A rák megelőzésén a szakma nemcsak azt érti, hogy ki se alakuljon a daganat, hanem azt is, hogy a rákos halálozást előzzük meg. Ha így nézzük, a rákos halálozás megelőzhető
1. elsődleges prevencióval, vagyis a rákkeltő faktorok elkerülésével, 2. korai diagnózissal és kezeléssel, valamint 3. fejlett diagnosztikus és terápiás eszközökkel, magyarul jó gyógyszerekkel és kórházakkal.
Ha az ember nem megy magát süttetni a napra, pláne nem jár szoláriumba, nem iszik alkoholt, nem dohányzik, nem eszik sok vörös húst, szexuális szokásaiban a hagyományokat követi, nem eszik penészes ételt, túlsült pirítóst, mindennap sportol, figyel a súlyára, kerül bizonyos gyógyszereket, nem szénnel fűt és felköltözik a hegyekbe, akkor jelentős mértékben javítja a rákellenes sanszait.
De ez sem ennyire egyszerű. Egész 2015-ig bízhattunk abban, hogy ha a fentiek legalább egy részét betartjuk, jó esélyt adunk magunknak a rák kialakulásával szemben. Tavaly viszont megjelent egy közlemény neves tudósok tollából, ami hitelesen igazolta, hogy a daganatok kialakulásában a véletlennek nagyobb szerepe van, mint a környezeti ártalmaknak és egyéb hajlamosító tényezőknek. Ennek ellenére az szinte biztosan kijelenthető, hogy a dohányzás mellőzésével, az alkoholfogyasztás visszaszorításával, megfelelő étrenddel és testmozgással a kockázat jelentős mértékben csökkenthető.
A korai diagnózis és kezelés is egyértelmű, hiszen minél hamarabb vesszük észre a tumort, annál nagyobb az esély, hogy teljes egészében el tudjuk távolítani, még mielőtt nagyobb problémát csinálna. De itt is adódhatnak nehézségek.
A diagnózis nehézségei
A jelenlegi fejlett képalkotó diagnosztikai módszerekkel (CT, MR, PET) kb. 1 mm átmérőjű daganatot lehet megtalálni. Ugyan az eszközök képesek ennél kisebb részletek kimutatására is, de a háttérzaj és egyéb okok miatt tekintsük ezt az 1 mm-t a legkisebb detektálható méretnek. Tételezzük fel, hogy a rák egyetlen sejtből indul el – és ugyebár egy darab sejt nagyon kicsi, a jelenlegi eszközökkel nem található meg. Ez a sejt először megkettőzi önmagát. Egy megkettőződési ciklus idejét vegyük 80 napnak (vannak ennél „gyorsabb” és „lassabb” tumorok is). Az utódsejtek újabb 80 nap után szintén megkettőzik önmagukat, és így tovább. Ahhoz, hogy a daganat az 1 mm-s nagyságot elérje, legalább 20 osztódási ciklusra van szükség, vagyis mire a daganat a színes gombostűfej nagyságát eléri, már több éve jelen van. Az exponenciális növekedés miatt egy 3-4 cm átmérőjű, sok esetben már alig operálható tumor az életének több mint felét, majdnem kétharmadát 1 mm-nél kisebb daganatként élte meg. Elég ijesztő perspektíva. Bejutok a szuper diagnosztikus központba, ott a legkiválóbb radiológus megtalálja a szuper kicsi daganatomat, ami viszont már négy éve ott van, s a fene tudja, mit csinált ott és hova küldte a sejtjeit.
A daganat megtalálásának lakossági léptékű módszere a mindenki által ismert szűrőprogram, mint például az emlőszűrés. Sajnos ezzel sem minden tökéletes. A daganat megtalálásának az esélye a módszer érzékenységének a függvénye: 100 daganatból hányat talál meg a teszt? Ha mindet, akkor 100 százalékos érzékenységű szűrő módszerről van szó. Most bizonyára azt gondolják, hogy ilyen szuperérzékeny tesztet vagy módszert kifejleszteni igen nehéz feladat, komoly szellemi teljesítmény lehet. Ez garantáltan így van, hisz nekem is legalább két percembe tellett, míg kitaláltam egyet. Kifejlesztettem ugyanis egy eljárást, amely ráadásul a daganat típusától is független, vagyis univerzálisan 100 százalékos módszer: egyszerűen ráfogom mindenkire, hogy daganata van. Egészen biztos, hogy a módszerem érzékenysége 100 százalékos és minden daganatos beteget megtalálok. De segítettem a „tesztemmel” bárkin is? Nem hát.
