Így kellene megmenteni a kórházakat

Cikkünk előző részében azt vettük sorra, mi a probléma a magyar kórház-finanszírozás rendszerével. Most azt vesszük sorra, milyen újításokra lenne szükség ahhoz, hogy a rendszert talpra lehessen állítani.

Mi a teendő? Tán árán kellene téríteni a gyógyítást? Hogyan?

Elsőként HBCs-csoportonként kellene tudni, hogy miből adódik a költségek emelkedése? Nőttek a bérek? Emelkedtek a gyógyszerárak? Drágább az energia? Ezt általánosságban lehet tudni, de az már vizsgálatot igényelne, hogy a változás melyik betegcsoportot és milyen mértékben érinti. Vannak munkaerő-intenzív szakmák (pl. pszichiátria), melyek elsősorban a bérváltozásra érzékenyek. Vannak gyógyszer-intenzív ellátások (pl. onkológia), melyek költsége főként a gyógyszeráraktól függ. Vannak műszer- és épület-felszereltségtől függő területek (pl. szívsebészet), melyek a szerviz és javítási költségektől, az energiaáraktól, beültetett eszközök költségétől és az alkatrészáraktól függenek. Ha e különbségektől függetlenül valamilyen átlagos, az egészségügyi inflációnak megfelelő mértékben emelnénk az alapdíjat, akkor hibát követnénk el, mivel egyes szakmákat túl-, másokat alulfinanszíroznánk.

Parkoló a betegúton

Fotó: Németh Dániel

A rendszer két, korábban említett veleszületett betegségéhez már korán további bajok társultak:

Az eredeti elképzelés szerint, ha egy kórház veszteségessé válik, akkor a tulajdonos önkormányzat állhatja a számlát. Ha pedig nem akar ismét adósságot törleszteni, akkor a tulajdonosi jogokkal élve változtat a kiváltó okokon, ideértve az igazgatóváltást, a pénzügyi segítséget vagy a bezárást is. Az első, adósságát bevalló kórházat (Szolnok) akár be is lehetett volna zárni, minthogy a városban még egy kórház működött. Ehelyett a kormány kifizette az adósságot, ami nagyon káros precedenst teremtett, hiszen azóta egy kórházigazgató sem tart az eladósodástól. Erre nyilván az alulfinanszírozottság ad felmentést, ám korrekt költségtérítés esetén nem lenne elfogadható.
Hasonlóan gyorsan megakadályozták a HBCs remélt másik hatását, az ágyszámok belső érdekeltségből fakadó csökkentését. A kórházi költségcsökkentés legegyszerűbb módja ugyanis az ápolási napok csökkentése. Ez részben a felvétel előtti napokat jelenti, (amikor még a kórházi költségvetésen kívül lehet a szükséges vizsgálatokat elvégezni), részben a betegek korábbi elbocsátását a kórházból (ekkor az utókezelések költségétől szabadul meg a kórház, mindenekelőtt a hotelköltségektől). Hazánkban már a HBCs bevezetése után néhány hónappal látható volt, hogy jelentősen csökkent az átlagos kórházi ápolási idő, és ezzel csökkent a kórházi ágyak kihasználtsága. Be is számoltak erről a Kórházszövetség kongresszusán azzal a következtetéssel, hogy néhány kórházat akár be is lehetne zárni. Ekkor minden jelenlévő kórházigazgató rohanva telefonált: beteg nem mehet haza, ameddig a következő beteg meg nem érkezett. Így aztán az ágyszámcsökkentés nem a kórházak saját gazdasági döntéseként ment végbe, hanem központi intézkedésként, politikai alkuk árnyékában, szakmailag gyakran hibásan.
Az ágyszámokat a magas színvonalú és a megfelelő ellátást nyújtani nem képes kórházakban is csökkentették. A politikusok ugyanis nem vállalták a kórháznak már nem alkalmas épületek bezárását. Ma is sok olyan kórházunk van, ahol az akár halálos népbetegségek gyógyításának a feltételei sem adottak. Nincs intenzív osztály, nincs sugárkezelés, nincs MRI, és ami ezeknél is fontosabb, nincs elegendő szakember. E hiányokat akkor sem lehetne sürgősségi osztályokkal elfedni, ha ott megfelelő szakembergárda lenne, nem pedig valamely szakmára kiképzésben lévő szakorvosjelöltek – magukra hagyva.

