Magyar Narancs: Pontosan milyen módon vesz részt a magyar egészségügyi reform kidolgozásában?
Peter Pazitny: Az egészségügyi miniszter tanácsadója vagyok, ami nagy megtiszteltetés számomra. Az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézettel is hosszú távú együttműködésben állapodtunk meg. Nemrég például kétnapos workshopot tartottunk Pozsonyban, ahol igyekeztünk bemutatni a nálunk bevezetett reform egyes elemeit.
MN: Egyes ellenzéki politikusok szerint megpróbálja ránk sózni a bukott szlovák reformot. Lassan már önnel ijesztgetik mifelénk a gyerekeket.
PP: Még nem láttam meggyőző adatot arról, hogy a szlovák reform megbukott volna. Több tanulmány viszont arra jutott, hogy komoly előrelépés történt, és sokat lehet belőle tanulni. Az is lehet, hogy mi nem nőttünk még fel a reformhoz, de a minősítés nem az én feladatom. Mivel semmit nem lehet egy az egyben átültetni, én mint tanácsadó azt tudom elmondani, hogy a mi átalakításunk miről szólt, milyen kihívásokra milyen programmal válaszolt, és mindennek milyen tapasztalatai vannak. Sok területen Magyarország jár előbbre, abból pedig mi tanulhatunk. De a koncepció elkészítésében nem veszek részt, hiszen a részletes helyzetet az itteniek ismerik, a stratégia pedig a magyar kormány felelőssége. Az első dokumentum egyébként, amelyet a kormány Balatonőszödön elfogadott, igen progresszív, konceptuálisan mutatja az irányt, és tartalmazza a szükséges elemeket.
MN: Például mit ne rontsunk el?
PP: A co-payment (azaz a kiegészítő díjfizetés, egyéni hozzájárulás, melynek célja a költségtudatos magatartás kialakítása; lehet közvetlen befizetés, de fedezheti valamilyen előtakarékossági forma is; idetartozik például a gyógyszer önrésze, a vizitdíj, a receptfelírási díj, a felárért vásárolt többletszolgáltatás - a szerk.) bevezetésével nálunk is voltak az elején kudarcok. Azt akartuk, hogy mindenki fizessen, de a parlament úgy döntött, bizonyos jövedelemhatár alatt nem kell. Mi azt mondtuk, hogy ez nem logikus, mert akkor azt az orvost büntetjük, akinek a betegköre főleg szegényebbekből áll, nekik ebből nem lesz pénzük. Másrészt éppen a keresletcsökkentő funkciója nem tud teljesülni. Abból is örökké viták voltak, hogy ki van a határ alatt, hogyan kell ezt igazolnia. Később mégis úgy lett, ahogy eredetileg akartuk, és a rászorulók a szociális rendszerből kapnak 50 koronát minden hónapban, amit akkor is megtarthatnak, ha nem mennek orvoshoz. És ez a lényeg: az egészségügynek megvannak a saját céljai, nem kell szociális feladatokat ellátnia. Persze vannak azért kivételek, például hároméves korig nem kell fizetni, de mégsem olyan tág a kör, mint előtte. Ha a kormány csillapítani akarja a hatásokat, akkor azt a szociális rendszeren keresztül teheti meg.
MN: Mekkora időintervallumról vannak tapasztalatok?
PP: 2003 júniusában vezették be, a kivételeket 2004 januárjában törölték el, idén augusztusig volt érvényben, akkor megszüntették. A hatására többlet keletkezett, és a háziorvosoknál a betegforgalom 10 százalékkal, a receptfelírás 8-cal csökkent.
MN: A vizitdíj ellen szól, hogy hatására az indokolt beteg-orvos találkozások is elmaradhatnak. A 20 koronával mennyire sikerült belőni a kívánt szintet?
PP: A bevezetés előtt és után végzett felmérések alapján 1,8 százalék mondta azt, hogy emiatt nem megy orvoshoz, ami a statisztikai hibahatár. Azt is megkérdeztük, hogy miért. Kiderült, hogy mert olcsóbb egyből a patikába menni, és megvenni a szemcseppet teljes áron. Tehát nem volt olyan hatása, hogy valaki ezért ne menne indokolt esetben orvoshoz. Az emberek 18 százaléka kevesebbet jár, a többiekre nem volt hatással, vagy a vizsgált időszakban nem volt beteg.
