Vérzése tanú

Mit hoz az Orbán-kormány újabb négy éve az egészségügyben?

Bár (még mindig?) nincs új, a kormány(fő) által elfogadott egészségügyi program, néhány részlet már tisztul. Az elemzéshez az új emberminiszter, Kásler Miklós körüli történéseket, a Magyar Nemzeti Bank 180 felzárkóztatási pontját, a 2019-es költségvetés tervezetét, valamint Domokos Lászlónak, az Állami Számvevőszék elnökének a mondásait használom.

 

Emmi, Kásler: ugyanazt, csak kicsit jobban!

Kásler tízparancsolatos és őstörténeti kijelentéseivel nem foglalkozom, de az tény, hogy az apolitikus szakmai közeg számára ezek ezoterikus átpolitizáltsága nem túl bizalomépítő. Az egészségpolitikai államtitkárság felső vezetése teljesen kicserélődött, s akár tiszta lappal is indulhatnak. Lelkész elődje fejét nem zavarták meg az egészségüggyel kapcsolatos gondolatok, Kásler viszont elsődlegesen egészségügyi miniszternek érzi magát. Első intézkedései a legsúlyosabb problémákra koncentráltak, arra, ami a lakosságot leginkább zavarja. Meghirdette a sürgősségi és az alapellátás „rendbetételét”, a kórházi fertőzések visszaszorítását és nagy nemzeti programokat a lakosság zömét érintő népbetegségek ellen.

Ez utóbbiakkal lassan 25 éve adós az egészségpolitika. Magyarországon 2016-ban 5744 ember halt meg szívinfarktusban. Ez a harmada annak, ahányan 1990-ben haltak meg, tehát a javulás látványos – de az EU 28 tagállamában csak Romániában, Máltán, Horvátországban és Bulgáriában rosszabb a helyzet. Ám a megoldás nem az újabb szuperkórház és még tíz szupergép lenne – mert a halálozás csökken ugyan, de az infarktusos esetek száma nő. Éppen ezért azt kellene elérni, hogy ne kapjon annyi ember szívszélhűdést; hogy ne éljenek olyan sokan magas vérnyomással; ehhez pedig rendszeres szűrés kell, és az, hogy a kiszűrt betegek gondozásba kerüljenek. És főleg: életmódváltás. Ez lenne a nemzeti programok lényege: együtt, összefüggéseiben kezelni a teljes problémaláncot az életmódtól és a megelőzéstől kezdve a szűrésen, a kiszűrt betegek gondozásán át a csúcsellátáshoz vezető optimális betegutak meghatározásáig. Az infarktusos esetek gyógyulási aránya Magyarországon már világszínvonalú – az első 30 napban. Fájdalom, az egyéves túlélés már sokkal rosszabb. Sok millió forintért megmentünk egy infarktusos beteget a klinikán, csakhogy késik a rehabilitáció, a páciens nem kerül gondozásba, visszaszokik a dohányzásra, és visszahízza a leadott kilókat. A szíve pedig ezt már nem bírja ki.

A beharangozott nagy nemzeti programok nagy előrelépés. Ám lelkesedésem árnyalódik, mert e programok állítólag már készen is vannak. Pedig két hét alatt nem szabad az ilyesmit letudni. A magam bőrén is tapasztaltam: bár a szakmai és társadalmi vita, a sok egyeztetés idegölő és időhúzó, mégis mindig jobb lesz a végeredmény. Ami még fontosabb: ettől érezné a programot sajátjának a szakma, s így lehet a betegeket is bevonni. De a tárca ragaszkodik a hagyományos, paternalista orvosbeteg viszonyhoz. Átfogó rendelet született a kórházi fertőzések visszaszorítása érdekében, de Kásler bírósági döntés ellenére sem hajlandó kiadni az adatokat; szerinte a lakosság nem elég okos ahhoz, hogy jól értelmezze azokat. A nép – úgy tűnik – jól tűri a lehülyézést, mégis meg kellene érteni: nélkülünk – sőt ellenünk – nehezebb értünk dolgozni. (És milyen szép lett volna, ha a Szent János Kórház főigazgatója nem kizárja a civilek segítségét az erkélytakarításban, hanem megköszöni, várja őket, és tisztítószert nyom a kezükbe.)

