Szemléletváltás kell az egészségügyben, de nem úgy, ahogy az ÁSZ elnöke gondolja, véli Sinkó Eszter. Kancellárokra, a gazdasági önállóság korlátozására nincs szükség, szerkezetváltásra, átvilágításra és pluszforrásra viszont igen.
Magyar Narancs: A múlt hétfőn Domokos László, az Állami Számvevőszék (ÁSZ) elnöke interjút adott a Magyar Időknek, amely élénk reakciókat váltott ki politikai és egészségügyi szereplőkből. A jelentések, amelyekről beszél, korábbiak, most csupán egy összegzés jött ki. Így adott a kérdés: miért éppen most nyilatkozott a kórházakban szerinte uralkodó anarchiáról?
Sinkó Eszter: Próbáltam körbejárni, ki mit tud erről, de nem hallottam „értelmezhető” magyarázatot. Még most is sok a kérdőjel az ÁSZ elnökének szereplése körül. Ráadásul, ha belegondolunk, igen kellemetlen olvasata is lehet ennek a nyilatkozatnak a kormányzat eddig képviselt egészségpolitikája nézőpontjából. Hiszen hat éve államosították a kórházi rendszert, a járóbeteg-szakrendelők jelentős része is náluk van, az Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK) formájában közvetlen állami felügyelet is érvényesül. Ha hat év alatt ilyen komoly problémák merültek fel a kórházak gazdálkodásával kapcsolatban, akkor azt mára illett volna rendbe tenni. Ha ez nem történt meg, akkor fel kellene tenni a kérdést, vajon érdemes volt-e államosítani. A másik pont, amit Domokos László említett, a kórházigazgatók alkalmasságára vonatkozott. Csakhogy őket is a kormány választotta ki a saját szempontjai alapján, így ez azt jelentené, ebben sem voltak elég körültekintőek. Ezzel a nyilatkozatával Domokos gyakorlatilag azt mondta ki, hogy a kormányzat eddigi egészségpolitikai döntései nem voltak szerencsések a rendszer működtetése szempontjából.
MN: Az ÁSZ-nak kötelessége lenne a kórházak esetében a szakmai szempontok vizsgálata is?
SE: Azt gondolni, hogy egy egészségügyi intézménynek elsősorban az a feladata, hogy a gazdálkodási szabályokat betartsa, ellenben kevesebb figyelmet érdemes arra fordítania, milyen protokollok szerint gyógyítja a betegeket, nem szerencsés megközelítés. Ma az állam feladata annak biztosítása, hogy legyenek szakmai eljárásrendek, amelyek alapján az orvosok és a betegellátó személyzet gyógyítani tud. Ilyenek csak szerény számban vannak. Ahogy a minimumfeltételek sincsenek meghatározva, emiatt betartva sem. Meglepő, hogy ezeket az ÁSZ-elnök nem kéri számon. Neki nemcsak pénzügyi szempontból kell átvilágítania az intézményeket, hanem azt is meg kellene néznie, a működés feltételei milyen mértékben biztosítottak a kórházak esetében. A helyzet az, hogy messze nem elégséges mértékben.
MN: Domokos László hiányzó leltárokról, átláthatatlan elszámolásokról és elmaradt közbeszerzési eljárásokról beszél, miközben – ahogy említette – 2012 óta állami fenntartású intézményekről van szó. Kié a felelősség?
SE: A közbeszerzéseknél nagyon fontos látnunk, hogy az eljárásokra vonatkozó szabályok nagyon bonyolultak, azokat mindenképpen felül kellene vizsgálni. Az ezzel járó anomáliák tarthatatlan állapotokat idéznek elő az egészségügyben. Beavatkozásra érett a helyzet, ebben egyetértek az ÁSZ elnökével, de nem azokon a pontokon, ahol szerinte kellene. Az ÁEEK által lefolytatott közbeszerzési eljárások ugyanolyan bonyodalmakkal járnak, a Közbeszerzési Döntőbizottság rengeteg ügyben megsemmisített központosított közbeszerzéseket. Nem biztos, hogy a mai közbeszerzési szabályozás alkalmas arra, hogy minél olcsóbban és gyorsabban szerezzék be a szükséges eszközöket a kórházak.
MN: Milyen esetekre gondol?
SE: Úgy tudom, hogy az egyszer használatos műtéti textíliák esetében is megsemmisítették a központosított közbeszerzés eredményét, így több éve nem tudnak hozzájutni ezekhez a kórházak. Vagy gondoljunk arra, hogyan sikerült beszerezni digitális röntgeneszközöket 2015 második felében: maradt pénz uniós forrásból, ezért a kormány vásárolt a kórházaknak eszközöket, mely ügyben még mindig vizsgálódik a Gazdasági Versenyhivatal. Ezek a beszerzések az ÁEEK közreműködésével történtek. Vannak olyan közbeszerzések is, amelyeket nem kell rajtuk keresztül lebonyolítani, de azok is rettentően hosszadalmasak. Ismerek olyan kórházat, amely arról panaszkodott, hogy állami fenntartású intézményként – látva sanyarú eszközellátottságukat – több önkormányzattól kaptak pénzt, de másfél év alatt sem tudták elkölteni a közbeszerzési eljárások lassúsága miatt. A jelenlegi struktúrában és szabályok mellett a közpénzt nem lehet jól elkölteni az egészségügyben. És elsősorban nem azért, mert a kórházigazgatók trehányak és korrupcióba keverednek. Az egy nagyon szűk réteg, ahol ez a mondás érvényes lehet.
