Ha diabéteszről beszélünk, mindenkinek a cukorbetegség jut az eszébe, pedig a szó eredetileg csak nagy mennyiségű vizeletet jelent. Mivel e vizeletnek a mennyiség mellett a legjellemzőbb tulajdonsága, hogy édes – hisz tele van cukorral –, a cukorbetegség orvosi megfelelője a diabetes mellitus, ahol a mellitus jelenti az édeset.
A betegség már évezredek óta ismert, vagyis nem csak a modern kor teremtménye, feljegyzések vannak az időszámítás előtti Indiából, hogy már ismerték a „mézvizelet” (madhumeha) nevű, akkoriban halálos ítéletet jelentő kórt.
A betegség pontos okának felderítése a 20. század első évtizedeire tehető, amikor két német orvos kísérletét megismételte két kanadai kutató, Frederick Banting és Charles Best, akik kutyák hasnyálmirigyét távolították el, amivel cukorbeteggé tették, majd hasnyálmirigy-kivonattal meggyógyították az állatokat. Ezt megelőzően egy német orvos, Paul Langerhans kezdetleges mikroszkópjával már leírt bizonyos szigetecskéket a hasnyálmirigy állományában, de még nem tudta, hogy mi a jelentőségük. Amikor kiderítették, hogy ezek a szigetecskék valami anyagot termelnek, amelynek köze van a cukorbetegséghez, a tiszteletére Langerhans-szigeteknek nevezték el őket. Az inzulin is innen kapta a nevét, az insula latinul szigetet jelent. A felfedezésért Banting és főnöke, John Macleod professzor Nobel-díjat kapott, és a díjjal járó pénzt megfelezték Besttel, illetve a kísérletekben szintén részt vevő James Collip biokémikussal, akiket nem nevezett meg a Nobel-bizottság.
Elfogy a raktárkészlet
A betegség lényege, hogy nincs vagy nincs elég inzulin a szervezetben a szénhidrát-anyagcsere rendezéséhez. Alapjában véve a cukorbetegség két nagyobb csoportra bontható. A több néven is futó 1-es típusú diabétesz (korán kezdődő diabétesz, inzulinfüggő diabétesz, gyermekkori diabétesz) lényege, hogy a betegségre hajlamos személyekben örökletes tényezők lehetővé teszik, hogy valamilyen külső tényező, például egy vírus a szervezetben autoimmun folyamatot indítson el, és ennek következtében a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteiben megszűnik az inzulin termelése. A betegség már fiatalkorban megjelenik, és jelenlegi tudásunk szerint megelőzni sem lehet; ezek a betegek többnyire soványak, inzulin adagolása nélkül meghalnának. Az összes cukorbeteg 5–10 százalékát teszi ki ez a csoport.
Társadalmi szinten lényegesen nagyobb léptékű probléma a 2-es típusú, avagy nem inzulinfüggő diabétesz. Itt termelődik inzulin, de a sejtek ún. inzulinérzékenysége romlik, és a normális működés fenntartásához több inzulinra lenne szükségük. Ezt egy darabig tudja a hasnyálmirigy biztosítani, de aztán elfogy a raktárkészlet, és a pancreas nem tud eleget termelni, sőt az is bekövetkezhet, hogy egyáltalán semennyit.
Az inzulinnak sok feladata van, közülük talán a legfontosabb, hogy a vázizomzat és a zsírszövet sejtjeibe bejuttassa a glükózt (vércukornak szoktuk mondani), és segítse annak felhasználását. Ha nincs elég inzulin, a sejtekbe nem jut be a cukor, ami megemeli a vércukorszintet. Egy határérték fölött a cukor megjelenik a vizeletben. A glükózmolekulát vízburok veszi körül, ami a cukorral együtt kiürül – ezért nő meg a vizelet mennyisége a betegekben, mert a cukorral együtt a víz is távozik.