A szűrőmódszereknek az érzékenységen kívül van egy legalább ennyire fontos jellemzője, mégpedig az, hogy a nem daganatos betegekből hányat tartanak daganatosnak. A teszt eme jellemzőjét specificitásnak hívjuk. Ha egy módszer 100 nem daganatos személy esetében senkire sem fogja rá, hogy daganatos, akkor a specificitás 100 százalék, ha 100 nem daganatosból 5-re, akkor 95 százalék. Ezen öt személlyel nagyon ki van babrálva, ők az ún. fals pozitív esetek, akikre csak ráfogjuk, hogy betegek, valójában semmi bajuk.
A lakossági szűrések legnagyobb baja ez a bizonyos specificitás. Minél alacsonyabb az értéke, annál több fals pozitív álbeteget kreál a program, akiknek semmi bajuk nem lett volna, ha nem mennek el a szűrésre. Azt persze nem tudjuk, hogy ők csak álbetegek, úgy tekintünk rájuk, mint valósakra, vagyis velük is elindul a részletes kivizsgálási mókuskerék, nem kevés stresszt okozva a szerencsétleneknek. Ha szerencséjük van, akkor kiderül, hogy csak álbetegek.
Ha az olvasó abban bízik, hogy a jelenlegi szűrőprogramok specificitása közel van a 100 százalékhoz, vagyis relatíve kevés álbeteget generálnak, akkor sajnos csalódnia kell. A méhnyakszűrés e tekintetben jobban áll, mint az emlőszűrés, de van még fejlesztenivaló. Egy magyar biotechnológiai cég dolgozta ki azt a méhnyakráktesztet, amely a legjobb érzékenységi és specificitási paraméterekkel rendelkezik, de sajnos még nem sikerült beilleszteni a módszert az állami szűrőprogram protokolljába.
Az emlőszűrés is nagyon sok álbeteget generál, ráadásul elemzések azt is kimutatták, hogy a szűrt lakosságban nem csökken számottevően az emlőrák okozta halálozás. Ezért több országban már ott tartanak, hogy a szűrőprogram felesleges, nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket.
A fentiek persze nem jelentik azt, hogy egyénileg nem kell kivizsgáltatnunk magunkat. Az egyéni kivizsgálás során sokkal több figyelmet kap a „beteg”, többet tud kérdezni, részletesebb felvilágosítást kap. Hatványozottan érvényes ez, ha az illető a rizikócsoportba tartozik. A fals pozitív esetek száma nagyban függ attól, hogy mekkora a betegség esélye az egyénben. Annak a kockázata, hogy a mammográfia álbetegeket kreáljon, sokkal nagyobb, ha fiatalokat szűrünk, és sokkal kisebb, ha a fokozottabb rizikócsoportú, gyermektelen, túlsúlyos, hormonpótlókat szedő idősebb asszonyokat tesztelünk.
A terápia változatai
A daganatellenes terápiának három eleme van: műtét, besugárzás és gyógyszeres kezelés vagy ezek kombinációja. Természetesen a műtét a leghatékonyabb. Amennyiben a daganatos szövetet teljes egészében sikerül eltávolítani és nem adott áttétet, úgy a probléma meg van oldva.
| ||
A besugárzás elvi háttere, hogy a készülék iszonyatos sebességre felgyorsítja a szubatomi részecskéket, elektronokat, protonokat vagy ionokat, amelyek célzottan a rákos szövetre irányítva képesek azt roncsolni és elpusztítani. A lényeg a célzáson van, hisz a sugarak válogatás nélkül pusztítanak mindent, ami az útjukba kerül, és nem kímélik az egészséges szöveteket sem. A legújabb eszközök már képesek milliméter pontossággal betalálni, vagyis egyre kevesebb egészséges szövetet pusztítanak el. A célzást szofisztikált, számítógépes besugárzást tervező rendszerek teszik lehetővé – feltéve, ha jól használják őket (erről még lesz szó).
