Kedves Olvasónk!
Ez a cikk a Magyar Narancs 2023. április 27-i számában jelent meg. Most ezt az írást ebből a lapszámunkból széles körben, ingyenesen is hozzáférhetővé tesszük.
Részben azért, mert fontosnak tartjuk, hogy minél többen megismerkedjenek a tartalmával, részben pedig azért, hogy megmutassuk, érdemes a Narancsot megvásárolni is, hiszen minden számban hasonlóan érdekes cikkeket találhatnak – és a lap immár digitálisan is előfizethető, cikkei számítógépen, okostelefonon és tableten is olvashatóak.
A magyarnarancs.hu-n emellett a továbbiakban sem csak fizetőfal mögötti tartalmakat találnak, így mindig érdemes benézni hozzánk.
Visszavárjuk!
A szerk.
Mária 2011 és 2020 között összesen két évet töltött a Szent János Kórház pszichiátriájának zárt osztályán. A bipoláris zavarral élő középkorú nőt összesen tizennégyszer vették fel ide – ezek közül egyetlenegyszer sem önként vonult be. „Három-négy hónapos etapokban voltam benn – mesél a tapasztalatairól Mária –, ilyenkor általában leszedáltak. Annyi gyógyszert kaptam, hogy sok látogatómra, bent zajló történésre, de még a zárt osztályon kívüli életeseményekre sem emlékszem azokból az időkből. Mivel az ápolók mindig túlterheltek voltak, többször is lekötözéssel oldották meg a helyzeteket: előfordult, hogy hat órán keresztül rögzítettek az ágyhoz négy végtagnál.” Később egy barátnője mesélte neki, hogy egy alkalommal anyaszült meztelenül feküdt kikötözve a nyitott, tizenkét fős kórteremben. „A zárt osztályon az volt a cél, hogy a beteg kezelhető legyen. Csendben üldögéljen a sarokban, mint egy zöldség, ne zavarjon másokat” – teszi hozzá Mária.
A polgári jog területén nincs súlyosabb jogkorlátozás, mint ami a zárt osztályokon megengedett. Ennek persze jó oka van: pszichiátriai gyógykezelést akkor lehet kötelezővé tenni, ha a személy úgynevezett közvetlen veszélyeztető magatartást mutat, vagyis veszélyt jelent önmaga vagy mások testi épségére, egészségére vagy életére.
A zárt osztály feladata, hogy egyszerre védje a társadalmat és a súlyos mentális betegségekkel küzdő személyeket, ennek pedig gyakran elengedhetetlen eleme valamilyen korlátozó intézkedés.
A gond az, hogy a közvetlen veszélyeztető magatartás nem jól definiált jogi kategória, így az egyes szakemberek egyéni megítélésén múlik a pszichiátriára kerülés, és az, hogy az illető meddig marad, és mi történik vele az ott töltött idő alatt.
„Ezek a helyzetek klasszikusan úgy néznek ki – kezdi Boros Ilona, a TASZ jogásza –, hogy egy rokon vagy egy járókelő ráhívja a szerinte veszélyeztető módon viselkedő személyre a mentőt vagy a rendőrt, majd ha az ő megítélése szerint is indokolt a beszállítás, az illető pszichiátriára kerül. Csakhogy a mentősöknek nincs szakmailag hiteles, követhető protokolljuk, amit sorvezetőnek használhatnának a döntés meghozatalához. Fontos lenne, hogy a mentősök alapszinten fel tudják mérni azt, hogy valóban közvetlen veszélyeztetésről van-e szó, és az esetleges szociális háttértényezőket is felismerjék. Előfordulhat például, hogy a válófélben lévő férfi ráhívja a mentőket a szerinte hisztérikusan viselkedő feleségére, ilyenkor természetesen nem megalapozott a beszállítás, hiszen személyes konfliktus áll a háttérben.”