Paradox módon a betegséget az emelkedett cukorral azonosítjuk, bár önmagában a vércukor-emelkedés csak extrém értékek mellett okoz önálló problémát – kómát. A betegség tüneteit az a komplex anyagcserezavar okozza, amelynek hátterében a magas vércukorszint áll. Gyakorlatilag a sejtek teljes zsír-, szénhidrát- és fehérje-anyagcseréje megváltozik, és ezek vezetnek a későbbi szövődményekhez. Kutató legyen a talpán, aki meg tudja mondani, mi minek a következménye, olyan összetettek lesznek a biokémiai folyamatok.
Az egyik alapvető probléma, hogy az erek is megbetegszenek, és mivel az erek szállítják minden szervünkbe a vért és a tápanyagokat, ha valami ott elromlik, az a szervek működésére is alapvetően kihat. A kezeletlen vagy elhanyagolt betegekben a hosszú távú és az ereket érintő szövődmények okozzák a legnagyobb problémát, vaksághoz, sztrókhoz, infarktushoz, vesebetegséghez és a végtagok üszkösödéséhez is vezethetnek. A cukorbetegeknél az egészséges emberhez képest háromszor nagyobb az infarktus és az agyvérzés valószínűsége, de a vakság és a végtag-amputációk hátterében is leggyakrabban a cukorbetegség áll.
És mi okozza ezt az istencsapását? Az biztos, hogy családon belül tud halmozódni, vagyis valamilyen szintű genetikai háttér igazolható – de a betegség kialakulásában a legnagyobb szerepe az elhízásnak és a mozgásszegény életmódnak, vagyis nem a génállománynak van. Azaz jórészt megelőzhető vagy legalább karbantartható – az általánosan elfogadott vélemény alapján a betegek 70–80 százalékánál.
Már a 19. század vége felé leírta két német állatorvos, hogy „ha a ló szénát eszik, akkor a rágóizmaiban csökken a vércukorszint”, vagyis a mozgás és a betegség közötti összefüggés már régóta ismert. Az is ezerszer bizonyított tény, hogy napi 30 perces könnyű mozgás – például séta – látványosan csökkenti a betegség kialakulásának kockázatát, illetve a magas vércukorszintet csökkenti – kvázi javítja a betegséget.
Azt is tudjuk, hogy a nem megfelelő táplálkozás is meghatározó a betegség kialakulásában. A „nem megfelelő” alatt mind a mennyiséget, mind a minőséget kell érteni. A 60-as években Kínában gyakorlatilag nem létezett a cukorbetegség, a 80-as években már a 18 év felettiek 2–3 százaléka érintett volt, manapság pedig 10 százalék körül szórnak a statisztikák. Indiában a 70-es évek óta a tízszeresére nőtt a cukorbetegség előfordulásának gyakorisága, drámai a növekedés a városi, relatíve jobb módú lakosság körében.
A változásokat minden kutató a jócskán megemelkedett kalória-bevitelre, a táplálék megnövekedett szénhidráttartalmára és a csökkent mozgásmennyiségre vezeti vissza. A 21. századra elértünk oda, hogy az emberiséget nem az éhínség, háborúk és a járványok tizedelik meg, hanem a túlzott kalóriabevitel. Magyarul a zabálás.
A megfelelő diéta és a mozgás csodákat tud tenni a betegséggel. Jó példa erre egy barátom, aki élte a korai ötvenes magyar korosztály életét: kenyér, szalámi, libatepertő, sok pörkölt nokedlival, hal csak karácsonykor, és ha nagyon muszáj. A zöldségek közül csak a krumplit ismerte, azt is kizárólag sütve vagy püré formában, de disznózsírral kikeverve, a testmozgás pedig kimerült a távirányító nyomogatásában. A felesége unszolására elment egy szűrővizsgálatra, ahol kiderült, hogy magasabb a cukra, mint a normál érték; nem vészesen, de a kóroson túl. A felesége radikálisan átalakította az étrendet, megjelentek a zöldségek és gyümölcsök, gyalog kellett mennie munkába, és fél év alatt olyan laborparaméterei lettek, mint egy fitneszedzőnek. És ami a legjobb: „Sokkal jobban érzem magam, jobban alszom, most vettem egy biciklit, megyünk majd túrázni, nagyságrendekkel jobb lett az életem.” Ellenpólusként pedig álljon itt annak az általam nem ismert, szintén ötvenesnek tűnő férfi példája, akit a héten láttam, amint betolták a műtőbe, a lábát kellett amputálni az elhanyagolt cukorbetegsége miatt.