A jelenleg elérhető gyógyszerek csak nagyon ritkán képesek a daganatot eltüntetni, vagyis a beteget meggyógyítani, inkább csak a daganat növekedését lassítják le, jobb esetben megállítják. Mégis, az elmúlt években sokat léptünk előre. A fejlett országokból származó, megbízható statisztikai adatok szerint a legtöbb beteget érintő daganatok esetében a 10 éves túlélés esélye 40-50 százalékkal emelkedett a húsz évvel ezelőtti állapotokhoz képest. Hogy világos legyen, milyen nehéz volt ilyen léptékű javulást elérni, és milyen kis lépésekben haladunk, a legújabb regisztrált rákellenes gyógyszerek az átlagos túlélést – daganattípustól függően és jobb esetben is – csak 5-6 hónappal képesek meghosszabbítani.
A rákellenes gyógyszerek drágák és egyre drágulnak. Míg a 2000-es években forgalomba került szerek esetében a kezelés átlagosan 1900 dollárba került havonta és betegenként, manapság ez a szám 11 500 dollár. Ha ezeket az összegeket a rák gyakoriságával vetjük össze, könnyen belátható: ha nem történik valami, akkor a nem olyan távoli jövőben az egészségügyünk egyszerűen csődbe megy. Vagy a betegek maradnak az út szélén.
Fontos tudnunk azt is, hogy a gyógyszerek nem mindenkin segítenek, de előre nem tudjuk megmondani, hogy kin igen és kin nem. Szinte minden daganatos kórképnek többfajta kezelési protokollja ismert, s ez azt is jelenti, hogy egyik sem tökéletes. A kezelések nagy hányadánál az onkológusok találomra választanak, hogy a protokoll melyik készítményét vagy kombinációját használják, mert sokszor semmilyen fogódzójuk nincs eldönteni, hogy kinek mi lesz a jó. Haladunk ugyan a személyre szabott terápia felé, de az még messze van.
Morbus hungaricus
A rákos halálozási mutatók az OECD-országok közül nálunk a legrosszabbak – és sajnos messze a legrosszabbak, iszonyat rájuk nézni. Míg az átlag 200 haláleset 100 ezer lakosra vetítve, ez nálunk majdnem 300. Különösen rossz a férfiak esetében, ahol 400, de a női halálozást tekintve is az utolsó helyen állunk. Az aktív korosztály adatai egyenesen tragikusak, a 35–64 közötti generációkban a rákos halálozás nálunk kiugróan magas. A 34 ország közül az utolsó hét helyen, egy kivétellel, csak a volt szovjet blokk országai találhatók.
Annak ellenére, hogy az egészségügyi statisztikák sok esetben megbízhatatlanok – a túlélési lista elején például Mexikó és Törökország található, ám egyik országban sem kötelező a rákos betegségekkel kapcsolatos adatszolgáltatás, és ők maguk sem hiszik, hogy náluk a legjobb rákos betegnek lenni –, a magyar adatokat érdemes komolyan venni és nem elbagatellizálni. Ráadásul nemcsak a rákos halálozással állunk rosszul, hanem szinte minden kategóriában. A lakosság általános egészségi állapotát tekintve is a legutolsók vagyunk. Ha megéljük a 65 évet, nekünk van hátra a legkevesebb. A szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozásban csak Szlovákia van mögöttünk. Csak Chilében és Görögországban dohányoznak többet, mint mi, alig néhány országban isznak több alkoholt és az elhízottak aránya is majdnem nálunk a legnagyobb. Csak Svájcban, Koreában és a válság utáni Görögországban fizetnek többet az ellátásért saját zsebből a betegek. Az egy főre jutó állami egészségügyi kiadásokat tekintve is a legalsó harmadban vagyunk.