Arról, hogy mit várhatunk az egészségügyi államtitkárságtól, pár nyilatkozatra hagyatkozhatunk. A miniszter inkább erkölcsi leckét ad, mint elemezhető programot. Az új államtitkár asszony, Nagy Anikó által elsoroltak (csináljunk mindent jobban, okosabban, takarékosabban) a jelenlegi – fenntarthatatlan – rendszer kontúrjain belül maradnak. Az Emmi egészségügyi vezetése a kórházi világból jött, kívülről-belülről ismeri azt, de ez be is határolja a gondolkodás kereteit. (Nagy Anikó portréját lásd: A sokoldalú harcos, Magyar Narancs, 2018. június 28.) Az egészségügy kettészakadását, a magánellátások szerepét, a szervezett öngondoskodás jövőjét firtató kérdésekre az államtitkár azzal felel, hogy jó közösségi egészségügy kell, és akkor ezeknek nem lesz jelentősége. Pedig a közösségi és magánegészségügy jelenlegi szétválasztása pénzt és szakembert visz el a közösségi ellátásból, s a kettészakadás felé sodor.

 

Közjáték: az MNB reformokat javasol

Nem tudni, hogy a Magyar Nemzeti Bank (MNB) 180 lépés a magyar gazdaság fenntartható felzárkózásáért c. anyaga a kormányzati alternatív gondolkodás dokumentuma, vagy csak pár ráérő közgazdász különösebb tét és esély nélküli elmejátéka. A dokumentum egészségügyi fejezetének 22 pontja – bármilyen meglepő is – nagyjából megfelel a tíz ellenzéki párt konszenzusos közös minimumának. Ha egyes állításai értelmezhetetlenül általánosak is („a szakmai és a pénzügyi ellenőrzés erősítése”, „a háziorvosi rendszer funkcióinak erősítése”), modernebb és a realitásokkal jobban szembenéző szolgáltatási rendszert rajzol fel annál, ami az egészségügyi államtitkárság nyilatkozataiból összerakható. Például: „Az egészségügyi intézmények teljesítményének és a betegek elégedettségének standardizált mérése és publikálása; adókedvezmény vállalati egészségügyi csomagokra; magán-egészségbiztosítások számára adókedvezmény; egészségpénztári be- és kifizetések célzott ösztönzése; magánszolgáltatók adatszolgáltatási kötelezettségeinek növelése.” Megannyi fontos (és sokba kerülő) cél, de mindez nem kvadrál az Emmi politikájával, és totálisan szembemegy a 2019-es költségvetéssel.
S a legnagyobb baj még csak nem is ez vele. Ez a dokumentum is NER-konform: a munkajövedelemmel rendelkezőket támogatja. Aki idős, aki szegény, az úgy járt.

 

A pénzeső vége

Sem az Emmi, sem az MNB programjának nincs fedezete a 2019-es költségvetésben. A gyógyító ellátások két legfontosabb kasszája (az alapellátásé és az összevont szakellátásé) 12 százalékkal bővül, s bár ez a szám szépnek tűnhet, szerkezeti és működési reform nélkül ez a többlet csak az eddigi bukdácsolásra elég. Ennek a plusz 104 milliárdnak a bő felét elviszi a kórházi adósság konszolidációja, a maradék pedig nem elegendő az érezhető, pályán tartó béremelésre. De a ki­adási struktúra nem utal szerkezeti reformra sem: nem támogatja a kórházi ellátások kiváltását, a jobb, gyorsabb diagnosztikát, a kiszűrt esetek gyógyítását, gondozását. A kórházi ellátást kiváltó otthoni szakápolás növekménye például nulla forint a gyógyítás 12 százalékával szemben. (Erről lásd cikkünket: Leárazott életek, Magyar Narancs, 2018. július 26.)

Ugyanakkor a költségvetés tervezetében megbújó, látszólag mellékes módosítások alapvetően változtathatják meg a magyar egészségügy rendszerét. A mögöttes szándékot csak találgatjuk. Vajon átfogó, az ágazaton kívül íródó reform lopakodó előkészítése zajlik, vagy csak a fiskális politika fűnyírója szabadult el?