Hajlamosak vagyunk azt hinni, hogy előbb-utóbb jön majd egy csodagyógyszer, addig meg elleszünk valahogy – de ettől még messze vagyunk. A cukorbetegség molekuláris mechanizmusa annyira összetett, annyi minden függ össze annyi mindennel, hogy a gyógyszeres beavatkozáshoz borzasztó nehéz azt a pontot megtalálni, ahol minden elromlott folyamat rendbe tehető. A kísérletek nagyjából három csapásirányon folynak. Egyrészt próbálnak olyan készítményeket találni, amelyek ösztökélik a hasnyálmirigyben az inzulin elválasztását, másrészt olyan molekulákat is keresnek, amelyek a szövetek inzulinérzékenységét fokozzák, harmadrészt pedig a cukor bélből való felszívódását szabályozzák. Egyre több készítmény áll az orvosok rendelkezésére, de még mindig a lassan százéves metformin az egyik legjobbnak tartott hatóanyag.
A magyar GDP tízszerese
A hatásos gyógyszerek megléte vagy hiánya mellett az is komoly gond, hogy a betegek nagy hányada negligálja állapotát, illetve nem tartja be a kezelési utasításokat, ami a hosszú távú szövődményekhez vezet. És ezzel elérkeztünk oda, ahol már felvethető az egyén felelőssége a betegség kezelésében.
A megfelelően gondozott cukorbetegség jó esetben még vissza is fordítható – de az is biztos, hogy a komoly szövődmények, az infarktus és a sztrók előfordulása helyes életvitellel és gyógyszeres kezeléssel csökkenthető. Létezik egy vérből elvégezhető egyszerű és nem drága laboratóriumi vizsgálat is – a HgbA1C-teszt –, amely szinte tökéletes visszajelzéssel szolgál, hogy a betegség kontroll alatt van-e vagy sem, és egyre több olyan okoseszköz is a piacra kerül, amely a vércukorszint megbízható otthoni mérésére szolgál – el sem kell menni ehhez a rendelőig. Tehát szinte minden adott ahhoz, hogy a diabéteszes szövődményeket akár el is felejthessük – a rendelők és műtők mégis tele vannak olyan betegekkel, akiknek cukorbetegség miatt le kell vágni a lábát vagy infarktust kaptak.
A Központi Statisztikai Hivatal adatai alapján 2005-ben Magyarországon tízezer 18 év feletti lakosból nagyjából 700 volt cukorbeteg, 2017-ben 1300. Mivel a cukorbetegek többsége magas vérnyomással is küzd, a haláloki statisztikák nem megbízhatóak a tekintetben, hogy a halál oka a cukorbetegség vagy a magas vérnyomás lehetett, de a Nemzetközi Diabétesz Szövetség (IDF) adatai alapján 2018-ban közel 8500-an haltak meg a cukorbetegség következtében Magyarországon. A nem megfelelően gondozott betegek 40 százalékánál veseelégtelenség lép fel, minden 20. megvakul vagy súlyos látássérültté válik, 40 százalékuknál lép fel az idegkárosodás valamilyen súlyossági foka, aminek következtében a betegek nem érzik, hogy kifekélyesedett a lábukon a bőr, nem mennek vele orvoshoz és a fekély kialakulását követő egy évben a betegek 5–8 százalékának a lábát amputálni kell.