A dohányzás visszaszorítása, az egészséges életmód és a megfelelő étrend propagálása, a nyomor felszámolása, az egészségtudatos magatartásra nevelés nem az egészségügy feladata. De ha a helyes irányba indulunk el e területeken, az a mutatókon is látszani fog – 10-15 év múlva.
A betegség korai felismerése területén, vagyis a szűrőprogramok szervezésében is lenne mit javítani. Magyarországon még mindig évente közel 500 nő hal meg méhnyakrákban, noha a betegséget könnyű felismerni, s ha időben felismerik, egyszerű és hatékony a kezelése – ennek ellenére a halálozási adatok évek óta nagyjából változatlanok. A világon sok helyen rájöttek már, hogy a klasszikus értelemben vett szűrőprogramokon keresztül nem tudnak annyi érintettet megszólítani, mint kellene, ezért nem a regiszterhez kötött behívósdit játsszák, hanem a médiában folytatnak reklámkampányokat. Magyarországon is tervezik a vastagbélszűrés bevezetését; épp ideje lenne, hiszen az egyik leggyakoribb daganatféleségről van szó.
A halálozási adatok javításában az egészségügyi ellátás is kulcsfontosságú. A hozzánk hasonló dohányzási statisztikákkal bíró Ausztriában tüdőrákban kevesebb mint feleannyian halnak meg, mint nálunk. A szakemberek az osztrák egészségügyi ellátás magas színvonalát tartják a különbség okának.
Mit tehet a doktor?
Mi kell a jó ellátáshoz? Korszerű diagnosztikai és terápiás eszközök, jó orvosok és nővérek, korszerű gyógyszerek.
Minden szarkazmus nélkül elmondhatom, hogy az eszközöket tekintve „jobban élünk, mint négy éve”, hiszen a nagy értékű képalkotó diagnosztikai eszközpark – CT, MR, PET – jelentős frissítésen esett át az elmúlt években. Sem a gépek minőségében, sem a számában nem vagyunk jelentősen elmaradva a legfejlettebb országoktól (azzal, hogy ez mennyibe került, most ne foglalkozzunk). Mivel a radiológiai szakvizsga az egyik legkelendőbb orvosi valuta, rengeteg radiológus dolgozik külföldön, az itthon maradottak leterheltek. A sötét szobában naponta 10-12 órán át a fekete képernyőt bámulni nem egy leányálom, így az sem csoda, ha becsúsznak hibák.
Radioterápiás (besugárzó) eszközökkel sem állunk rosszul. A nemzetközi ajánlások 200 ezer lakosonként javasolnak egy lineáris gyorsítót. Nálunk ugyan ennél kicsivel kevesebb van, viszont a legkorszerűbb eszközöket használjuk – más kérdés, hogy mennyire hatékonyan. A gyorsítókat tekintve jelentős munkaerőhiányról nem hallottam, noha lehetnek kivételek. Akikkel beszéltem, inkább azt mesélték, hogy a legújabb készülékeket még nem tudják igazán kihasználni. Mintha egy 10 éves Golfból átültek volna egy 6,2-es AMG Mercedesbe, akkora a különbség.
A gyógyszerek tekintetében már nem állunk ilyen jól. A társadalombiztosítás a különösen drága készítményeket – és a modern rákellenes terápiák mind azok – külön keretből finanszírozza. E készítmények listáján ma egy 2008-ban törzskönyvezett gyógyszer a legmodernebb. Az amerikai gyógyszerhatóság, az FDA 2008 óta 95 rákellenes készítményt törzskönyvezett, melyek közül nálunk csak azok hozzáférhetők, amelyek több daganattípusban is használhatók, és az első regisztrációjuk 2008 előtt történt. Van mód egyedi engedélyt kapni modern készítményekre, de ezek nem jutnak el mindenkihez. Ha bevallja az illetékes, ha nem, tény, hogy a betegeken akarnak spórolni. Ez pedig gusztustalanul cinikus gyakorlat, és abban sem vagyok biztos, hogy kevesebbe kerül, mint egy jól ellenőrzött rendszer.
