Ki fogadja legjobban a szervát a teniszben? Novak Djoković. Ki a legsokoldalúbb játékos? Roger Federer. Ki pörget a legjobban salakon? Rafael Nadal. Ki üti a legszebb fonák egyenest? Stan Wawrinka. Ki a valaha élt legnagyobb teniszező? Tudja a fene. Még egy olyan sportágnál sem lehet egy relatíve egyszerű és mindenkit érdeklő kérdésre egyértelmű választ adni, amelyben több évtizedes tapasztalat gyűlt össze milliárdnyi statisztikával egyetemben, amelyben egyértelműek a szabályok és a pálya precízen határolt vonalakból és milliméterre meghatározott magasságú hálóból áll, és amelyben ráadásul a meccseket független székbíró vezeti több vonalbíróval, valamint egy számítógépes rendszerrel megtámogatva.
Akkor hogyan lehetne arra a kérdésre válaszolni, hogy ki a legjobb 100 orvos az országban? Hiszen még azt sem lehet pontosan definiálni, hogy mitől „jó orvos” a jó orvos. Amikor Sir Peter Rubinnak, a többek közt az orvosok értékelésével és regisztrációjával foglalkozó brit General Medical Council elnökének feltették e kérdést, olyasmit válaszolt, hogy a jó orvos képes egymásnak ellentmondó és hiányos információkból jó diagnózist felállítani, képes a bizonytalanságot kezelni, helyesen méri föl a kockázatot és az ezzel kapcsolatos információkat őszintén megosztja a betegekkel, felelősséget vállal a döntéseiért. Semmi olyasmit nem mondott viszont, hogy „jól operál” vagy „ért a szakmához”, vagy „kiváló kutató”. A Harvard Medical School egyik orvosa is megkérdezte kollégáit erről, és a következő válaszokat kapta, fontossági sorrendben: 1) empatikus 2) figyelmes hallgató (good listener) 3) törődő 4) szerény 5) kompetens 6) határozott 7) kíváncsi 8) együttműködő 9) szenvedélyes 10) jó megfigyelő. A szakmai hozzáértés itt is csak az ötödik a listán. Ha tényleg ezektől jó orvos a jó orvos, akkor lehet ezt mérni? Dehogy.
Aztán itt a következő bökkenő. Egy sürgősségi osztályon dolgozó orvostól ugyanazon kvalitásokat várjuk-e el, mint például egy radiológustól? Ha levegőért kapkodva, zöld fejjel, habzó szájjal bevisznek a kórházba, teszek rá, hogy dr. House egy arrogáns gyógyszerfüggő, nulla empátiás készséggel – csak az érdekel, hogy azonnal segítsen rajtam. Viszont ha a vérnyomásomat beállítani hivatott belgyógyász viselkedne House módjára, azt kikérném magamnak.
Ne is foglalkozzunk tehát ezzel a kérdéssel? Dehogynem. Csak szűkíteni kell a „jó orvos” definícióját – ezért a továbbiakban a „jó orvos” alatt a „szakmájához értő” orvost értem, nem pedig azt a komplex értékrendszert, amiről eddig volt szó. De annyit még megjegyeznék, hogy az empátiás készség és hasonlók mérése ugyan a gyakorlatban lehetetlen, ettől még komolyan lehetne venni – mondjuk az egyetemi felvételiknél. Sajnos ma Magyarországon bárki bejuthat az orvosi egyetemre, aki megtanul néhány könyvet és tud teszteket kitölteni, a szóbeli felvételin pedig csak a tantárgyi tudást mérik föl. A világ fejlettebb részén viszont éppen a szóbeli a legrettegettebb része a folyamatnak. Ahogyan az a Johns Hopkins Egyetem, a világ egyik legelismertebb orvosegyetemének a felvételi követelményei között olvasható, a gyógyítás csapatmunka, ami kiemelkedő kommunikációs készségeket igényel. E készségeket nem lehet írásos teszteken felmérni: pontosan ezért az írásbelit sikeresen teljesítő felvételizőknek olyan szóbeli beszélgetéseken kell átesniük, amelyek élet-halál kérdését jelentik a siker szempontjából. E beszélgetéseket ne úgy képzeljék, hogy három joviális öregúr kedvesen mosolyogva kérdezget a családról és a kutyáról; merő éleslövészet ez. Van, hogy riposztozni kell, van, hogy helyzetgyakorlatokban részt venni, létezik az ún. stresszinterjú, ahol azt vizsgálják, hogyan teljesít a jelölt nyomás alatt, és egyre elterjedtebb a multi-mini interjú, amikor 6-8 emberrel kell beszélgetni különböző témákról. Az egyetemek ezenkívül is számos eszközt használnak arra, hogy a legalkalmasabb személyiségek kerülhessenek be az orvosi képzésre.