Indokolt esetben
A beszállítás után a második szűrőt az adott pszichiátriai osztály szakemberei jelentik, akik eldönthetik, indokolt-e a felvétel. Ha igen, a beteg – mivel nem önként vonult be – többnyire automatikusan zárt osztályra kerül sürgősségi gyógykezelésre, ahol jellemzően azonnal valamilyen korlátozó intézkedést alkalmaznak: ez általában lekötözés, illetve gyógyszeres kezelés. „Az intézménynek ezután kötelessége 24 órán belül értesíteni a bíróságot, hogy a független igazságügyi orvos szakértő 72 órán belül megtarthassa a bírósági szemlét. Ennek óriási jelentősége van, hiszen ez a garancia, hogy senkit ne lehessen négy napon túl indokolatlanul benn tartani a pszichiátrián. A bíróság dönti el, hogy indokolt volt-e a felvétel, és hogy szükséges-e benn tartani a személyt” – magyarázza Boros Ilona.
Szuromi Bálint, az Országos Mentális, Ideggyógyászati és Idegsebészeti Intézet pszichiátriájának osztályvezető főorvosa húsz éve dolgozik pszichiáterként a betegellátás területén, és úgy látja, az esetek többségében indokoltnak bizonyul a beszállítás. A főorvos szerint a pszichiátriának megvannak a megbízható eszközei a mentális betegségek kiszűrésére. „Mindig igyekszünk több forrásból információt szerezni: a hozzátartozóktól, mentősöktől, esetleg korábbi kezelőorvosoktól. Ez azért fontos, mert aki ténylegesen valamilyen pszichiátriai betegség miatt viselkedik veszélyeztető módon, gyakran olyan mentális állapotban van, hogy nem tud hiteles leírást adni viselkedéséről és annak indítékairól. Bizonytalan információk vagy információhiány esetén orientálhat az EESZT (Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér – K. D.) adatbázisa is, ahol látjuk az esetleges kórelőzményeket. És persze a szakmai szabályzat szerint pszichiátriai vizsgálatokat végzünk a megfelelő tesztekkel és eljárásokkal.”
Laikusként radikálisnak tűnhet az érintett akarata ellenére elrendelt gyógyszeres kezelés, de Szuromi Bálint szerint meg kell értenünk, hogy itt többnyire olyan betegségekről van szó, amelyek gyógyítása nem képzelhető el gyógyszeres terápia nélkül. „Bizonyos pszichoterápiás módszereknek, például a krízisintervenciónak lehet létjogosultsága a zárt osztályon is, de inkább a későbbi szakaszokban: a bekerüléskor a betegek jó része nem alkalmas a pszichoterápiára, mert nincs betegségbelátása, vagy a valóságérzékelése megváltozott.”
Boros Ilona szerint azonban a „gyógyszerezés” további visszaélésekre adhat lehetőséget. Mivel a kötelező gyógykezelés a szükséges bírósági együttműködés miatt körülményes eljárás, előfordul, hogy az ilyen eseteket megpróbálják inkább önkéntes gyógykezelésként adminisztrálni – hiszen ekkor nem kell a szemlével és a plusz papírmunkával bajlódni. „Amikor valakit eleve rossz állapotban bevisznek, majd rögtön be is gyógyszereznek, nem olyan nehéz aláíratni vele egy beleegyező nyilatkozatot. De még gyógyszerek sem kellenek, sokszor az is elég, hogy a fehér köpenyes autoritás azt mondja, márpedig bent kell maradnia.”
Azt azért a jogász is hozzáteszi, vidéken gyakran épp az a gond, hogy még a segítségre szoruló eseteket sem szállítják be. A TASZ-nak van például egy vidéki ügyfele, aki súlyos mentális zavarokkal és alkoholbetegséggel küzd, de hiába próbálja a testvére beszállíttatni a pszichiátriára, a helyi hatóságok annyival intézik el a dolgot, hogy „inkább aludja ki magát”.