MN: A Magyarországon bejelentett 300 forint ennek a duplája.
PP: A 20 korona 2003-ban volt, ha nem szüntették volna meg, akkor most lett volna itt az ideje a valorizálásnak. Így 40 korona körüli összeg jött volna ki, tehát a 300 forintot jó döntésnek tartom.
MN: A magyar egészségügy finanszírozásában a magánbefizetések aránya már most magasabb, mint Szlovákiában, és mint az uniós átlag. Jó ezt még növelni?
PP: Magyarországon ez 28 százalék, nálunk most 20 körül van. Az, hogy magas-e, attól függ, a kiegészítő díjfizetés ki tudja-e váltani a paraszolvenciát, a korrupciót.
MN: Ki tudja?
PP: Mérni inkább csak a korrupció percepcióját lehet, de az eredmény nagyban függ a metodikától és a válaszadók őszinteségétől. Egyes felmérések szerint ez 32 százalékról 10-re csökkent, mások szerint lényegében nem változott. De ez hosszú távú dolog. A korrupció annak a következménye, hogy nem működik normálisan a piac. Szlovákiában most már legálisan meg lehet fizetni, hogy jobb szobát kapjak, jobb ápolót, orvost. De így is lassan kopik ki a rendszerből, és csak akkor, ha konzekvensek vagyunk. Csakhogy a mostani kormány eltörölte a co-paymentet.
MN: A magán- és a közösségi befizetések arányának eltolásával a szolidaritás elve sérül. Hol a határ?
PP: Itt nem látok problémát. Az OECD-országokban a magánfinanszírozás aránya 20 és 30 százalék között van, az átlag 26 százalék. Korábban a szlovák volt nagyon alacsony, a cseh 8 százalék még inkább. Persze van egy határ, ez nagyon közel van ahhoz, ahol Magyarország most áll. A magyar vizitdíjból 58 milliárd forint folyna be, de még nem tudjuk, milyen kivételek lesznek, lehet, hogy csak 40 fog. Ez plusz 3 százalék, még belefér. A reform fő célja pedig az, hogy az egyéni felelősséget növeljük, mert az állam nem gondoskodhat mindenkiről. Ezért vezettük be a co-paymentet, meg azt, hogy ha a beteg nem a tőle elvárható magatartást tanúsítja, nem tartja be, amit az orvos előír, akkor a biztosító felemelheti a díjat. Harmadsorban pedig bevezettük a generikus programot: aki öt évig a zöld pirulát vette be, annak most az orvos a pirosat írja fel ugyanolyan hatóanyaggal, és ha az illető mégis ragaszkodik a zöldhöz, az plusz 100 korona.
MN: Nálunk egyelőre még nincs politikai döntés arról, hogy egy állami vagy több magánbiztosító legyen-e. A szlovákiai intézkedések mennyiben kötődnek a több-biztosítós rendszerhez, átvehetők-e az egyes elemek a jelenlegi finanszírozási mód megtartásával?
PP: Mindig előre lehet lépni. Én a több-biztosítós rendszer híve vagyok, mert az állami biztosító mindig ki van téve a politikai befolyásolásnak, sokszor ezért nem dönt hatékonyan, és a kórházakat is mindig a politika akarja fenntartani. A decentralizációval és a privatizációval ez a nyomás megszűnik, lehet végre hatékonyan dolgozni. Egy magánbiztosító tízéves stratégiai tervet készít, profi szakembereket alkalmaz, akiknek abszolút más a motivációja, mint amikor az állam félévente kicseréli a teljes gárdát, és stratégiája sincs. Nagyon fontos, hogy a magánbiztosító eldöntheti, melyik szolgáltatóval köt szerződést, persze az ún. minimális hálózatot fenn kell tartania. Magyarországon a biztosító mindenkivel köteles szerződni.
MN: A magáncégek megjelenésével komoly szabályozásra van szükség, hogy a magától felbukkanó üzleti szemlélet mellett a mindenki által vallott szolidaritás is képviselve legyen a rendszerben. De ha a politikai döntéshozatalt az ellátásban és a finanszírozásban ilyen rossznak és tutyimutyinak tartjuk, miből gondoljuk, hogy a szabályozásban megtáltosodik, és egyből az állampolgárokat kezdi el képviselni az üzleti nyomással szemben?
