Múlt év szeptemberének közepén öt koraszülött gyermek jött világra a Haynal Imre Egészségtudományi Egyetemen. Születésük után nem sokkal mind az öten vérkészítményt kaptak, amely hepatitis B vírussal fertőzött vérből készült. Négyen már túl vannak az életveszélyen. Az ötödik gyermek, E. A. januárban meghalt.
Előző cikkünkben arra kerestük a választ, hogy miért kaptak - a vizsgálati eredményekre hivatkozó szülők szerint indokolatlanul -
egészséges
koraszülöttek
hepatitisvírussal fertőzött vérplazmát.
- Mi az, hogy egészséges koraszülött? - teszi fel a kérdést dr. Mészáros József egyetemi docens, a HIETE Perinatális Intezív Centrumának (PIC) osztályvezető főorvosa. A koraszülött gyerekek mortalitása sokkal nagyobb, mint az egészségeseké: a születési időtől, a súlytól és más szempontoktól függően 5-10, némely esetben 70-80 százalékuk hal meg a születést követően. Mind a két ikerpár visszajött kontrollra, a szülők akkor semmi kifogást nem emeltek, ám amikor kiderült, hogy baj van, visszamenőleg kezdtek el mindent kifogásolni - állítja.
- Az FFP (vérből készült vérkészítmény; "friss fagyasztott plazma") adására elsősorban a vérzékenység megelőzésére került sor, de mindkét ikerpárnál fertőzésveszély is fennállt - állítja Mészáros doktor. - Mindkét ikerpár esetében baktériumos fertőzéses betegség zajlott le a szülés előtti hetekben az édesanyáknál, tehát a fertőzésveszély elkerülésére adták be kollégáim a vérkészítményt az újszülötteknek.
- Egy korábbi eset tanulságaként mi kértük választott orvosunkat egy esetleges bakteriális fertőzés gyanújának kizárására - mondja az egyik szülő, H. O. - Nem igaz, hogy a terhesség ideje alatt fennállt volna bármiféle fertőzés. A folyamatos kontroll-vizsgálatok eredményei a birtokunkban vannak - tette hozzá. - Nem sikerült kimutatni baktériumfertőzés jelenlétét a másik édesanyánál sem - mondta el a T. ikrek édesapja. Igaz ugyan, hogy az édesanya a terhesség ideje alatt hónapokkal korábban banális bakteriális fertőzésen esett át, ám azt, jellegéből adódóan, antibiotikum-kezeléssel sikerült megszüntetni.
- Miután a koraszülöttek éretlenek, a szervezetükből sok minden hiányzik, antibiotikumokat, infúziókat és olyan más gyógyszereket kapnak, amelyeket ebben az állapotban szükséges kapniuk - mondta el Mészáros. - A gyerekek állapota - más gyógyszerek mellett -
indokolta a vérplazma adását is
Még az egészséges újszülöttek is csak a 10-30 százalékát produkálják egy átlagos felnőtt véralvadási szintjének; a koraszülötteknél még alacsonyabbak ezek az értékek. Ha bármilyen, akár csak kisebb probléma történik, és az újszülött hőmérséklete leesik, az oxigénhiányos állapotot idéz elő, ami aztán vérzéshez, a legsúlyosabb esetben agyvérzéshez vezethet. Ha sokáig fogják még feszegetni a szülők ezeket a kérdéseket, és nekünk előírják, hogy nem adhatunk azt a gyerekeknek, amit jónak látunk, akkor azt mondom: nem adunk; de akkor majd a nagyszámú agykárosodott gyerekért azok fognak felelni, akik azt a rendeletet meghozzák.
A szülők viszont egybehangzóan állítják: nem az FFP-adás gyakorlatát kívánnák korlátozni, sokkal inkább azt akarják elérni, hogy az indokolt FFP-adás gyakorlatát szakmai szervezetek pontosabban határozzák meg.
- Az ügyeletes orvos reggel arról tájékoztatott, hogy vért vett az egyik gyerektől, hiszen rendszeresen ellenőrizni kell a vér összetételét, és hiába tette rá a vérzéscsillapító szert az ujjára, még órákkal később is vérzett - idézi fel az előzményeket Mészáros. Ezért úgy határozott, hogy a vérzékenység megelőzésére FFP-t ad a gyereknek.
Igaz, ekkor már rendelkezésre állt azon vizsgálat eredménye, amelyből egyértelműen kiderült, hogy a gyerekeknek jók a véralvadási értékeik. Ezek objektív, megbízható vizsgálati eredmények, amelyek ismeretében pusztán tünetek alapján nem vélelmezhető a vérzékenység gyanúja - állítják a szülők.