Költségvetési fegyelem lehetőségei, korlátai, ezek néhány tényezője.

Meg kellene vizsgálni, hogy az egyes szakmai osztályok és az egész kórház mérete megfelelő-e? A túl kicsi osztályok működtetése feleslegesen drága, míg a túl nagyok kihasználatlansága pazarlás. Ez nem csak a műszerekre, de a személyzetre is igaz.
Fontos a szakmai profil figyelembe vétele: egyes szakmák garantáltan veszteségesek, másoknál van nyereségtartalom. Ha van onkológiai osztály az jó, a sebészet veszteséges. Ha alacsony a klinika vagy a kórház TVK-ja, de az ellátási kötelezettség miatt sok a beteg, az katasztrófa.
Ha a nagyfokú műszerezettség és a légkondicionálás miatt magasak a karbantartási és működtetési költségek, akkor ez baj. Mióta államosították a kórházakat, mindent a NEAK-bevételből kell fedezni, ami viszont az amortizációt továbbra sem tartalmazza.
Számít a kórházirányítás is. Milyen „ügyesen” tudnak játszani az adósságkezeléssel, és mennyire szerencsések az évenkénti állami adósságrendezéskor.

Végszó az érdeklődők által kikövetelt folytatás reményében

A HBCs olyan betegosztályozási rendszer, mely a valós teljesítmény átlagos költségeit téríti, mégpedig szakszerű karbantartás esetén a valós árán. Határozottan érdekeltté teszi a kórházakat a mérethatékonyság és a költséghatékonyság tekintetében. Ha tartalmazná az amortizációt is, akkor támogatná a kihasználható kapacitások fejlesztését és ellenérdekeltté tenne a várhatóan rossz kihasználtságú, műszerek, ingatlanok beszerzésében, felesleges személyzet alkalmazásában. Jelentősége lenne a szakmailag jó minőségű, szakszemélyzetnek, hiszen az elkerülhető költségek többsége a szövődmények kezelési költsége. Ez az a pont, ahol a HBCs a jó minőségű ellátást támogatja, a rossz minőséget bünteti. A tulajdonost a veszteséges kapacitások leépítésére, a nyereséges kapacitások bővítésére ösztönzi, miközben kezelhetővé teszi az árváltozásokból fakadó költségigény-változásokat is.

A HBCs persze önmagában nem alkalmas minden elvárás kielégítésére, de az egészségpolitikai célok megvalósítására legalkalmasabb finanszírozási módszer. Ezért alkalmazzák a legtöbb fejlett országban. Nem alkalmas viszont a barátokat előnybe hozó, az ellenfeleket rossz helyzetbe kényszerítő protekcionista finanszírozásra.

Mint minden rendszer, kizárólag akkor működhet jól, ha a hozzáillő ellenőrzési rendszer is jól működik. Ha ez az eredeti koncepció szerinti módon megvalósul, akkor a szakmai ellenőrzés teszi lehetővé a finanszírozási csalási kísérletek felismerését. Átláthatóságot biztosít azáltal, hogy betegenként követhető a költségigény és ennek kielégítése. Mindez persze nem működik, ha ellentétes elvű és meghatározó hatású rendszerelemekkel kell együtt alkalmazni. A volumenkorlát mindig erősebb lesz a HBCs-nél, és kioltja az attól várt hatásokat.

Kövesse a Magyar Narancs egészségügyi blogját! Materia Medica – minden szerdán a magyarnarancs.hu-n.