PP: Ezért nem szabad a felügyeletet az államra bízni, hanem egy független intézményre, mint ahogy a nemzeti bank vagy a PSZÁF is független. Ez a politikai befolyástól mentes intézmény felügyeli a biztosítókat és a szolgáltatókat, s szankcionálhat.
MN: De az alapszabályokat, a szankciókat mind a törvényhozás állapítja meg.
PP: Igen, ezért nagyon fontos, hogy milyen értékeket ültetünk át a törvényekbe. Én hiszek és bízom a decentralizációban, a privatizációban és a piacban. Sokkal jobban, mint az államban. És független intézményre van szükség, amelyik az egészet átlátja.
MN: De a törvényeket nem a felügyelet hozza.
PP: Nem, azokat mi hoztuk, de pontosan az előbb említett értékek alapján. Az államnak nem kell részt vennie sem a biztosításban, sem a szolgáltatásban. Sajnos még részt vesz mindkettőben. Azt senki sem várja el, hogy a háziorvosok állami alkalmazásban álljanak, akkor miért várjuk el, hogy a kórház állami legyen? És miért várjuk el, hogy a biztosító állami legyen?
MN: Miért várjuk el, hogy az adóhatóság állami legyen? Lehetne több kormány is, nem?
PP: Hát, kormányt például lehet választani, négyévente. Ahogy a politikai ciklusoknál, a biztosítóknál is lehet választani. Ha valaki azt hiszi, hogy az állami biztosító jobb, mint a magán-, akkor maradhat ott. A választás a legfőbb érték.
MN: Szlovákiában az emberek háromnegyede az állami biztosítóknál van.
PP: Két állami biztosító van, de nem lehet őket együtt kezelni, más a stratégiájuk, más miniszter felügyeli őket. Az egyik az ún. Általános Biztosító, a másik a korábban hagyományosan a rendőröket, katonákat, vasutasokat tömörítő Közös Biztosító, de ma már ez is nyitottabb, mások is tagok lehetnek. Évente egyszer, szeptember 30-án lehet biztosítót váltani, ami a következő év január 1-jétől realizálódik. A reform első teljes évében, 2005-ben 50 ezer ember, azaz 1 százalék váltott biztosítót, idén szeptember közepéig 600 ezren. Ennek 80 százaléka az államitól megy valamelyik magánhoz. Az Általános Biztosító részesedése 66 százalékról 55-re fog csökkenni.
MN: Úgy tudni, a három magánbiztosítónak gyakorlatilag ugyanaz a tulajdonosa, tehát kétszereplős a verseny.
PP: Már nem így van. A Dovera és a Sideria tulajdonosa a Penta befektetői csoport, a két társaság most fog egyesülni, január 1-jén. Az Apollo 49 százalékban a Pentáé és 51 százalékban a Molé. Viszont most indul két új biztosító, a European, amelynek a J&T pénzügyi csoport a tulajdonosa, és a Union, amely a holland Eurekóé. Az előzetes adatok szerint e két új biztosító együtt 10 százalékos piaci részesedést fog szerezni. Mivel a szolgáltatási csomag ugyanaz, a kínált szolgáltatás minősége alapján lehet meghozni a döntést, ezért a magánbiztosítóknál folyamatos az innováció. Két év alatt megjelentek olyan szolgáltatások, hogy például mobiltelefonon értesítenek a prevencióról, közvetlenül hívható számokon segítenek az eligazodásban, a krónikus betegek speciális könyveket kapnak és speciális menedzsment jár nekik. Ahol hosszú távú elképzelések vannak, ott azt nézik, hogy mit tudnak tenni az emberekért. Végig a felelősségről beszélünk, a biztosítóé az, hogy szolgáltatásokat vásároljon, emellett nem mehet csődbe, a szolgáltató pedig felel a minőségért. Mindezt kontrollálja a felügyelet. A profit legitim és normális motiváció, de az egészségügyben szabályozni kell, meg kell határozni a profitszerzés módját. Szlovákiában a biztosító nem érhet el úgy profitot, hogy várólistája van. Ha van, akkor arra tartalékot kell képezni, amit a haszonból le kell vonni.