A TASZ munkatársa szerint az osztályokon tapasztalt visszaélések rendszerszintű problémákat mutatnak: a laikus számára nem érthető szakvélemények, a tájékoztatás hiánya, az indokolatlan felvétel és benntartás, a nem megfelelően alkalmazott korlátozó intézkedések gyakori sérelmek az általuk indított perekben. „Egy tizenhét éves autista ügyfelünket például tíz napig szinte folyamatosan lekötözve tartották nem konvencionális viselkedése miatt, például amiért nem volt hajlandó felöltözni – az autizmussal élőknél az állapotukból fakadó gyakori probléma, hogy nem bírják az anyag érintését a testükön. A törvények szerint a lekötözés indokoltságát kétóránként felül kell vizsgálni, ez nem történt meg. A törvény kimondja, hogy csak szükséges esetben és arányosan lehet korlátozni valakinek a jogait. Ha az illetőt nem lehet megvédeni saját magától és a többieket tőle, elrendelhető valamilyen korlátozó intézkedés, de nem mindegy, hogy az mi. A súlyosan traumatizáló, tíz napon át tartó lekötözés soha nem lehet indokolt, így az ügyből pert indítottunk, s azt első és másodfokon is megnyertük.
A bíróság kimondta, hogy a nem konvencionális viselkedés egy pszichiátrián természetes jelenség, ilyen okból a legsúlyosabb, kínzásnak is tekinthető lekötözést alkalmazni nyilvánvalóan súlyosan jogsértő.”
A gyógyulás helye?
„Amikor elrendelünk egy korlátozó intézkedést – magyarázza Szuromi Bálint –, azt mindig azért tesszük, mert szakmailag indokoltnak tartjuk. De még nem találkoztam olyan pácienssel, aki ebben egyetértett volna velünk. Minden korlátozó intézkedés, így a lekötözés is szigorú szabályok szerint zajlik: alapvetően csak orvos rendelheti el, de ha sürgősségi esetben egy ápoló teszi, akkor is mindig szükséges az orvos felülvizsgálata. Négy végtagnál való rögzítés esetében a betegnek jól látható helyen kell lennie, hogy az egészségügyi személyzet folyamatosan észlelhesse, illetve értesíteni kell a betegjogi képviselőt és a beteg által megjelölt hozzátartozót is.” A pszichiáter hozzáteszi, hogy mivel sok adminisztratív teendővel járó és sok hibalehetőséget rejtő feladatról van szó, előfordulhat, hogy hiba csúszik a folyamatba, ilyenkor indokolt is a jogsegély.
Az orvos azt is megjegyzi, hogy sok tekintetben csak a kulturális konszenzuson múlik, mit tekintünk „humánusabb” korlátozási formának: az angolszász országokban például az elkülönítés, míg Európa nagy részén az ágyhoz való rögzítés jellemző. „A tudományos kutatások egyébként azt mutatják, hogy hatását tekintve – legyen szó akár a beteg traumatizációjáról vagy az erőszakos cselekmények megelőzéséről – nincs szignifikáns különbség a két módszer között.” Elképzelhetők persze „szelídebb” korlátozási módok, például hogy az ápolószemélyzet szorosan megfigyeli az agresszíven viselkedő pácienst, és csak szükség esetén avatkozik be – ez azonban rendkívül humánerőforrás-igényes módszer.
A pszichiáter szerint azt is fontos látni, hogy a zárt osztályokra kerülő személyek egy része olyan súlyos mentális zavarban szenved, ami nem vagy csak részlegesen gyógyítható. Ettől függetlenül a zárt osztály nem csak tranzitzóna, ott is zajlik gyógyítás, hiszen maga a gyógyszeres terápia is az. De tény, a zárt osztályos kezelésre többnyire akkor kerül sor, amikor már „nagy a baj”. Magyarországon kiugróan magas a zárt osztályra kerülő betegek száma a pszichiátriai osztályokon ellátottak között: míg a nyugati országokban 100 ezer lakosra vetítve mindenhol 200 alatti a zárt osztályos esetek száma, a hazai bírósági szemlékből arra lehet következtetni, hogy nálunk ez a szám jóval magasabb.
