi a várható hiány és annak mennyi az április 1-jétől december 31-ig terjedő időszakra eső hányada. Pedig valószínűleg nem jó úton jár, aki a megoldást errefelé keresi. A gazdaság stabilizálása érdekében minden egyes ágazat megkapta a maga megspórolnivalóját, és az egészségügyre kb. 40 milliárd jutott. Az, hogy tudja-e tartani az előirányzott összeget a gyógyszerkassza "tulajdonosa", az OEP, elvileg független ettől. A megfelelő szinten azonban úgy döntöttek (ez nem az OEP volt, hisz az csak végrehajtó szerv), hogy 15 százaléknyit kelltakarékoskodni a kasszán: ami vagy a kiadás csökkentésével, vagy a befizetések növelésével realizálható.
A fogyasztói láncon a közvetlen pénzáramlás a gyártó-nagykereskedő-patika-vásárló + OEP tengelyen történik. Az utalványozó orvos hiányzik e sorból, bár jelentősen képes befolyásolni az egész rendszert. Az utalványozókon keresztüli szabályozásnak hosszú a reakcióideje, s nem teljesítené időre a jelenleg kívánt megoldást.
Elméletileg a kereskedelmi lánc bármely tagján behajtható a hiányzó összeg. A végfelhasználó (a beteg) ugyanis nem fizetheti ki: nyilvánvalóan politikai kérdés, hogy az átlagpolgár nem érzékelhet az egész mizériából semmit, sőt, a patika pénztárától lehetőleg elégedettséget sugárzó arccal kell távoznia (a szaktárca legalábbis ezt sugallja). Az OEP szintén nem fizethet, mivel nincs rá pénze. Az állam éppenséggel fizethetne: ám Draskovics megszorításainak az a lényege, hogy a költségvetés nem tömködi be nyakló nélkül a lyukakat. Kizárásos alapon nem maradt más hátra, mint hogy a kirótt összeget a gyártókon vasalják be.
Eszi, nem eszi
A kormány azt ajánlotta: a gyógyszergyártók és -forgalmazók eldönthetik, hogy "önként" vállalt és szerződésben rögzített gyártói befizetés formájában, avagy hatóságilag kihirdetett árcsökkentés útján "járulnak hozzá" a gyógyszerkassza feltöltéséhez. A szerződést aláírók 15 százalékos befizetése csak támogatott gyógyszereikre vonatkozik, a tényleges ár nem változik. (A gyógyszerek tényleges fogyasztói ára és a patikában fizetett térítési díj közötti különbség adja ki a támogatás nagyságát; ennek éves összege maga a gyógyszerkassza.) Ebben az esetben árbefagyasztásról van szó; az ár és a támogatás, a nagykereskedelmi és patikai árrés nem változik. A nagykereskedő, a patikus, a vásárló számára semmi nem változik - a befizetés terheit a gyártó viseli, igaz, árai megmaradnak, bár ugyanúgy hatósági árként lesznek kezelve, mint a nem szerződő cégek csökkentett árai.
A nem szerződő cégek teljes portfóliójára vonatkozik a 15 százalékos árcsökkenés. Ezt kormányrendeletben hirdetik ki, ami a jelenlegi ártörvény szerint maximum 180 napig lehet hatályos. E döntés a nem támogatott termékekre is vonatkozik, melyeknek jelentős része recept nélkül is beszerezhető. Továbbá: mivel változik a kiindulási ár (és általában a támogatás egy terápiás csoporton belül százalékban meghatározott), a támogatás nagysága is változik, mégpedig csökken. (Ez újabb megtakarítás: csökken a támogatáskiáramlás.) Ezt miniszteri rendelet fogja szabályozni. Az előbbi megoldással szemben ezt már érzékelik a vásárlók is: az eddiginél alacsonyabb térítési díjat fizetnek majd a gyógyszertárban. De megérzik a nagykereskedők és a patikák is, mivel hosszú távon kisebb profittal számolhatnak, s nem utolsósorban egyszeri, 15 százalékos készletleértékeléssel kell szembesülniük. És ez bizony nem kis teher a jelenlegi raktárkészletek ismeretében.