Teljesítmény és bérezés
A szakmájukat értő orvosok mérése korántsem forradalmi gondolat, hanem bevált gyakorlat a világ számos országában Angliától az Egyesült Államokon és Brazílián át Törökországig. Sőt, ezen országok többségében már nemcsak a teljesítményt mérik, hanem a fizetést is ehhez igazítják. A „Pay For Performance” – röviden „P4P” –, vagyis a teljesítményalapú finanszírozás az elmúlt 10 év egyik legforróbb szakmapolitikai témája.
| ||
Magyarországon a P4P a hivatalos koncepció szintjén sem létezik: nálunk a rendszer minden orvost és osztályt úgy tekint, mint aki ugyanolyan magas, közepes vagy alacsony – kívánt rész aláhúzandó – színvonalon végzi a munkáját. Nem mérünk semmi olyasmit, amitől a gyógyítás minősége összehasonlítható lenne. Még olyan alapvető dolgokat sem, hogy mely praxis cukorbetegeit gondozzák megfelelően, hogy az infarktuson átesett betegek hány százaléka kap „vérhígítót”, hogy hány százalékban fordulnak elő és milyen jellegűek a műtéti szövődmények a kórházakban és a többi. Sőt, ha azt az egyszerű kérdést tennék fel az emberminisztériumnak vagy bármilyen illetékes hivatalnak, hogy nevezzék meg, ki operálja a legtöbb csípőprotézist, vagy ki végezte a legtöbb nőgyógyászati endoszkópos műtétet, legalább fél évig keresnék a tollukat, míg választ tudnának adni. Amely választ pedig nem lenne szabad elhinni.
Az egészségügyi adatok szervezett gyűjtése, azok összehasonlítása és a teljesítmény mérése minden civilizált országban a mindennapok része – ezek hiánya legalábbis szokatlan hozzáállás. De fogalmazhatunk erősebben is: betegek életébe kerülő nemtörődömség. Azok az országok, ahol a P4P már mindennapos gyakorlat, az építkezést a szisztematikus adatgyűjtéssel kezdték: ez mindennek az alapja. A következő feladat az adatok validálása volt, mert azt ugye senki nem gondolja komolyan, hogy az egészségügyi intézményekben dolgozók ne csalnának, ha ehhez érdekük fűződik. A gyakorlatban ez már az adatgyűjtéssel elkezdődik: azon praxisok adatait simán elfogadják, amelyek tanúsított elektronikus betegadat-kezelő szoftvert használnak. A nem strukturált – például a kórlapokon levő – információkat pedig független szervezet ellenőrzi.
Mindent tudni akarunk!
És ha mindez működik, felmerül a kérdés, hogy mit kezdjünk az adatokkal. A legtöbb vita a transzparenciával kapcsolatos: nyilvánosak legyenek-e az információk, vagy csak a szakmapolitika számára hozzáférhetők? A döntéshozók többsége a nyilvánosság mellett van, mert az jobban szolgálja a betegek érdekeit. Én ugyan nem vagyok döntéshozó, de én is ezt gondolom. A transzparenciát ellenzők egyetlen racionális érve a nyilvánvalóan politikai indokok mellett az, hogy almát csak almával szabad összehasonlítani, vagyis az adatoknak egyenlő mértékben kellene pontosnak lenniük, márpedig – főként a folyamat elején – számos pontatlan és hiányos adat kerül a rendszerbe. Ám azt senki nem vitatja, hogy a teljes transzparencia csak fokozatosan érhető el. Kell a szereplőknek néhány év, hogy tudomásul vegyék az új rendet, s alkalmazkodjanak hozzá: immár nem tehetik meg szabadon azt, amit csak akarnak.
A következő lépés a szakmaspecifikus minőségi indikátorok megállapítása lenne, vagyis annak a meghatározása, hogy milyen paramétereket figyelünk jobban. Nem kell bonyolult dolgokra gondolni. A háziorvosok esetében például a cukorbetegek állapotát hűen visszaadó és fillérekbe kerülő ún. HgbA1c laborvizsgálat eredménye alapján számon lehetne tartani, hogy mekkora a nem megfelelően kezelt betegek aránya. Azt is figyelni tudnánk például, hogy a kórházból elbocsátott betegek hány százalékát látta a háziorvos 30 napon belül, hogy hány beteg esetében figyelik és kezelik az elhízást, és így tovább. Ezt követi a teljesítményfinanszírozás beépítése a minőségi ellátásba. A kérdés itt az, hogy vajon a jobbakat jutalmazzuk, vagy a rosszabbakat büntessük? Jelenleg a szakmával egyetértésben az a konszenzus, hogy jutalmazzunk, vagy legalábbis először jutalmazzunk – a büntetés csak később jöhet.