Az esetek egy része megfelelő humánerő-forrással ellátott, hozzáférhető, jó minőségű járóbeteg-ellátás és pszichiátriai gondozóhálózat működtetésével megelőzhető lenne. Szintén létező nyugati modell az ambuláns kötelező gyógykezelés, ami részben kiválthatja a zárt osztályos kezelést, hiszen itt a betegnek nem kell „befeküdnie” ahhoz, hogy megkapja a kötelező gyógykezelést. Szuromi Bálint erről azért megjegyzi, hogy az angolszász országokból származó tudományos adatok szerint ez sem olyan hatékony módszer a visszaesés megelőzésére, ugyanis a páciensek még ambulánsan sem igazán reagálnak jól a kötelezővé tett kezelésre. A pszichiátria egy másik megközelítésben találta meg a szakmai és emberi szempontból is kedvező megoldást, az egyénre szabott kezeléseket helyezve a középpontba. A gond csak az, hogy Magyarországon ez az ellátási forma alig van jelen.
Felépülés közösségben
Bár a zárt osztály a legritkább esetben kellemes emlék az érintetteknek, sokan látják az így eltöltött idő hasznát. Az emberek gyakran itt kapnak először diagnózist, itt alakul ki a betegségtudatuk – ami fontos első lépés a felépülés felé. Így történt Péterrel is, aki az osztályon döbbent rá, hogy „valami nagyon nincs rendben vele”, és hogy a három éve tartó auditív hallucinációit nem hagyhatja figyelmen kívül. „Tapasztalatból tudom, hogy van az az állapot, amikor nem tudjuk jól felmérni a saját állapotunkat, ilyenkor segíthet egy ilyen drasztikus beavatkozás, mint a zárt osztályra való felvétel.”
Bence szerint rengeteg múlik azon, milyen orvoshoz kerül valaki. Amikor első alkalommal bevitték a Szent Imre Kórház zárt osztályára és kimondták, hogy paranoid skizofréniával él, hiába töltött bent egy hónapot, semmit nem változott az állapota. „Bent csak kordában tartani próbálták a pszichózisomat, de amikor kijöttem, ott folytattam az ámokfutásomat, ahol abbahagytam, pontosan ugyanúgy éreztem magam, mint előtte. Négy-öt hónap múlva vissza is kerültem.” Bence másodszor már olyan pszichiáterhez került, aki szerinte jó módszerekkel és sokat foglalkozott vele, megvolt közöttük az összhang. Ekkor érezte először, hogy van kiút a betegségéből.
Péter és Bence számára végül az Ébredések Alapítvány hozta el a valódi fordulatot. Az Ébredések azon néhány hazai kezdeményezés egyike, amelyek a közösségi pszichiátriai ellátást igyekeznek meghonosítani. Ez az a progresszív, személyközpontú ellátási forma, amire fentebb utaltunk, és ami felé a modern pszichiátria halad évek óta. A betegekkel kiterjedt team foglalkozik, benne az orvosok és pszichológusok mellett a személy hozzátartozói, szűkebb-tágabb (akár munkahelyi) környezetének tagjai is ott vannak. Érzelmi, bizalmi alapon dolgoznak az illetővel, ami nem csak emberibb, de rendkívül hatékony ellátást eredményez. Péter és Bence is arról számolt be, hogy az Ébredéseknél érezték először, hogy levethetik a stigmát, amit a betegség jelent, és hogy támogató sorstárs-közösségben más, kevésbé orvosközpontú és patologizáló szemlélettel gyógyulhatnak.
Szuromi Bálint szerint ez az eljárás is rendkívül erőforrás-igényes: sok emberre és fizikai ellátóhelyre van hozzá szükség. A pszichiáter azt is hozzáteszi, bármilyen szépnek tűnik is, a közösségi pszichiátria sem képes teljesen kiváltani a zárt osztályos ellátást, és teljesen feleslegessé tenni a korlátozó intézkedéseket. Az viszont biztos, hogy nagyon sok betegnek biztosítana lehetőséget a békésebb, emberségesebb felépülésre.