A gyártók viszont mindkét esetben veszítenek 15 százalékot termékeik bevételéből: azt dönthetik csak el, hogy termékpalettájuk mekkora köréből.
A gyógyszercégek kb. egynegyede írta alá a felkínált szerződést. Főleg a kevés termékkel rendelkező és kisebb forgalmú vagy a zömében nem támogatott termékeket forgalmazó cégek. A nagyobb támogatási összeget igénylő és a gyógyszerkassza szempontjából nagy jelentőségű társaságok nem. Vajon miért? Milyen megfontolások vezethetik az egyes cégeket, amikor elfogadják vagy elutasítják a kormány ajánlatát?
Először is meg kell különböztetnünk innovatív ("eredeti" szereket) gyártókat és generikus forgalmazókat. Az előbbiek árai általában magasabbak, az utóbbiaké alacsonyabbak, de ez nem törvényszerű. Az innovatív gyártók ára tartalmazza az előállítási árat, az anyacég direkt profitját, a fejlesztés alatt álló készítmények kutatási költségeit, a szállítást, a vámkiadásokat, az eladást ösztönző értékesítési költségeket, a marketing árát, az itt megtermelt nyereséget, az adót és a jótékonyságra szánt költéseket. E cégek általában magasabb haszonkulccsal dolgoznak, így számukra a15 százalék kifizetése kisebb gondot jelentene - ám az anyacég nem engedheti meg, hogy egy országban jóval a nemzetközi átlagár alatt forgalmazzák készítményeit. Ez esetben ugyanis más, magasabb árú országok is innen szereznék be az olcsóbb gyógyszert, ami összességében nagyobb kiesést jelentene az anyacégnek, mint ha a magyar piac kizárásával magasabb áron forgalmazhatja máshol a gyógyszereit.
A generikus forgalmazóknak viszont valóban az jelent gondot, hogy a relatíve alacsonyabb árakból nem vagy nehezen képesek kifizetni a 15 százalékot. Befolyásolhatja az egyes gyártók döntését, hogy milyen a támogatott és nem támogatott készítmények aránya termékportfóliójukban. Például egy tisztán nem támogatott termékeket forgalmazó cég valószínűleg aláírja a szerződést, mert nem kell fizetnie a nem létező támogatott termékei után, és megmaradnak az árai. Az ilyen azonban ritka, és a gyártóknak hosszas számolgatás után kell eldönteniük, hogy melyik változat jelenti számukra a kisebb veszteséget.
Lehetséges következmények
A gyógyszerpiac átalakulhat. Tudjuk, hogy kik írták és nem írták alá a felkínált szerződéseket, de azt nem tudjuk, hogy pontosan miért azt tették, amit tettek. Nem tudhatjuk: hiszen üzleti titok, hogy melyikük milyen haszonkulccsal forgalmazza az egyes készítményeket. Az sem látható, hogy mely készítményeit kényszerül kivonni egy-egy gyártó, és összességében hány cég dönt majd így. Az egész piacra vetítve nem lehet kiszámolni, hogy milyen mértékben csökken az elérhető készítmények száma, esetleg egy adott hatóanyag teljesen kiszorul-e, mert nem marad olyan készítmény a piacon, ami azt tartalmazná. Mindez az egyes cégek belső és számunkra felmérhetetlen teherviselési készsége alapján fog szabadpiaci módon eldőlni - egy nem szabad, hanem hatósági áras piacon.
A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a vásárló és az utalványozó orvosok számára szűkülhet a kínálat. Mondjuk olcsóbb lenne egy adott készítmény - már ha ott volna a patika polcain. Helyettesíteni kell, vagy ha ez nem működik, akkor külföldről kell beszerezni. Lehet, hogy mindez nem lesz látványos, de annak, aki épp az adott készítményt keresi, kellemetlen lesz. ' egy kicsit többet fizet majd, mint a többiek. Az egyéni kellemetlenségeken túl egyes, jelenleg is kevés szereplőjű piaci szegmensekben előállhat az a helyzet, hogy egyetlen forgalmazó terméke marad talpon, ami monopolhelyzetet teremt. Ami ugyancsak nem tesz jót a szabadpiacnak.
