Ezért rohadnak le a kórházak

A magyar kórház-finanszírozás alapja, hogy az ellátott eseteket csoportosítják. Minden betegségcsoportnak van egy pontértéke, és minden pont után jár bizonyos mennyiségű támogatás. Ezek a Homogén Betegségcsoportok (HBCS), melyet az amerikai Diagnosis Related Groups (DRG’s) mintájára honosítottak meg. Az Egyesült Államokban akkor vezették be ezt a rendszert, amikor az egészségügyi költségek az égbe szöktek.

A költségek hatalmas emelkedésének több oka volt, az egyik ilyen a technológia fejlődése. A viszonylag egyszerű szóbeli kórelőzmény helyett ma már a számítógépes kérdőíveken alapuló kockázatelemzés a korszerű, a kétkezi vizsgálatokat ma már modern képalkotó berendezések (pl. CT, MRI, ultrahang) egészítik ki, sokat fejlődtek a laboreszközök, átalakultak és számítógép-vezéreltek lettek a műtők és a kézi műszerek, alapelvárás lett a vírus- és baktériumszűrővel ellátott légkondicionálás stb.; a modern technika a gyógyítás minden területén megjelent, ami jelentősen megdrágította az orvoslást.

Az egészségügyi dolgozók összetétele is változott: portás helyett biztonsági szolgálat, főnővér helyett ápolási menedzser, gyógytornászcsapat, táplálási csapat jelent meg. E szakemberek többsége már nem a néhány éves nővérképzés, hanem gyakran felsőfokú képzés után áll munkába, miközben folyamatos továbbképzésre kötelezett. Megsokasodtak az orvosi és ápolási szakmák is. A korábbi tíznél kevesebb orvosi és hasonló számú ápolási szakterület helyett ma csaknem 100 orvosi szakvizsgánk, 20 orvosi licence-vizsgánk és 71 nővérszakmánk van, és mindezeket rendszeres tanfolyamokon szerzett kreditpontokkal kell hihetően aktualizálni. Ennek megfelelően meghosszabbodott és megdrágult az orvosképzés is.

Mi, orvosok boldogan habzsoltuk az új lehetőségeket, és a betegek is elvárták ezek alkalmazását. Sőt, a betegek és ügyvédeik hiányolták, ha a korszerű módszereket orvosuk nem alkalmazta. A kifogások megelőzése érdekében az orvosok jelentős része önvédelmi okból akkor is végeztette a korszerű, ámde költséges vizsgálatokat, ha azok feleslegesek voltak.

A kormányok ekkortájt érzékelték, hogy a globalizáció egyik eleme az olcsó munkaerőért folytatott verseny. A munkaerő költségének azonban egyik jelentős tétele a társadalombiztosítás. Ezért szívesen alkalmaztak volna olyan módszert, amely az egészségügyi kiadásokat csökkenti, vagy legalább fékezi a növekedését.

Az eszköz születése

Robert Fetter a Yale Egyetemen foglalkozott a betegek csoportosításával. Azt elemezte, hogy az azonos betegségek miatt különböző osztályokon kezelt betegek kezelési költségei mennyire térnek el egymástól, és ez hogyan viszonyul a gyógyeredményekhez. Kiderült, hogy a betegek jól csoportosíthatók a költségek alapján is, és képezhetők olyan csoportok, melyeken belül a csoportba tartozó betegek ellátási költsége homogén, és egyúttal jelentősen eltér a más csoportban lévő betegek kezelési költségétől. Ennek alapján azt állították, hogy ha minden beteget besorolnak valamely költséghomogén csoportba, és a kórház e csoport átlagköltségét kapja térítési díjként az államtól, akkor a kórház költségei fedezhetők. Ez a módszer pedig sokkal egyszerűbb, mint a betegenkénti tételes számla, ami ráadásul nem ösztönöz takarékoskodásra.

A várt hatás az volt, hogy a kórházak takarékosan fognak működni, hiszen ha költségtérítésként az átlagköltségnek megfelelő költséget kapják, de ennél olcsóbban tudnak gyógyítani, akkor megmarad a pénz egy része. Az pedig a minőségügy dolga, hogy a költségcsökkentés ne járjon minőségromlással.

