"Annak a szegény doktornak olyan kevés a fizetése, hát adtam neki egy húszezrest!"
"Olyan jól sikerült a műtét, kedves is volt a főorvos úr, úgy gondoltam, hatvanezret megérdemel."
Mély emberi érzésekről tanúskodó kijelentések ezek - a valósághoz viszont kevés közük van. Térítésmentes egészségbiztosítási rendszerünkben - sokak szerint a közjó egyik sine qua nonja - a betegek úgy vélik, hogy normális odafigyelést, jó ellátást csak akkor remélhetnek, ha megtömik az ellátó személyzet, elsősorban persze az orvos zsebét. Ezt az egészségügyben tevékenykedők derékhada számára ma is provokatív vélekedést támasztja alá a Patika Egészségpénztár, a Magyar Önkéntes Egészségpénztárak Szövetsége és a Budapesti Corvinus Egyetem Marketing Tanszéke által jegyzett tanulmány, melynek eredményeit augusztusban ismerhettük meg. Az elemzés szerint évente 73,4 milliárd forint, vagyis a háziorvosoktól a kórházakig az egészségügyi ellátórendszerre fordított összes társadalombiztosítási forrás 10 százalékának megfelelő összeg landol az orvosok zsebében az úgynevezett hálapénz formájában. A tárgyban folytatott vizsgálatok eredményeinek értékelhetőségét nagyban befolyásolja, és különösen körültekintő adatgyűjtést tesz szükségessé az, hogy mindannyian tudjuk: nem teljesen rendben lévő dolog a hálapénz, kevesen beszélünk róla szívesen. Mindenesetre a most elvégzett vizsgálat a hálapénz éves mértékét tekintve illeszkedik a korábbi elemzések sorába, amelyek általában 10 és 100 milliárd forint közé tették ezt az összeget. Az elemzés szerint legtöbbször (az ellátások 58 százalékában) és a legtöbbet (alkalmanként átlagosan 28 500 forintot) a kórházi orvosok kapják. A 60 ezer forint alatti jövedelműek 67, a több mint 250 ezer forint bevétellel rendelkezők 92 százaléka adott hálapénzt az utóbbi három évben. A legmagasabb jövedelemsávban kétszer annyit költenek erre, mint a legalacsonyabban.
Miért káros a hála?
A hálapénz korántsem homogén jelenség, és az esetek többségében nem sok köze van a hálához. Az említett elemzés szerint jellemzően azért adja a beteg, hogy megfelelő odafigyelést kapjon, sőt azért, hogy egyáltalán részesüljön valamilyen ellátásban.
Ha az orvos működésével kapcsolatban jogtalan előnyt kér, a vesztegetés bűnébe esik. Aki a térítésmentes egészségügyi ellátás során a beteg tudtára adja, hogy mennyi a tarifa, jó, ha tudja, hogy nemcsak erkölcsileg, de a büntető törvénykönyv alapján is vétkezik, a törvény szabadságvesztéssel is fenyegeti. Ugyanez a helyzet, ha valaki "csak" elfogadja a kenőpénzt a kötelessége megszegéséért, például azért, hogy "átszerkessze" a várólistát, előre vegye az őt lefizető beteget, a szakmai elvek ellenében döntsön a betegek műtéti vagy szobabeosztásáról. Sőt, már a juttatás ígéretének elfogadásával is megvalósul a bűncselekmény. A felderítést nem könnyíti meg, hogy értelemszerűen az adó fél is elköveti a bűncselekményt - viszont mindkét oldalon lehetőség van a büntetlenségre, ha az érintett időben feltárja a hatóság előtt a történteket. (Mindezzel szemben a Tárki és az Image Factory 2007. évi vizsgálata szerint tízből négy ember úgy gondolja, hogy a hálapénz semmilyen körülmények között nem minősül vesztegetésnek.)
És a fentiekkel még a büntetőjogi vonatkozásokat sem tudtuk le: itt van mindjárt másik jellemző tényállásként az adócsalás. Ez nemcsak a gátlástalanul előre beárazott műtétekért kért beugró esetén áll meg, hanem a tényleges hála, az orvosok iránti együttérzés okán utólag adott (úgy tűnik, nem túl gyakori) juttatásnál is, hacsak nem szerepelteti az szja-bevallásban az orvos a hálából származó bevételeit.
Ha az igazságosság szempontjait mérlegeljük, a hálapénzjelenség eleven cáfolata annak a tételnek, miszerint jelen egészségügyi rendszerünk mindenki számára egyenlő hozzáférést garantál. (Sokan ezt - legalábbis retorikájukban - az egybiztosítós rendszer áldásaként próbálják eladni.) Az EgészségMonitor korábbi és ez évi vizsgálatai megmutatták, hogy végletes különbségek vannak az egészségügyi javak elérésének esélyében attól függően, hogy ki hol, milyen körülmények között él. Az Egészségbiztosítási Felügyelet feltárta, hogy az ellátórendszerben egyszerre van jelen a világszínvonal és az ellenségnek sem kívánható kategória. A jó vagy annak tűnő ellátási minőség sokszor kizárólag hálapénzzel vásárolható meg. Továbbá: minél többen versengenek a mielőbbi ellátásért, annál inkább felmerül a hálapénz mint eszköz a döntési helyzetben lévő orvos kegyeinek keresésére.