De miért kapott akkor az ikerpár másik tagja is a készítményből?
- Mivel ikertestvére azonos körülmények között fejlődött, ez indokolta az FFP adását - folytatja Mészáros doktor. Nem igaz, amit a szülők állítanak, hogy csak és kizárólag egy rossz véralvadási érték ismeretében adható be FFP. Úgy gondolom, és ez tankönyvi adat is, hogy általában a koraszülött intenzív ellátáson belül a helyzet stabilizálására mindenféle vérzékenység nélkül is elég gyakran szükséges FFP-t adni, bár elsősorban valóban vérzékenység esetében alkalmazzuk. Van egy vérzékenység megelőzésére szolgáló gyógyszer, amit mindenki megkap, így megkapták ezek a gyerekek is. Ha ez nem elegendő, akkor adjuk az FFP-t.
Igen ám, de ebben az esetben nemcsak kettő, sőt nem is négy, hanem öt gyerekről van szó, akik hasonló indokkal mind kaptak a - mint később kiderült - hepatitis- vírussal fertőzött vérből készített FFP-ből.
És hogy miért fertőződhetett meg
mind az öt csecsemő?
Az R. J. tizenhétszeres véradótól 1998. szeptember 3-án vett, hepatitis B vírussal fertőzött vért háromfelé osztotta az egyetem vérellátója: egy részéből egy, a SOTE-n műtött ember kapott, a másik részét, amiből az FFP-t készítették, kétfelé osztották, és házon belül maradt. "Arról nem tehetünk, hogy a készítmény fertőzött volt. Egy zacskó ilyen vérkészítmény elég drága, 16 ezer forintba kerül, tehát a vérellátó eleve kisebb, osztott zacskókat adott. Eddig semmilyen törvény, rendelet nem tiltotta, hogy azt további három részre osszák. Ez történt ebben az esetben" - mondja Mészáros doktor. Állítása szerint ez a gyakorlat azóta megváltozott. Épp az ilyen esetek kapcsán írta a fővárosi tisztifőorvos idén májusban kelt, az Egészségügyi Minisztérium államtitkárának szóló levelében, hogy "a konkrét esetre figyelemmel körlevélben felszólítottam az illetékességi területemen működő valamennyi intézményt, melyben újszülöttegység működik, hogy koraszülöttek esetében is kizárólag a szakmailag teljesen indokolt esetekben alkalmazzanak FFP-t, és a kiszerelt készítményt csak egyetlen betegnél használják fel".
Mivel nem létezik tökéletesen biztonságos vérkészítmény, ezért ilyen készítmények adása esetében mindig felmerül a súlyos fertőződés veszélye. Ha már vért kell adni, a fertőzés megsokszorozódásának veszélyét egyetlen módon lehet elkerülni: ha a levett vért egyetlenegy ember kapja. A szülőktől a MaNcs úgy értesült: a vérellátóban lehetőség van arra, hogy a csecsemők számára szükséges egyetlen, 30 ml-es adagban szereljék ki az egyetlen donortól levett 450 ml vért, a maradék 420 ml pedig nem vész kárba, hiszen ebből például gyógyszeralapanyagot is elő lehet állítani. Így a PIC-osztályok olyan vérkészítményhez jutnának, amelyek esetében minden egyes zacskóban egy donortól származó, egy gyerekre elegendő vér lenne. Nem értjük: miért nem igénylik ezt a kórházak, köztük a HIETE?
Az osztáson túl azonban felmerül az a probléma is, hogy a gyerekek nem csoportazonos vért kaptak: mindannyian AB-set, hisz abban nincs antitest, tehát - elvben - bármilyen vércsoportú embernek adható. A szülők szerint, ha csoportazonos (az A-s A-s vért, a B-s B-set stb.) kapott volna, sokkal kisebb lett volna a fertőzés szóródásának veszélye. - Ezek elméletek csupán - mondja Mészáros -, hiszen ha egy éjszaka született gyerekről van szó, és reggel az ügyeletes orvos nem tudja, milyen vércsoportja van a gyereknek, mi mást adhatna be? - kérdezi.
Csakhogy, mint ez a gyerekek kórlapjából világosan kiderül, az ügyeletes orvos tisztában volt a gyerekek jó véralvadási értékeivel, és vércsoportjukkal is. Felmerül a kérdés, hogy miután a drága vérkészítmény nem fagyasztható vissza, vajon nem
gazdasági (mondjuk: takarékossági) okból
adták-e be a már amúgy is felolvasztott készítményt a többi gyereknek? Ha ugyanis már kéznél volt, legalább nem kellett csoportazonos vérből készült FFP-t is felolvasztani. Mészáros doktor határozottan cáfol: - Kizárólag takarékossági okból soha nem csináltunk ilyet, az összes gyerek az intenzív terápia részeként kapta a készítményt.