A rendszerben az az „ügyes”, hogy a rendszeres éves karbantartás során a kórháznak hasznot jelentő megtakarítást a visszanormálás (lásd később) nagyrészt eltünteti. Bölcs rendszerekben ugyanakkor a megtakarítás egy részét további ösztönzőként a kórházaknál hagyják.

Az eszköz terjedése: a DRG’s járvány

A módszer az USA-ban sok kritika és javítás mellett jól működött, így Ausztrália és Kanada után az európai országok is alkalmazták a DRG’s rendszer nemzeti változatait. Hazánk kormánya a nyolcvanas évek közepére felszínre került adósságválság kapcsán jutott el addig, hogy csökkenteni kell az egészségügyi kiadásokat, lehetőleg anélkül, hogy ezt a betegek megéreznék. Erre a DRG’s alkalmazását tartották alkalmasnak, amely nem fűnyírószerűen von ki pénzt a rendszerből, hanem az orvosokat teszi érdekeltté a megtakarításban, akik szakmai tudásuk alapján a lehető legkevésbé káros takarékoskodásra képesek. A rendszerváltás idejére el is készült a hazai rendszer, melynek bevezetése a rendszerváltás körüli bokros teendők és szakmai viták miatt csak 1994-ben történt meg. Így is az elsők voltunk Európában, akik valódi finanszírozásra használtuk ezt a fajta eszközt.

A DRG’s a magyar keresztségben a Homogén Betegségcsoportok nevet kapta. Azonban két veleszületett betegsége volt:

Nem tartalmazta az amortizációt, így a kórházak továbbra is olyan fejlesztésekre törekedtek, melyek fenntartására nem volt meg a forrás.
Nem alakították ki a szükséges minőség-ellenőrzési rendszert. Az egyetlen ellenőrzés a pénzügyi egyensúly figyelése volt.

Fotó: MTI – Rosta Tibor

Térjünk a tárgyra!

A rendszer sajátossága az, hogy nem közvetlenül pénzben számol, hanem pontokban:

Az előző év összes kórházi ellátásának költségét elosztja az előző év összes esetének számával.
Az így kapott eredmény az előző év egy átlagos betegellátási eseményének ellátási költsége (alapdíj): egy átlagos beteg ellátási költsége felel meg 1 HBCs pontnak.
Az egyes betegségcsoportokban lévő ellátások költségét az országos átlagos beteg költségéhez viszonyítják (a rendszer 5 tizedes pontosságig számol). Így minden HBCs csoporthoz tartozik egy pontérték, mely ennek a csoportnak az átlagos beteghez való viszonyát mutatja.
Egy átlagos beteg után az 1 HBCs pontnak megfelelő összeget téríti a NEAK (az OEP utódja) a kórházaknak. Ez ma 180 ezer forint. 0,5 pontért 90 ezer, 1,2 pontért 216 ezer jár.

Minden egyes betegről jelentést kap a NEAK, és ebből végzi el a betegek HBCs-be sorolását, és határozza meg pontértékét. A kórház pontjait havonta összeadják, ezt szorozzák az alapdíjjal, és ennek megfelelő összeget utalnak az ellátóhelynek, ha nem kell valamilyen kiegészítő szabályt figyelembe venni.

Az 1 HBCs pontra jutó alapdíjat azonban az infláció, az emelkedő költségek miatt minden évben újra kellene számolni, ez azonban nem történik meg.

Mi történik, ha nincs ellensúly és fék?

A kormány elsődleges szempontja volt, hogy a betegellátás kiadásai a költségvetési kereteken belül maradjanak. Ehhez a kórházak tevékenységének szakmai és pénzügyi ellenőrzésére lett volna szükség. A kezdetektől gátolni kellett volna azt a széles körben elterjedő gyakorlatot, hogy nem egy-egy beteg valóságos baját és valóságos kezelését jelentették az OEP felé, hanem olyan kórisméket és eljárásokat jelentettek, melyek ugyan többé-kevésbé illettek az adott betegre, de jobb finanszírozást biztosítottak. Az OEP és a minisztérium is tudta, hogy e célra készült egy Sámán nevű program, de ezt, pontosabban ennek használatát nem tekintették költségvetési csalásnak, közokirat-hamisításnak. Azt pedig minden kórházvezető tudta, hogyha más csal, ő meg nem, akkor a kórháza rosszul jár. Amint egy amerikai szakértő ezzel kapcsolatban megjegyezte: ha egy stadionban valaki feláll, akkor fél percen belül áll az egész stadion. Leültetni a drukkereket nehezebb.

