Augusztus elején jelent meg a sajtóban a hír: az Országos Onkológiai Intézetből havonta betegek százait tanácsolják el. Az értesülések szerint először a tavalyi forgalom harminc százalékában határozták meg a felvehető betegek kvótáját, majd területi korlátozást, végül totális tiltást léptettek életbe a vidéki betegek rovására. A korábbi töredékére csökkentették a műtétek engedélyezett számát. A helyzet vállalhatatlansága miatt több nagynevű szakember távozott a nőgyógyászatról, akikkel (vagy egy részükkel) viszont később állítólag mégis köttetett valamilyen szerződés, melynek keretében tovább operálhatnak. Az intézmény vezetői szerint minden szabályszerűen történik: vállalják a szükséges ellátást, bárhonnan érkezzen is a beteg, de mivel a forráshiány éppen csak lehetővé teszi a működést, ha a betegek feltorlódása a várakozási idő olyan mértékű megnyúlását okozza, hogy az már a terápia sikerét veszélyezteti, akkor a területileg nem hozzájuk tartozókat visszairányítják az illetékes kórházakba. A miniszter szerint az országos intézetnek el kell látnia a területen kívülről érkező betegeket, amennyiben máshol nem kaphatnak megfelelő ellátást, továbbá eltúlzottnak ítéli az intézményben a finanszírozási helyzetre hivatkozva bevezetett korlátozásokat; lehetségesnek tartja ugyanakkor a finanszírozás felülvizsgálatát. A kialakult helyzetet vizsgálja a minisztérium és az Egészségbiztosítási Felügyelet is.
A Kékgolyó utcából tehát eltanácsolják a vidéki betegeket.
Vagy nem.
Esetleg megszervezik, hogy máshol lássák el őket. De nem mindegyiküket.
Mindenki megkapja a kezelést időben. Vagy nem: aki nem kapná meg a kezelést időben ott, az megkapja máshol.
Az országos intézetnek nem kell mindenkit ellátnia, de nem küldhet el senkit.
Mindez érthetetlenül ellentmondásosnak tűnik, pedig szánalmasan egyszerű. (Az ellentmondásosságban persze van valami, az ügy kapcsán elhangzottak az érintettek közötti véleményeltérésekre utalnak.) A magyarázat a következő.
Területen belül, területen kívül
A magyar tb-finanszírozott egészségügyi ellátás területi alapú. Ez azt jelenti, hogy mindenkinek a lakóhelye alapján adódik egy kórházi osztály, ahol garantáltan kiveszik az epekövét, ha szükséges. Ugyanez érvényes a szemészettől az onkológiáig minden más szakterületre is. A rendszer annyi ügyeskedést eleve enged, hogy ha állandó lakóhelyünkhöz képest más a tartózkodási helyünk, és a háziorvosunk esetleg megint másutt tevékenykedik, akkor három intézmény közül is választhatunk. Továbbá: törvényi lehetőség van arra is, hogy másik intézménybe kérjük magunkat, sőt a másik intézmény csak akkor utasíthatja el az ellátásunkat, ha a területen kívülről való beengedésünk az intézményhez tartozó betegek folyamatos ellátását többletkapacitások hiányában veszélyeztetné.
Arra vonatkozóan persze nincsenek sztenderdek meghatározva, hogy mi minősül ilyen veszélyeztetésnek, de világos, hogy ha ötödiknek feliratkozunk a távolabbi kórház várólistájára, akkor a következő oda tartozó beteg ötödik helyett csak hatodik tud lenni - a bekéredzkedőre tehát mindig rá lehet fogni, hogy veszélyeztetné a folyamatosságot. Így aztán a kórházak döntési helyzetben lévő orvosai szinte teljhatalmúan válogathatnak a területen kívüli betegek között.
A helyzetet bonyolítja, hogy vannak olyan speciális ellátások, amelyeket az adott szakmai területen működő osztályok közül csak emelt szintű személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező egységek képesek nyújtani. Például gerincferdülés miatti műtétet az egészségbiztosító összesen 7, míg újszülötteknél jelentős szívműtétet 2 intézményben finanszíroz. E speciális, vagyis az egészségügyi ellátórendszeren belül "magas progresszivitási szintet" igénylő (a kifejezést félreértelmezve sokak által "progresszívnek" nevezett) ellátások esetében viszont nincs mindig hézag- és átfedésmentes területi megfeleltetés. Előadódik olyan helyzet is, amikor van ugyan engedélye az osztálynak az adott ellátásra, de nincs kellő rutin, esetleg még az írott szakmai elvárások (például minimális éves műtétszám) sem teljesülnek, így jobbak a beteg kilátásai, ha regionális, országos központba irányítják. Ha valaki éppen olyan betegellátó osztály területén lakik, amelyik meg tudja oldani a problémáját, akkor nyert ügye van, ha nem, akkor mehet szerencsét próbálni az emelt szintű - pontosan nem definiált kompetenciájú - intézmények egyikébe. Sok beteg eleve ragaszkodik az országos központokhoz, azok nyilván nem alaptalan nimbusza miatt. Sürgős esetben pedig, amikor nincs elég idő a szerencsepróbálgatásra, bekövetkezhet a baj. Ilyenkor az intézmények egymásra szoktak mutogatni: az egyiknek területi ellátási kötelezettsége, a másiknak meg megfelelő szakmai háttere van, s ezt a dialektikát a beteg esetleg nem éli túl. A hatósági vizsgálat pedig megállapítja, hogy kinek mi lett volna a feladata a területi ellátási rend alapján.