Mindenki tudja, hogy Magyarországon magas és drámaian nő a lakosság egészségügyi kiadása, és arcpirítóan kevés a nagyobb szociális biztonságot adó, kockázatkezelt magánfinanszírozás – az egészségpénztárak, magánbiztosítások – aránya. Éppen ezért nehezen értelmezhető, hogy az öngondoskodás, a szervezett magánfinanszírozás miért kapott most két pofont is.

Az első (az elviselhetőbb) az önkéntes egészségpénztáraknak jutott. Kivették őket a cafeteria-rendszerből, megvonták a pénztári befizetés után járó munkáltatói kedvezményt, de a pénztártagok befizetéseinek szja-kedvezménye megmaradt. Ha az eddigi vállalati befizetéseket valamelyest kiváltják a magánbefizetések, akkor ez a nagyjából 60 milliárdos piac megússza 10-15 százalékos csökkenéssel. Az egészségpénztárak tehát túlélik a váltást, és ez jó. Ugyanakkor az egészségpénztárak – mint egyéni előtakarékosságon alapuló rendszerek – alkalmatlanok a váratlan nagy kockázatok, kiadások kezelésére. Komolyabb védelmet a kockázatközösségen alapuló üzleti egészségbiztosítások nyújthatnának.

A magán-egészségbiztosítási piac 2013-ig alig éledt. Nehéz volt konkurálni a nettó hálapénzzel, s nem kedvezett neki az sem, hogy a magánnyugdíjpénztárak államosításakor a kormány démonizálta a biztosítókat, azt hazudván róluk, hogy „eltőzsdézték az embe­rek pénzét”. Egy 2013-as szabály viszont kimondta, hogy a minimálbér 30 százalékáig a munkáltató által fizetett egészségbiztosítás járulék- és adómentesen adható. A piac lassú fejlődésnek indult, és mára már 15-20 milliárdosra becsülhető. Ennek jó része megy jövőre a kukába, ugyanis – az egészségpénztárakkal ellentétben – a magán-egészségbiztosítás 2019-től semmilyen adókedvezményt nem élvez majd. A mos­tani, 75 milliárdos magánfinanszírozási piac (egészségpénztár és magánbiztosítás) jövőre várhatóan 50-60 milliárdosra csökken (miközben az uniós adatokat figyelembe véve mintegy 150 milliárd forintos lenne a Magyarország méretének és fejlettségének megfelelő). Marad a számla és fogyasztóvédelem nélküli, hálapénzes szürkezóna.

S hogy ez miért történik? Ipar­ági pletykák szerint azért lehetetleníti el a magánbiztosítókat a kormány, mert az állam maga akar kiegészítő magánbiztosítást szervezni. Az tény, hogy az Egészségbiztosítási Alap állami kezelője egy konferencián bejelentkezett a feladatra. A kiegészítő biztosítások fontosságában évtizedek óta mindenki egyetért, de hiába. (A mai magánbiztosítások valójában nem is kiegészítő biztosítások, hanem duplázók: azt az ellátást vásároljuk meg a magánbiztosításban, ami a járulékfizetés fejében járna.) A kiegészítő biztosításban csak azt vennénk meg, amit „hozzávásárolunk” a kötelező egészségbiztosítás szolgáltatásaihoz. Ám ehhez először az alapellátási csomagot kell meghatározni, azt, hogy pontosan mi jár a kötelező egészségbiztosításban a járulékunkért. Ehhez viszont a szakmai aprómunkán kívül politikai bátorság is szükségeltetik: dönteni kellene az ellátás tartalmáról (mihez jár altatás, és mihez nem, milyen citosztatikum vagy gipszelés jár, és a többi), de még arról is, hogy jár-e az orvos- és intézményválasztás ingyen, vagy fizetni kell érte.