Elképzelhető, hogy a kisebb haszonkulccsal forgalmazott és ezért általában olcsóbb szerek kevésbé viselik el a 15 százalékos bevételkiesést (vagy befizetést), azaz nagyobb számban esnek ki a rendszerből. Ez a drágább és nagyobb napi terápiás költséggel járó, nagyobb támogatást igénylő szerek felé tolhatja el a piacot. Végül kevesebb terápiás napot biztosítunk ugyanabból a keretből a lakosságnak, mivel egy terápiás nap ára drágább lesz.
Amennyiben egy gyártó túl sok vagy üzletileg jelentős készítményét kénytelen kivonni a piacról (mert az anyacég vagy a beszerzési ár nem teszi lehetővé a piacon maradást), akkor kivonulhat a magyar piacról. Ennek rossz esetben a gazdaságra is visszahúzó hatása lehet, mivel az érintett cégek nem itt költik el bevételeik nagy részét; azt, amit költségként magyarországi beszállítóiknak és alkalmazottaiknak fizetnek ki. E folyamat pedig szembemenne az eredeti draskovicsi célokkal, azaz nem a gazdasági stabilitás irányába mutatna. Nem érdemes elvesztegetni a vámon, amit a réven megtakarítunk: hogy e jelenségek mennyire jellemzik a közeljövő gyógyszerpiacát, egyelőre megjósolhatatlan.
Nem említettünk eddig egy fontos szereplőt: a kórházat. A kórházak elvileg jobban járnak, mivel a kórházi gyógyszerkeret az alacsonyabb árú gyógyszerek miatt hirtelen "több" lesz. Csakhogy a gyakorlatban az egyes osztályok profiljába vágó drága gyógyszereket eddig is megkapták adományok formájában a gyógyszercégektől (ennek valódi nagyságát nem lehet megbecsülni, mert cégenként változik a promócióra szánt minta- és adomány-mennyiség, összességébenazonban nem elhanyagolható tételről van szó). Amire a kórházak költöttek, azok a nem közvetlenül a profilhoz tartozó általános gyógyszerek. A gyógyszergyártó cégek szponzori tevékenysége nélkül ma már elképzelhetetlen a szakmai önképzés fórumaiként szolgáló kongresszusokon való részvétel. Ezek nagy része külföldi rendezvény; az ott kiépülő személyes kapcsolatok sem válthatók ki az internettel. Ez mellékes dolognak tűnhet: holott ezek biztosítják egy ország információszerző képességének és szakmai színvonalának fenntartását. A szakmai kongresszusokra kijutás lehetősége egy nagyon szűk, bennfentes kör számára volna csak lehetséges a gyógyszercégek segítsége nélkül, mert nincs az egészségügyben olyan szervezet, amely magára vállalná e feladatot.
Kérdés az is, hogy az intézkedés miként hat az egészség-magatartásra. A kormányzat minden bizonnyal hosszú távon is a rendelkezésre álló gyógyszerkasszakerettel kalkulál, ami egyfelől kisebb ártámogatási arányt (politikai kérdés), másfelől kisebb gyógyszerfelhasználást feltételez. A lakosság utóbbira való rászoktatása aligha érhető el úgy, hogy könnyítjük a hozzáférést a szerekhez. De úgy sem, hogy nehezítjük a hozzáférést. (Például a dohányzási szokások sem alakultak át radikálisan a cigaretta árának változása miatt.) A gyógyszerfo-gyasztás visszaszorítása csakis neveléssel-oktatással valósulhat meg; s e téren az első lépés az orvosi szemléletváltozás kell hogy legyen. A gyógyszerfogyasztóknak pedig nem csupán a szedésre vonatkozó orvosi utasítást kell lelkiismeretesen betartaniuk, hanem a szer elhagyására, sőt kerülésére vonatkozót is.
Bacskai István
(Lásd még 40-41. oldal)