Mi következik mindebből? "Tiltsuk be, aztán aki elfogadja, büntessük meg!" - hangozhat a megtorló stratégia jelmondata. Csakhogy - mint láttuk - a "betiltáson" már túl vagyunk, mégis dübörög a hálapénzgazdaság. Zárjuk tán börtönbe az orvosok háromnegyedét? Beláthatjuk: nem egyszerűen arról van szó, hogy az orvosnak álló fiatalok között a bűnöző hajlam jóval gyakoribb, mint mondjuk a villanyszerelők vagy a tanárok esetében. A hálapénzjelenségnek mélyebb okai vannak, lepereg róla minden felszínes kezelésmód.
Rezisztencia
A problémakör talán legigényesebb szociológiai elemzése Gál Péter, a Semmelweis Egyetem Menedzserképző Központja kutatójának nevéhez fűződik, aki fontos bizonyítékokat talált a hálapénz igen erős társadalmi beágyazottságára. Vizsgálatai szerint az emberek viselkedésébe olyannyira beivódott a hálapénz adásának szokása, hogy még a magas árkategóriájú magánszolgáltatónál (ahol az orvosok illegális juttatás esetén elbúcsúzhatnak állásuktól) is nemegyszer próbálkoztak a betegek a több százezres díjtétel felett egy kis mellékes juttatással. Az irracionális magatartásra nekem is van példám rövid orvosi pályafutásomból - a szolgáltatási spektrum másik végéről: láthatóan rossz körülmények között élő nagymama ötszáz forinttal próbált meggyőzni arról, hogy kétszáz forintos nyugtatóját a közgyógyellátásra jogosult unokájának nevére írjam fel, hogy így ingyen juthasson hozzá.
A népi kultúrába való beágyazottságán túl a hálapénz másik erőssége a hatékonyság. Az egészségügyi ellátások igénybevételének elemzése megmutat még egy összefüggést: minél gazdagabb valaki, annál kevesebb egészségügyi ellátásra szorul. Ez egyébként a nemzeti kockázatközösség egyben tartásának, több-biztosítós rendszerekben pedig az egyes biztosítók közötti kockázatkiegyenlítésnek a legfontosabb indoka. Hiszen ha külön kasszába fizet be a szegény és a gazdag, akkor a szegény által befizetett kevesebb pénzből bajosan futja az általa igényelt több ellátásra, így lerohad a rendszer, míg a gazdag oldalon a jellemzően egészséges jól keresők pénzére könnyedén lehet alapozni fényűző luxuskórházat, széles körű wellness-szolgáltatást. A hálapénz a ritkán beteg gazdagok számára a legkedvezőbb (persze korántsem csak ők alkalmazzák) azzal, hogy még előtakarékoskodni sem kell, hanem amikor bekövetkezik a baj, akkor koncentráltan lehet áramoltatni az erőforrást (az érintett személyzet zsebének irányába). Minden más megoldás - egészségpénztári takarékoskodás, biztosítás, legális díjszabású magánellátás - a különböző szereplők adókötelezettségei, valamint az ellátó személy és az ellenszolgáltatás haszonélvezője közötti egység szempontjából összességében nagyobb áldozattal jár.
Rokonszenves kezdeményezések történtek hálapénzügyben Gógl Árpád minisztersége alatt és később, 2007-ben Gyurcsány Ferenc személyes felügyeletével is, amikor Hálapénz Bizottság néven tekintélyes egészségügyi szakemberekből álló testületek jöttek létre a probléma feltárására, javaslatok kidolgozására. Érdekes és értékes elemzések, tanulmányok születtek, így például többször megfogalmazódott, hogy előnyös volna a magasabb ellátási színvonal legális, minél kevesebb terhet jelentő megvásárlásának lehetőségét megteremteni. A jelenség felszámolására 2004-ben is születtek javaslatok; ezt a felbuzdulást az a botrány váltotta ki, amely a szülészorvosok hálapénzszedési szokásait feldolgozó internetes fórumozást övezte. A megoldás a sok előkészítő munka ellenére nem született meg. Nem csoda, hiszen a hálapénz felszámolása nem abból áll, hogy egy-két törvénymódosítással kiiktatjuk a rendszerből. A hálapénz ugyanis sajnos nemcsak a betegek, de az egészségpolitika számára is rendkívül hatékony megoldás, az egészségügy jelenlegi rendszerében a működőképesség fenntartásának egyik legfontosabb eszköze.