Mindez rengeteg pénzbe kerül. Az IDF tanulmánya alapján „Diabétesztán” költsége 2015-ben 1300 milliárd dollár, vagyis nagyjából 390 ezer milliárd forint volt, az akkori magyar GDP bő tízszerese, a világ GDP-jének 1,8 százaléka. Ráadásul ez az összeg az elkövetkezendő tíz évben valószínűleg megduplázódik. Ha a tanulmány adatait a magyar viszonyokra transzponáljuk, akkor a cukorbetegség direkt (kezelések, hosszú távú szövődmények) és indirekt (munkából kiesés, korai halál, lecsökkent munkaképesség) terhei évente 700–900 milliárd forint közé tehetők – nagyjából ennyi a teljes magyar egészségügy éves költségvetése.
Az IDF becslése alapján Magyarországon átlagosan egy betegre 1235 dollárt, vagyis megközelítőleg 370 ezer forintot költ a társadalom évente. Az OEP (ma Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő) 2008-as adatai alapján a teljes magyar GDP 0,65 százalékát tette ki csak a cukorbetegség gyógyszereinek a támogatására kifizetett összeg, amiből 122 milliárd forintba került a szövődményes betegek ellátása.
Egyéni felelősség, állami segítség
Biztos nem leszek népszerű a most következő gondolatokkal, de az valahogy nincs rendben, hogy egy olyan betegség minden költségét a társadalombiztosítás finanszírozza, amelynek a kialakulása és az esetleges súlyos szövődmények megelőzése sok tekintetben az egyénen múlik. Nagyon szívesen vállalok anyagi természetű szolidaritást egy szintig, de cserébe elvárom, hogy a „másik” is tegyen meg minden tőle telhetőt, hogy minimalizálja a bajt. Hozsannával fogadnék minden olyan javaslatot, amely az egyén felelősségét növelné a betegség gondozásában, akár a prevenció, akár a kezelés területén, beleértve ebbe a megfelelő diéta betartását vagy az életmódváltást.
Természetesen az állam sokat tud ebben segíteni. A magas cukortartalmú élelmiszerek és italok megadóztatásáról kiderült, hogy működik: az Egyesült Királyságban például 20 százalékpontnyi plusz adóteher a fogyasztás ugyanilyen mértékű csökkenéséhez vezetett. Mexikóban 1 pesóval megemelték a magas cukortartalmú italok adóját és a felmérések alapján a betegséggel leginkább veszélyeztetett, alacsony jövedelmű réteg csökkentette legnagyobb mértékben a fogyasztását, és tért át a vízre.
Lehet, hogy naivitás, de a magas szénhidráttartalmú ételek és italok gyártóitól és forgalmazóitól is elvárható lenne a felelősség vállalása. Adatom ugyan nincs erről, de a polcokon egyre nagyobb számban feltűnő „zéró kalóriás” italok jól jelzik, hogy ezt is szereti a fogyasztó, és ugyanúgy lehet belőle pénzt csinálni, mint a cukros löttyökből. Az államnak lennének eszközei a cukormentes végcél eléréséhez – miközben persze naivitás azt feltételezni, hogy egyszerű vállalás lenne szembemenni gyakorlatilag a teljes élelmiszeripari lobbival. A rendszeres – netalán kötelező – szűrés propagálása is rendkívül fontos. A diabétesz alattomosan kezdődik, szinte semmi jele, bárki évekig elélhet úgy, hogy fogalma sincs arról, hogy beteg. Az IDF adatai alapján Magyarország ebben egyébként meglepően jól áll, az ő becslésük szerint nálunk a nem ismert cukorbetegek aránya még a 20 százalékot sem éri el, míg más európai országokban 40 százalék körül mozog ez a paraméter.
El tudnék képzelni egy olyan szabályozási környezetet, ahol adókedvezmény járna mindenkinek, aki évente elmegy vércukorszintmérésre, és amennyiben érintetté válik, a betegségét – a kontrollként szolgáló HgbA1c-mérések szerint – megfelelően karban tartja. Ez a javaslat a szövődmények szempontjából leginkább érintett alacsony jövedelmű rétegnek persze nem sokat segítene – az ő esetükben másra is szükség lenne.
(A szerző orvos, közgazdász.)