Az állami amerikai Medicare/Medicaid rendszer rendkívül rokonszenvesen kezeli a kérdést. Először 100 önkéntes jelentkezővel kezdték tesztelni a szisztémát, majd jelentősen bővítették a résztvevők körét, de még mindig csak béta üzemmódban. Most ott tartanak, hogy 2017-től csak azon praxisok kaphatnak pluszjuttatást, vagyis számlázhatnak magasabb összegeket, akiknél a programban részt vevők aránya meghaladja az 50 százalékot. A praxisközösségek – vagyis több orvos közös – betegeinek az eredményeit is követik, tehát nem érdemes a másikra mutogatni, egyszerűbb jól elvégezni a munkát. Természetesen már hozzáférhetőek a programok eredményei is. Jól látszik, hogy a P4P rendszerben javul a betegellátás minősége, de a jelentős javulás eléréséhez idő kell. Lettek nem várt vadhajtások is: a programban részt vevő orvosok és kórházi osztályok lepattintották a komplikáltabb eseteket, hogy a minőségi mutatóik ne romoljanak.
Hatalom és egészség
Praktizáló orvos barátaimmal sokszor beszélgetünk arról, hogy nálunk miért nincsenek még a jelei sem a szisztematikus adatgyűjtésnek és az erre épülő minőségi munka pluszdíjazásának. Soha nem értettem, miért fogadják el azt a rendszert, amely mindenkit egy kalap alá vesz, miközben mindenki tudja, hogy rengeteg olyan kollégának mondott sarlatán praktizál a rendszerben, akiket már rég el kellett volna tiltani. És persze nagyon sokan vannak olyanok is, akik bármiféle nemzetközi összehasonlításban megállnák a helyüket.
A válasz mindig ugyanaz volt, és már az unalomig ismert: a jelenlegi zavaros és átláthatatlan rendszerben rendkívül jól élnek – az elmúlt hónapokban közismertté vált szóhasználattal – az orvosbárók, akik rendelkeznek akkora kapcsolati tőkével, hogy minden kezdeményezést elkaszáljanak. Meg aztán mi lenne, ha kiderülne, hogy a vidéki közkórházban jobban gyógyítanak, mint a nagy hírű klinikákon. Ez a presztízsveszteség előbb-utóbb megjelenne a paraszolvenciában is.
Úgy tűnik tehát, hogy Hofi örökbecsű mondása továbbra is érvényes: csak egészség legyen, meg beteg. Nekem, mint potenciális betegnek azonban ez így nem jó. Jogom van tudni, hogy a kórházban mekkora esélyem van meggyógyulni vagy fertőzést kapni. Jogom van ahhoz, hogy a kezelő orvosról tudjam, mennyit operált, milyen sikerrel és milyen szövődményekkel. Ahhoz is jogom van, hogy nekem, mint laikusnak segítsen a „hivatal” feloldani az orvos és betege közötti információs aszimmetriát: döntse el helyettem, hogy ki a jó és ki a rossz orvos. Az előzőt jutalmazza és segítse, hogy a jó orvosnak minél több betege legyen, alapítson iskolát és terjessze a módszereit, míg az utóbbit vagy zavarja el, vagy hozza föl elfogadható szintre.
A mindenkori egészségügyi kormányzat felelőssége, hogy ezt meglépje, mert a „szakma” biztosan nem fogja ezt kezdeményezni. Ahol lehet, keresztbe fognak tenni, nem is kevesen, de ettől függetlenül a feladat adott, csak el kell végezni. Erre itthon elsősorban a szándék hiányzik, a megvalósításra ugyanis számos bevált recept ismert. A nemzetközi példák azt mutatják, hogy a programnak akkor van esélye, ha a politikai akarat a legmagasabb szinten is megvan, és az orvosok egy kritikus tömege elhiszi, hogy nem kibabrálni akarnak velük, hanem így igazolhatják, hogy ők jobbak, mint a többiek – vagy „egyszerűen” csak jó orvosok. Mindez természetesen a költségvetésnek pénzbe kerülne, de busásan meghozná az árát.