 

Az ÁSZ mint a párt ökle

Az ÁSZ javaslatára megszűnik (nem hosszabbodik meg) a kórházak mentessége a szigorú gazdálkodási szabályok alól. Innentől – ha tényleg betartatják a szabályokat – a kórház akkor fizethet ki bért vagy számlát, ha van pénz a kincstári számláján. Ezért riogatnak 40 kórház bezárásával a médiában, ami persze nem fog bekövetkezni, mert politikai képtelenség lenne. De ebben a formájában nem is lenne célszerű. A csődalapú bezárás esetén nem a „felesleges” (azaz jó ellátásszervezéssel kiváltható) kórházak húznák le a rolót. Komoly adósság ugyanis zömmel azokban az intézményekben keletkezik, ahonnan már nem lehet továbbküldeni a súlyos beteget. Szigorra valóban szükség lenne: de a szigor semmit nem ér a teljesítményfinanszírozási rendszer korszerűsítése és a pénzügyi keretek kórházak közötti, feladatarányos újraosztása nélkül.

Az ÁSZ azonban nem állt meg itt. Elnöke arról beszélt a kormánypárti sajtóban, hogy a kórházak a legelemibb gazdálkodási szabályokat sem tartják be, például közbeszerzés nélkül veszik a vécépapírt (ami nem igaz). Az üzenet egyértelmű. Ha megszűnik a kórházak mentessége a szigorú gazdálkodási szabályok alól (azaz annyi pénzből kell kijönniük akárhány beteg esetén is, amennyit „fent” kitaláltak), akkor hó végén ellátási hiány lesz, s megnövekednek a várólisták. Ezért kell az elővágás: elég lenne az a pénz, ha a kórházak nem pazarolnának!

Ettől még persze igaz, hogy egyes kórházaknál „laza” a gazdálkodási fegyelem. Sőt, még Domokos Lászlónak is igaza lehet: egyfajta anarchia van a magyar egészségügyben. De az ÁSZ csak a felszínt kapirgálja. Az igazi pazarlás és anarchia nem a kórházak gazdálkodásában, hanem az ellátórendszer szervezetlenségében van. A széteső alapellátás, a diagnosztikai kapacitáshiányok, a kusza betegutak miatt felesleges betegtömeg ömlik a kórházakra. Ezeket az embereket megfelelő szűréssel és gondozással olcsóbban, eredményesebben és fájdalommentesebben lehetne meggyógyítani. Erről viszont senki nem beszél.

Azt tudjuk, látjuk, hogy az egészségügy így nem maradhat. Valamit tenni kell. De hány éve is mondjuk ezt? A szaktárca most azzal biztatja magát: „ezt, csak jobban”. Az ágazaton kívüli erők reformokat követelnek – de egyiket sem támogatja a költségvetés. (És minden szereplő rendszerkonform: „akinek van, annak adunk”! Talán csak az Emmi orvos vezetői nem tudnak teljesen elszakadni a beléjük nevelt, „minden beteget meg kell gyógyítani” szemlélettől. De majd megértik a leckét.) Az egészségügy április 8. után sem sorolódott be a politika fontos kérdései közé. Félő, hogy a pénzesőnek vége, a politikai bátorságot pedig más harcokra tartalékolja a kormány. A következő négy évben, ha a gazdaság a remélt pályán marad, talán kicsit jobb lesz az egészségügy. A fővárosi intézetek is részlegesen megújulnak, és kicsit szabályozottabb lesz az ellátórendszer működése. Okos rendelkezésekkel érdemi többletpénz nélkül is rövidíthetők a várólisták, és jó eséllyel az orvosok elvándorlása is lelassul: elvégre „minden vérzés eláll egyszer”. Talán a hálapénz is veszít jelentőségéből, mert a magánellátás elszívja a fizetőképes keresletet. Jó szerencsével a döglött ló még áttolható négy év múlva a túloldalra. A közszférában ettől még marad a sodródás, a szakmai és morális szétesés, miközben a szegények egészségéről egyik érdemi szereplő sem beszél. Csakhogy a „nem csinálunk semmit” politikája is aktív reform: az egészségügy kettészakadását erősíti. Az élet kikényszeríti az igazi változásokat: jól az jár majd ezekkel, aki meg tudja fizetni az egészsége árát.

A szerző orvos, egészségpolitikus, 1990 és 1994 között országgyűlési képviselő, 2007-ben egészségügyi államtitkár. A magyarnarancs.hu Materia Medica c. blogjának egyik rendszeres szerzője. Korábbi írását az egészségügyről lásd: Tétlen reform és pálinkafesztivál, Magyar Narancs, 2018. március 22.