A HBCs herélése – vissza a tervgazdálkodásba

Ennek nyomán a pénzkiáramlás növekedésének megakadályozására a kormányzat egyszerű eszközhöz folyamodott: ha nem adom oda a pénzt, akkor nem lehet elkölteni. Ezt Teljesítmény Volumen Korlát (TVK) néven 2004-ben vezették be az ellátás fekvő- és járóbeteg-szakellátási szegmenseiben. A TVK évente meghatározza, hogy a jelentett esetszámtól és annak szakmai összetételétől függetlenül egy kórház mennyi pénzt kaphat havonta a HBCs alapdíj szerinti elszámolásban, a túllépést milyen csökkentett értékkel számolják el, és melyik az a határ, mely felett a többletteljesítményt egyáltalán nem fizetik ki. Azaz újraéledt a költségvetési finanszírozás, amiről egyszer már kiderült, hogy pazarló és részrehajló.

Ettől kezdve minden kórház tudta, hogy meddig mehet el úgy, hogy egyes betegek ellátásának elismert átlagköltségét megkapja. Ez egyúttal betegjogi kérdés is, hiszen ha egy beteg költségeit nem térítik meg, akkor ezt a következő betegek ellátásán kell megspórolni. A kórházvezetés hamarosan rájött, hogy a TVK szellemiségét kórházon belül is alkalmazni kell: sok kórház visszatért az osztályonkénti, és a bevételtől gyakorlatilag független keretgazdálkodásra. Ezzel megszűnt a HBCs által keltett két fontos és hasznos érdekeltség: a teljesítmény növelése a kapacitások legjobb kihasználásával és a költséghatékonyság. Annyit kell/szabad gyógyítani, hogy a Teljesítmény Volumen Korlátig legyen elegendő jelenthető eset, se többet, se kevesebbet. Ezt kis ráfizetéssel kell tenni, amit majd az állam az év végén megtérít, addig pedig a beszállítók hiteleznek. Ebből aztán egyenesen következett az osztályos előjegyzési listák léte: a várhatóan TVK feletti eseteket ki kellett tolni a következő hónapokra.

Az egészségpolitika jóságosságának látszatát fenntartandó ez párosul a körzetesítés mai formájával, a területi ellátási kötelezettséggel (TEK), azaz annak a földrajzi területnek a meghatározásával, ahonnan egy-egy háziorvos, rendelő, kórház, klinika köteles minden sürgős és nem sürgős esetet ellátni. Apróságnak tűnhet, hogy a lakosok nem elhanyagolható része nem a lakcímkártyája szerinti címen lakik. Ha viszont a beteg nem a lakcímkártyája szerinti helyen szeretné igénybe venni a szolgáltatást, gyakran továbbküldik a megfelelő helyre. A beteg számára ez sokszor veszélyes, szakmailag indokolatlan időveszteséget jelent. Az ellátás pedig a többször elszámolt orvos-beteg találkozó és az állapot esetleges súlyosbodása miatt drágább lesz.

A TVK és a TEK együttes hatásának eredményeként korlátozott a betegek intézmény- és orvosválasztási joga is. E rendszer szilárdsága érdekében akarták bevezetni a kancellári rendszert, ami csak az egyetemeken sikerült, a kórházakban nem.

A TVK-t ráadásul a jelentősen csökkentett ágyszámra méretezték, miközben kórházbezárás alig történt. Így az aktív kórházak többségében jelentős a kihasználatlan kapacitás (már ami az épületet, gépeket, műszereket illeti), ami jelentősen rontja a költséghatékonyságot.

A cikksorozat második részében arról lesz szó, hogyan lehetne javítani a kórház-finanszírozás rendszerén.

Kövesse a Magyar Narancs egészségügyi blogját! Materia Medica – minden héten a magyarnarancs.hu-n.