Igaz, az esetet idén január 4-én kivizsgáló egyetemi bizottság jegyzőkönyvébe ez került: "Gazdasági okokból a plazmát kénytelenek a PIC-ben is osztani" - és ezt a jegyzőkönyvet Mészáros doktor is aláírta.
Mészáros doktor ugyanakkor úgy vélekedik, hogy a szülők - hiába állatorvos a két apa - nem szakmai alapon kifogásolják a nem csoportazonos vér beadását.
- Hanem azért, mert úgy gondolkoznak: ha az ügyeletes orvos csoportazonos vért adott volna, akkor az én gyerekem nem kapta volna meg a fertőzést - miért nem kapta meg más inkább. "A véletlenek szerencsétlen összejátszása miatt három embernek minimum meg kellett kapnia ezt a szerencsétlen fertőzést" - teszi hozzá.
Ha attól most eltekintünk, hogy meg kellett-e kapnia bárkinek is a fertőzést, a gyerekek látszólag egészségesen elhagyták a kórházat. A történet aztán itt gubancolódik még jobban össze.
A fertőzés gyanúja akkor merült fel, amikor november 23-án az ötödik gyerek, a később hepatitisben elhunyt kislány, E. A. a Szt. László Kórházba került, mert besárgult. A vizsgálatok során kiderült, hogy hepatitisfertőzött; megvizsgálták a szüleit, de mindketten egészségesnek bizonyultak. A vérben vírus jelenlétét a HBsAg- (Hepatitis B Surface Antigen) vizsgálat igazolhatja. A véradót is ezzel a módszerrel vizsgálták meg, még véradás előtt, majd, mikor felmerült a gyanú, hogy fertőzött volt a vére, visszahívták ugyanerre a vizsgálatra. Az eredmény ismét negatív lett. Később egy másik módszerrel - amellyel annak az ellenanyagnak a jelenlétét lehet kimutatni a vérből, amelyet a szervezet a hepatitis ellen termel - már pozitív eredményt kaptak.
Miután a beteg kislány a Szt. László Kórházba került, erről jelzés érkezett a HIETE-re, elkezdték tehát
keresni a fertőzés okát
- Ekkor kezdtem volna gyanakodni az FFP-re. Felhívtam a HIETE vérellátó szolgálatát - itt vették le a vért -, ők többször kategorikusan állították, hogy az R. J. többszörös véradótól vett vér nem lehet fertőzött. December 18-ig, amíg a laboreredmények elkészültek, nem tudhattam, hogy mégis onnan származik a fertőzés. Akkorra már magamat és az osztály összes tagját leszűrtük (HBsAg-vel), két álpozitív eredmény is született, de fontosnak tartom megjegyezni, hogy az itt dolgozók mindegyike be van oltva hepatitis ellen - idézi fel Mészáros doktor.
A két ikerpárt - "technikai okokra" hivatkozva - november végén vérvételre rendelték be, amely december 3-án és 4-én történt meg. Az eredmények - amelyekből később egyértelműen kiderült, hogy fertőzöttek - december 18-ra készültek el a laboratóriumban. Kérdésünkre, hogy nem sok-e a 14, illetve 15 nap arra, hogy egy ilyen vizsgálat elkészüljön, Mészáros doktor így válaszolt:
- Normál esetben is ritka, amikor aznap meg lehet csinálni a HBsAg-vizsgálatot.
A H. ikrek édesapja szerint azonban a májenzimek vizsgálatához nem kell több fél óránál: már az FFP adása előtt, közvetlenül a gyerekek születése utáni órákban elkészült vizsgálat is tartalmazott erre vonatkozó adatokat, márpedig az FFP adására egy-másfél nappal a gyerekek születése után került sor.
Mészáros doktor, mint mondta,
nem tudja pontosan,
miért tartott ilyen sokáig a laboratóriumi eredmények elkészülte.
- Legfeljebb dühönghetek ezen. Mindennap rákérdeztem a laboratóriumban, hogy hol vannak az eredmények. Előfordulhat, hogy a laboratóriumban nincsenek meg a megfelelő anyagok a vizsgálat elkészítéséhez, és nincs pénzük ezeket megvásárolni. Hogy ebben az esetben is erről volt-e szó, azt nem tudom, és nem is érdekel.
A szülőknek azt az aggodalmát azonban, hogy a gyerekek fertőzhették környezetüket egészen addig, míg a laboreredmények elkészültek, és be nem kerültek ők is a Szt. László Kórházba, Mészáros doktor túlzónak tartja. Mint elmondta, a hepatitisfertőzött anyák gyermekei a HIETE koraszülöttosztályán, és állítása szerint minden más szülészeten, együtt vannak a többi csecsemővel, mégis elkerülhető a fertőzés.