Ezt az állapotot befolyásolja a kórház-finanszírozás legújabb, áprilisi módosítása is. Az utóbbi fél évtizedben ez a harmadik jelentős változás. Először a korábbi teljesítményarányos díjazást bizonyos teljesítményszint felett degressziós tényezővel korrigálták (azaz egy bizonyos mennyiség felett az ellátásért a kórháznak már kevesebb pénz járt); aztán zárt kvótát kaptak az intézmények, és felette ingyen dolgoztak. Most ugyan újra van lehetőség a plafon felett többletpénzhez jutni, ám a plafon alacsonyan van, a többletpénz mértéke pedig - mivel nem előre hirdetik meg, hanem az országosan teljesített ellátásmennyiségre osztódik szét a rendelkezésre álló szerény keret - bizonytalan. De az tudható, hogy kevés. A jelen állapot szerint a korábbiaknál súlyosabb pénzszűke miatt a kórházaknak nagyon nem éri meg területen kívüli ellátást vállalni, így szabadulni kívánnak az ilyen fakultatív teendőktől.
Legalábbis a kórház működési érdekeit szem előtt tartó menedzsment szabadulni próbál. Az orvosokat ugyanis egészen más motiválja - és itt érkezünk el a probléma egyik kulcseleméhez, amely messze túlmutat az Országos Onkológiai Intézeten, de az onkológián mint szakterületen is.
A pénz beszél, és mindenkinek mást mond
Mindannyian tudjuk, hogy a magyar egybiztosítós látszategyenlőség mögött vállalhatatlan igazságtalanságok rejtőznek. Egy ugyan ellenőrizetlen minőségű, de a szájhagyomány alapján jónak tűnő helyre "bejutni" s kiváltképp ott odafigyelést elnyerni drága mulatság. Ha a kórház érdeke lényegében a kevesebb beteg ellátása, akkor e helyekért fokozódik a küzdelem, ami a hálapénznek nevezett vesztegetési forma melegágya. Láttam olyan kórházi osztályt, ahol a VIP-szobának nincs szabott ára, ellenben csak a főorvos kegyelt betegei kerülhetnek oda, vagy ahol erre a feladatra kijelölt nővér kíséri a különös elbánásban részesülő betegeket a vizsgálatokra - természetesen ez szintén nem nyilvános árlista alapján hozzáférhető szolgáltatás. Sok helyütt tehát az osztály kialakítása, a munkabeosztás és az ellátási folyamat a hálapénz mint fő szervezőerő alá rendeltetik, ami ily módon nem pusztán velejárója, de egyenesen mozgatórugója lesz az egészségügyi ellátásnak.
Nem kétlem, hogy egy-egy beteg felvételekor sok esetben szakmai érvek döntenek. Ám anyagi értelemben a jól fizető szakterületeken az orvos racionális magatartása a hálapénzmennyiség maximalizálása. E modellben a vidéki intézményekben marad a fizető beteg, a többieket, hacsak lehet, a centrumokba irányítják. Igen ám, de ott is megjelenhet az anyagi érdekeltség, így a kevéssé kívánatos beteg két vagy több intézmény között pendlizik - ha nem is mindig fizikailag, de az elhelyezésére irányuló telefonbeszélgetések folyamatában.
A képlet tehát a következő: megérkezik a vidéki beteg, vagy azért, mert a centrumban jobb a gyógyulási esély, vagy azért, mert saját területi kórházában nem kívánnak vele foglalkozni. A központi intézmény két dolgot tehet: vagy fogadja, és ugyanúgy besorolja a várólistára, mint "saját" betegeit, vagy - ha nincs kapacitás (de ez, mint láttuk, elég bizonytalan kategória) - elutasítja. Az viszont jogellenes, ha a területen kívüli beteget más feltételek mellett, későbbre beosztva, rosszabb minőségben látják el.