Gyógymódok
A tanulmányok rámutatnak, hogy a hálapénz eloszlása korántsem egyenletes. Nem meglepő módon a nagyobb lobbierővel rendelkező szakterületek általában jó hálapénztermelő képességgel rendelkeznek. A mindenkori egészségügyi miniszter előszobájában is nagyobb a fellelhetőségi valószínűségük azoknak a vezető beosztású orvosoknak, akik a csípésrendben előrejutva már aratják a termést, így a döntéshozók felé a "szakma akarata" elsősorban az ő megnyilvánulásaikon keresztül képeződik le. Képzeljük csak el: mibe kerülne a hetvenmilliárdos hálapénzmennyiség felbruttósítása a tisztességes adófizetés érdekében? Körülbelül ugyanennyibe: azaz 140 milliárd körüli összeget kéne a társadalombiztosítási kasszába tenni, ha csak a most forgó hálapénzösszeget tekintjük. De aligha számolhatunk csak ennyivel. Hiszen ha minden havi egymillió forint hálapénzt bezsebelő szülész bérét csak nettó nyolcszázezerre emelnénk (ennyi csökkenést talán megérne az, hogy ki lehet jönni az illegalitásból), akkor az egészségpolitika aligha tudna ellenállni a többi, kevesebb hálapénzzel járó szakterület dörömbölésének. Az orvosi fizetések általános, nagyarányú megemelése pedig a kétszer hetvenmilliárdhoz képest is megsokszorozná a hálapénz ily módon történő eliminálásának költségeit, a fenti, nettó nyolcszázezres példában könnyen összejön ötszázmilliárd forintnyi szükséges többletforrás. Ráadásul önmagában még ez sem jelentene garanciát a hálapénz tényleges megszűnésére: a sikerhez a beidegződéseket megváltoztató erős kampány, valamint a hálapénztilalom betartatása érdekében hathatós fellépés is szükséges - további jelentős költségekkel.
Ha pedig a forrást minderre az emberektől várjuk, akkor vonzó alternatívát kell kínálni, ami elég nehéz az említett hatékonysági és szokásbeli tényezők miatt.
A kiegészítő biztosítások periferikus jelentősége az öngondoskodási hajlam alacsony szintjét mutatja - ma ez a megoldás nem igazi vetélytársa a hálapénznek. Az állami rendszertől való elfordulás, a korrekt díjszabású magánszolgáltatások igénybevétele egyesek számára lehetőség, ám ők így kétszer fizetnek, mivel a járulékuk "bennragad" a kötelező állami rendszerben akkor is, ha a szolgáltatásait nem veszik igénybe.
Ezzel együtt számos konkrét kísérlet történt a hálapénz felszámolására vagy legalábbis visszaszorítására. A több-biztosítós modell melletti érvek egyike az volt, hogy a hatékony ellátásban érdekelt biztosító a minőséget folyamatosan vizsgálja, a jó orvost pedig jutalmazza, így feleslegessé válik a jobb ellátás érdekében adott hálapénz. Dél-európai országok tapasztalatai alátámasztják a vizitdíj bevezetésekor hangoztatott jelenséget, mely szerint ha van valamilyen legális, könyvelt pénzügyi tranzakció az ellátás folyamatában, akkor kisebb az esély a hálapénzreflex beindulására. Hasonló célt szolgál puhább formában a Magyarországon jelenleg is alkalmazott elszámolási nyilatkozat, amelyből a beteg láthatja, hogy az egészségbiztosító mennyi pénzt fizet a szolgáltatónak az ellátásáért. Részleges térítési díj ellenében lehetséges az intézményen belüli orvosválasztás (a szülészetet leszámítva), de ennél a térítési díjnál megint csak nyilván olcsóbb zsebbe fizetni. A kivételként említett szülészet esetében pedig az egyik megyei kórház próbált saját szabályzatával legális kereteket teremteni az orvosválasztásnak. Szintén kifehérítő hatású az is, ha külön díj ellenében az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó kényelmi szolgáltatásokat lehet igénybe venni. A tisztánlátást szolgálják az Egészségbiztosítási Felügyelet szakellátási minőségi mutatói is, hiszen általában senki nem tudja előre, hogy a hálapénz ellenében milyen minőségű ellátást kap - a minőségi mutatók áttekintése után viszont kiderülhet, hogy ugyanaz az ellátási színvonal másutt hálapénz nélkül is elérhető.
Mindezekre a lépésekre persze mondhatjuk, hogy nem voltak sikeresek, mivel a hálapénz megmaradt. Ugyanakkor meggyőződésem, hogy ezzel együtt is szükséges az ösztönzők folyamatos változtatása a hálapénz-érdekeltség ellenében: csak ez hozhat megoldást.
A hálapénz kézenfekvő, de korrupt, káros eszköz. Leküzdéséhez nagy elszántság kell. De vajon tényleg meg akarunk szabadulni tőle?
A szerző ügyvéd, az Egészségbiztosítási Felügyelet korábbi elnöke. Blogját lásd: www.jogomvanhozza.hu.