- A mi osztályunkra bekerülnek fertőzött nők is, akik megszülik a gyermeküket, majd távoznak otthonukba. Semmilyen előírás nincsen arra, hogy külön kellene ezeket az embereket kezelni. A fertőződés általában a vér útján történik, ezt ki lehet küszöbölni kesztyűk használatával, a vért és más testváladékokat a gyerektől steril, egyszer használatos, eldobható formában kell kezelni. Ennyit jelent a hepatitis B elkülönítése.
A szülők szerint viszont, bár a vírus elsősorban valóban vér útján fertőz, megjelenik a nyálban és más testnedvekben is; kisebb százalékban ugyan, de világszerte van példa ilyen fertőződésre is; nem tipikus, de nem is kizárható. A T. és H. ikrek szülei azt is sérelmezték, hogy az egyetem a laboreredmények elkészültéig nem tájékoztatta őket: hepatitisfertőzés gyanúja áll fenn. Mészáros doktor szerint addig, amíg nem lehetett pontosan tudni, hogy a gyerekek vérében megtalálható a vírus, bár gyanakodott, nem lehetett biztos abban, hogy a gyerekek fertőzöttek - még annak ellenére sem, hogy a Szt. László Kórházban akkor már súlyos állapotban feküdt a kislány, aki szintén kapott a vérkészítményből.
Mikor aztán a fertőzés bizonyítottá vált, mindkét ikerpár a Szt. László Kórházba került. A szülők szerint az egyetem ebben az esetben is
hanyagul járt el,
hiszen az eredményeket és a leleteket ők nem kapták meg, sőt az egyetem nem küldte őket tovább a Szt. László Kórházba; Mészáros doktor azonban állítja, hogy azokat a leleteket, amelyek nála megvoltak - a kórlapok, a zárójelentés és a HBsAg pozitív lehet -, kiadta a szülőknek, az pedig természetes, hogy a Szt. László Kórházban az összes vizsgálatot újra elvégezték, hiszen, mint mondta: "nagyon helytelenül, sehol sem fogadják el más leletét Magyarországon."
A vírus jelenléte a vérben az úgynevezett HBsAg-vizsgálaton túl további mutatókkal is szűrhető; ezek a betegség aktuális lefolyásának állapotáról adnak felvilágosítást. Bár a HIETE ezeket a vizsgálatokat is elvégezte, eredményeit nem adta ki a szülőknek - állítják. Holott december 21-én csak ezen vizsgálatok alapján már lehetett volna tudni: az egyik gyerek már túl van az életveszélyen, a másik viszont fertőző állapotban van.
Bár hangsúlyozzuk, esetünkben nem azt tartjuk elsődleges kérdésnek, hogyan kerülhetett fertőzött vér a vérellátórendszerbe, egy gondolat erejéig talán érdemes elidőzni ezen is. Magyarországon a HBsAg-vizsgálatot alkalmazzák. Ahhoz, hogy kiderüljön: a májban is jelen van-e a vírus, egy (csak mélyaltatásban) végezhető műtétre van szükség. Mészáros doktor amerikai és nyugati példákat említ: a tengerentúlon a nyolcvanas évek óta nemcsak HBsAg-vizsgálatot, hanem ellenanyagtesztet is végeznek a véradók által adott véren; Nyugat-Európában vegyes a gyakorlat. Ahol volt rá pénz - mondja Mészáros -, ott bevezették ezt a nagyon drága vizsgálati módszert, ahol nem, ott nem. Ha hazánkban minden véradónál elvégeznék az ellenanyag- (antitest-) szűrést, az körülbelül annyiba kerülne, mint amennyibe az össze többi vérszűrés Magyarországon együttvéve. Így sokakról talán soha nem derül ki, hogy fertőzöttek. Segítene a helyzeten (bár a fertőzött vér rendszerbe kerülését ez sem zárhatná ki teljesen), ha a levett vért csak három hónap után használnák fel, azután, hogy a véradót újból ellenőrzik. Ennyi idő alatt kimutatható a vérből a vírus jelenléte, ha a véradás pillanatában a véradó fertőzött volt. De ez nem így történik, így aztán nemcsak hepatitisszel, hanem akár AIDS-szel is könnyedén fertőződhetünk egy vérátömlesztés során. Amíg tehát a szűrési gyakorlat nem változik, semmilyen garancia nincs arra, hogy ne ismétlődjön meg a HIETE esete.
Vultur Csaba