Kellemetlen kimondani azt a tényt, hogy az országos centrum nem köteles ellátni minden beteget, pedig sok esetben így van. A szóban forgó Országos Onkológiai Intézet például az alapító okiratában szereplő országos feladatkörhöz képest az ÁNTSZ nyilvános adatbázisa alapján mintegy félmillió polgár onkológiai és kétmillió ember onkoradiológiai-sugárterápiás ellátását nyújtja területi alapon. A szakember el szeretné látni az ellátási területen kívülről érkező beteget is, vagy azért, mert meggyőződése szerint nála van a legjobb kezekben, vagy a korábban említett egyéb érdekeltség alapján. A menedzsment viszont a pénzszűke miatt nem tudja vállalni minden jelentkező költséges kivizsgálását és terápiáját. Ha a rendszer tartalékai vészesen megfogyatkoznak, felszínre kerülnek a feszültségek, mivel a kötelezően ellátandó feladatok nem fedik le az orvosok elvárásai alapján szükségesnek mutatkozó ellátási tömeget. Kulcsfontosságú, hogy vajon szakmai vagy önös anyagi érdekek alapján szelektál az intézmény a betegek között. Nem sérül-e a kötelező (sürgősségi és saját területi) feladatok ellátása a költségkontroll érdekében? Sőt: fenntartható-e a kötelező ellátás adott szintje a rendelkezésre álló forrásokból, tisztázottak-e egyáltalán az intézmény feladatai? Ha a szervezeten belül nem sikerül a működőképességhez szükséges közös minimumot kialakítani, a konfliktus belső villongásokká, petíciók, feljelentések írogatásává, fegyelmikké, felmondásokká fajul.
Az onkológiai betegküldözgetés nem azért érdemel kiemelt figyelmet, mert csak itt történik ilyesmi, hanem azért, mert itt élet-halálról van szó, az idő a terápia megfontolt előkészítéséhez elég, a szerencsétlenkedéshez viszont nem, az ellátás pedig nagyon drága - vagyis a kórházvezetésnek minden egyes beteg ellátásának indokoltságára oda kell figyelnie. Az egészségügyi források szűkössége elvben akár jót is tehetne a rendszer kitisztítása érdekében, hiszen tényleg felesleges banális problémák miatt is a csúcsintézményhez fordulni. Ugyanakkor félő, hogy a rendelkezésre álló javak megfogyatkozása egyéb intézkedés híján nem a javak felhasználásának eredményességét fokozza, hanem a rájuk szorulókat sújtja.
A vizsgálat során majd kiderül, hogy az Országos Onkológiai Intézetben korrekt volt-e a várólisták vezetése, sérült-e biztosítottak ellátáshoz való joga, az esélyegyenlőség. Ha az intézmény a takarékosság érdekében korábban önként ellátott fakultatív feladataitól szabadult meg, azért nem marasztalható el, hiába kellemetlen ez az eddig tevékenységében kevésbé korlátozott orvos és a beteg számára egyaránt. Ebben az esetben arra a kérdésre, hogy ha mindenki csak a kötelező feladatait látja el, vajon fenntartható-e a rendszer szakmailag vállalható színvonalon, már az egészségpolitikának kell válaszolnia. Az intézmény akkor követ el szabálytalanságot, ha belső érdekcsoportoknak engedve, illetve folyamatai szabályozatlansága miatt a betegek eltanácsolása nemcsak szakmai, illetve területi, hanem egyéb, átláthatatlan tényezők alapján is történik, illetve ha egyes betegeket eleve hátrébb sorolnak be az ellátásra, mint másokat. Természetesen az önmagában is jogellenes, ha valaki annak ellenére nem kap ellátást, hogy az járna neki. Annak megállapításához nem elég a vizsgálat, hogy elegendő-e az intézet rendelkezésére álló pénz, ez nem is egzakt ténykérdés: az egészség-, illetve költségvetési politika értékválasztási döntése az esetleges átcsoportosítás. Ugyanakkor a folyamatok áttekintése rámutathat az intézményben esetleg meglévő, a működés eredményességét befolyásoló, változtatásra szoruló betegellátási tényezőkre. Ha pedig ilyenek nem merülnek fel majd, akkor legalább azt tudni fogjuk, hogy a rendelkezésre álló forrásokból ennyi hozható ki.
Az viszont biztos, hogy a hiánytünetek mögött meghúzódó súlyos betegséget egyszer valakinek oki kezelésben kell részesítenie. Különben ha a jelenlegi krízist túléli az egészségügy, és évek múlva több pénzt pumpálhatunk a szektorba, azt fogjuk látni, hogy hiába adunk nagy dózisú infúziót, a beteg állapota mégis egyre válságosabbá válik.
A szerző ügyvéd, az Egészségbiztosítási Felügyelet korábbi elnöke. Blogját lásd: www.jogomvanhozza.hu.