S mi a helyzet a gyógyító onkológusokkal?
Ők is leterheltek, hisz rengeteg a beteg. Ha most azt írnám, hogy ettől eltekintve viszont minden rendben van és az ellátás szakmai színvonala a körülményekhez képest kiemelkedően jó, akkor hazudnék. De azt sem tudom írni, hogy a színvonal rossz. És azt sem, hogy közepes. Mert nem tudok semmit az ellátás színvonaláról.
Ugyanis nincsenek mérőszámok. Nem tudom, ki hány beteget látott el, nem tudom, ki hány beteget műtött meg, nem tudom, melyik kórházban a legjobbak a gyógyulási arányok, hol tartják be a kezelési protokollokat, és hol improvizálnak a legtöbbet. Nem tudom, hol működik a legjobban az onco-team, vagy van-e egyáltalán. Nemcsak én nem tudom, senki sem tudja. (Az adatgyűjtés elégtelenségéről lásd a dr. Bodoky György onkológussal készült interjúnkat: Őszintén beszélni a rákos betegségekről, Magyar Narancs, 2016. március 31. – a szerk.)
Vannak adataink, de minek. A jelentések tartalmazzák a felhasznált gyógyszerek nevét, dózisát, de aki erre az adatbázisra alapozva akarna bármilyen következtetést levonni, melléfog. A rendszer úgy van kitalálva, hogy hazudjon mindenki. Mindenkinek elemi érdeke, hogy a szabályok adta keretek közötti maximumot jelentse le, függetlenül a valóságtól, hisz így jár jól a kórház. A Magyarországon alkalmazott finanszírozási rendszer természetéből adódik, hogy a most gyakorló orvosok már azt tanulták meg: egy dolog az, ahogy kezelünk, és egy másik, amit leírunk. Erre az adatbázisra alapozva nem szabad döntést hozni semmiről. Itt minden hazugság.
A daganatos betegségekkel foglalkozó nemzetközi szakmai ajánlások mindegyike kiemeli, hogy színvonalas ellátást csak az adatok folyamatos gyűjtése és elemzése mellett lehet nyújtani. De ebben az országban minden erre irányuló kísérlet megfeneklett valahol. Azt a szakirodalom már réges-régen igazolta, hogy nem szabad elhinni, hogy minden gyógyító osztály azonos színvonalon végzi a munkáját, betart minden kezelési előírást – óriási eltérések lehetnek két centrum között. A minőség biztosításának rendszere és a minőség számonkérhetősége is hiányzik nálunk. Az infrastruktúra rendelkezésre áll, az adatgyűjtéseket csak el kellene kezdeni. Mind a modern diagnosztikus, mind a sugárterápiás eszközök digitálisak, vagyis összeköthetők, s elemezhető adatokat képesek küldeni. Elég egyszerűen ki lehetne deríteni, hogy hol dolgoznak jól és hol rosszabbul. A daganatellenes gyógyszeres terápiákkal kapcsolatosan több olyan betegmenedzselő és a protokollok betartását segítő alkalmazás és példa van a világban, melyeket használni lehetne.
Clemenceau azt találta mondani, hogy a háború sokkal fontosabb annál, hogy katonákra lehessen bízni. A daganatellenes ellátás is sokkal fontosabb annál, mint hogy úgy általában az orvosokra lehetne hagyni. Szükség lenne egy olyan, orvosokból, gazdasági szakemberekből, az államapparátus képviselőiből álló központi szervezetre, amelynek jogosítványa és eszközei lennének az adatgyűjtésre, amelynek joga és kötelessége lenne ezeknek az adatoknak az elemzése és a következtetések levonása. Számonkérhető célokat kellene kitűzniük, megalkotni a minőségi indikátorokat, ellenőrizni a centrumok ellátási paramétereit. És jogosítványt is kellene kapniuk, hogy beleszólhassanak, ha valami nem úgy megy, mint kellene. Mindezt következetesen, hosszú évekig kell folytatni – csak így lehet esélye arra Magyarország lakóinak, hogy a rettenetes halálozási mutatók csökkenjenek. Magától semmi nem fog javulni.