MN: Ha most nem számolunk a hatékonysággal, és ideális biztosítót feltételezünk, az nem fog mindent megtenni, hogy olyan legyen a törvény, ami neki a legjobb? Mondjuk emeljünk járulékot, vagy ne kelljen tartalékot képezni? Ki dönti el, hogy mekkora az "igazságos" profit?
PP: Ez természetesen mindig politikai döntés lesz. De például most nem volna lehetséges Szlovákiában járulékemelés, akkora lenne a felháborodás. Ezt viszont csak úgy lehet megoldani, ha a racionális, stabilizációs elemeket kiveszszük a rendszerből. Most, hogy eltörlik a vizitdíjat, az állam a saját biztosítottjai után az eddigi 4 helyett 5 százalékot fog fizetni a biztosítóknak, hogy azok a növekményből kompenzálják a szolgáltatókat, amelyek már hozzászoktak a bevételek mostani szintjéhez. De ez a kormány döntése, ennek nincs köze a hatékonysághoz, és állítólag csak jövő áprilisig lesz így. És nagyon fontos: az állam határozza meg a szolgáltatási csomagot. Ez még nem tökéletes, nem sikerült úgy, ahogyan elterveztük, mert a kormány a választások előtt nem akarta túlfeszíteni a húrt. Ha a csomagot szűkítjük, akkor ami kiesik, azt a co-paymentből kell fedezni. A fogászati kezeléseket nem merték kivenni, és ugyanezért nem lettek a kórházak részvénytársaságok.
MN: Az aránytalan kapacitáselosztás az egyik legnagyobb gondunk. Milyen eredményt sikerült ebben elérni Szlovákiában?
PP: Ez is olyan probléma, amit egyelőre nem sikerült megoldanunk. Nagyon sok mindent elértünk, és bár a makroszintű reform két év alatt végrehajtható, a mikroszinten húsz év kell, amíg átállnak a motivációs rendszerek. Van egy-két generáció, amelyek a szocializmusban nem találkoztak az egyéni felelősséggel, az értékeket, a gondolkodást pedig nagyon nehéz megváltoztatni. Az egészségügynek akkor kell beavatkoznia, amikor egy betegség katasztrofális költségeket jelent, vagy krónikus betegség esetén - de teljesen ingyen nem szabad adni.
MN: Ha mindezzel egyetértünk, akkor is tény: a Dzurinda-kormány megbukott.
PP: Ez a politikai költség. Az emberek 72 százaléka nem volt elégedett az egészségügyi reformmal, és még ott volt a nyugdíj-, az adó-, a munkapiaci és a szociális rendszer átalakítása is. De mit értünk el? 2002-ben a GDP 48 százaléka volt a közkiadás, ma 39. A legmagasabb adókulcs 42 százalék volt, ma 19. A munkanélküliség 18 százalékról 10 alá csökkent, a GDP növekedése majdnem 7 százalék. Minden kimutatás szerint a szlovákok léptek a legnagyobbat az utolsó négy évben, az unióban nekünk van a harmadik legalacsonyabb adó- és járulékterhelésünk. Az ország kiváló gazdasági kondícióban van, 2009-ben bevezethetjük az eurót - ha a mostani kormány tartani tudja ezeket a számokat.
MN: 1998-ban Magyarország is remek kondícióban volt, aztán tessék. Ha a társadalmi elégedetlenség megbuktatja a reformereket, mélyrepülés lehet a vége. Szlovákiában most eltörlik a vizitdíjat, a kórházi hozzájárulást, nem kell részvénytársasággá alakulniuk az intézményeknek.
PP: Meglátjuk. Én úgy veszem észre, a Fico-kormány leginkább szimbólumokra vadászik, mint a 20 koronás vizitdíj. De megmaradt a 19 százalékos adó, csak a legalsó sáv adómentességét törölték el a gazdagoknál. Valószínűleg két áfakulcs lesz, de csak a gyógyszer lesz az alacsonyabban. Marad a nyugdíjreform, a munkapiaci reform. Ahogy lassan össze kell rakni a költségvetést, nagyon sok dologban visszaveszik a gázt. Azt mondták, hogy 2009-ben bevezetik az eurót, ehhez pedig nagyon konzisztens gazdaságpolitika kell. Én azért kivárnám, hogy mi lesz a vége. Mintha csak nagy szavak lennének, a lényeget nem bántják.