MN: Az ÁSZ szerint a szabályos gazdálkodás nem pénz kérdése.
SE: Szerintem sem, csak akkor orvosszakmai eljárásrendeket tessék készíteni és betartatni a kórházakkal, akkor majd kiderül, hogy a betegek mennyi szolgáltatást nem kapnak meg. Az ugyanis elfogadhatatlan, hogy olyan tevékenységek hiányoznak, amelyek a betegek túlélési esélyeit növelnék. Például az infarktuson átesett betegek egy hónapon belüli kórházi halálozása szerencsésen javul, ellenben az egy éven belül meghalt betegek száma már nem csökken érdemben, mivel hiányzik a járóbeteg formában elérhető rehabilitációs szolgáltatás, és nincs megfelelő nyomon követése sem a betegeknek.
MN: Vagyis mégis több pénz kell az egészségügybe. Domokos László szerint a pazarló gazdálkodás miatt nem lehet tudni, hogy egészen pontosan mennyi, a Magyar Kórházszövetség viszont azt mondja, hogy a GDP-ből az egészségügyi közkiadásokra fordított 5,2 százalékot kellene felhozni legalább az uniós átlagra, ami 7,2 százalék. Kinek van igaza?
SE: Pontosan lehet tudni, hogy az a 2 százalékpont hiányzik, amely most már 800 milliárd forintot ér. Ez sok pénz, megértem, ha a kormány ódzkodik ettől a felismeréstől, de megspórolhatatlan. Nemrég a fogorvosi ellátással kellett foglalkoznom egy szakmai anyag kapcsán, elképesztő mutatók vannak ott is. A 12 éves gyerekek körében 15 százalékos az az arány, akinek ép a fogazata, ez Németországban 70 százalék. Senki ne mondja, hogy megfelelő mennyiségű pénzt fordítunk az egészségügyre. Rossz helyen, rossz időben – sokszor már későn – és drágán kapják a betegek az ellátást.
MN: Ezért termelődik újra folyamatosan a kórházi adósságállomány is, amely idén júniusban 35 milliárdra rúgott?
SE: Az újratermelődés legelső oka az, hogy a kórházi beavatkozások nagy átlagban alulfinanszírozottak. Ezernyi más oka is van még: például a humánerőforrás-hiány, vagy az orvosi technológia megdrágulása, a modern eszközök karbantartása – ezeknek nincs meg a fedezete a rendszerben. Ezért lenne fontos, hogy egyenként, egyéni szempontok szerint, a helyi sajátosságokat figyelembe véve világítsák át a kórházakat.
MN: Elméletileg négy éve életbe lépett az a szabály, hogy a kórházak nem léphetik túl a keretüket, csak ha egyedi felmentést kapnak, a gyakorlatban viszont ez nem működik. Lehet arra számítani, hogy ezt most a gyakorlatban is alkalmazni fogják?
SE: Én attól nem félnék, hogy a kormány befagyasztja a pénzeket az adóssággal terhelt kórházak esetében. Egyszerűen nem fog menni. Onnantól kezdve ugyanis rá lehetne sütni a kormányra, hogy azért halt meg valaki, mert ők nem adtak pénzt egy kórháznak. Egyetlen kormány sincs Európában, amely ezt vállalná, Angliában próbálkoztak ezzel egy ideig, de ott sem működik. Egy beteg nem tehet arról, hogy a kórháza csődben van, a kormány nem fogja őt büntetni ezért.
MN: Az ÁSZ elnöke három lehetséges utat vázolt fel a rendszer átalakításához, az első a kancellária-rendszer bevezetése. Miben segítené ez az átalakulást?
SE: Ezer sebből vérzik az egészségügyi ellátórendszer, és az, hogy beleillesztünk még kancellárokat, nem segít. Hibás útválasztás volt, hogy a kormány államosított, és az is, hogy egyre kevesebb hatáskört hagy meg a kórházigazgatóknál. Az államosítás előtt sokkal kevesebb adósság keletkezett, mint most. Sok egészségügyi intézményt újítottak meg az elmúlt években, főként vidéken és főként uniós forrásból. De az új infrastruktúrát üzemeltetni is kell, és az sokkal drágább – a megnövekedett költségeknek viszont nincs forrásuk a rendszerben. Kerültek ugyan friss pénzek az egészségügybe, de elsősorban béremelésekre, a még nagyobb humánerőforrás-krízis elkerülése érdekében, és ez rendben is van. Az viszont nincs, hogy másra nem jut. Egy pénzügyi vezető – egy kancellár – nem tudja átlátni, hogy egy betegnek milyen ellátásra van szüksége, az az orvosok feladata.
MN: Kancellárok nélkül hogyan lehetne megoldani a helyzetet?
SE: A kórházigazgatóknak egyértelműen nagyobb hatáskört kell adni, de egyúttal kialakítani egy értékelési rendszert is, amellyel láthatóvá válik, hogy egy kórház miért veszteséges. Lehet, hogy azért, mert olyan az ellátási „portfóliója”: olyan betegségekkel kerülnek oda a páciensek, amelyek nem megfelelően finanszírozottak. Ha ilyenből sok van, akármilyen jó a vezetés, az intézmény mínuszt fog termelni. Amennyire én tudom, a jelenlegi egészségügyi vezetés is ebbe az irányba mozdulna el: kivizsgálni, hol és miért termelődik az adósság, nem pedig a költségvetési felügyelőkben bízni. A mai minisztériumi vezetők közül többen kórházak éléről érkeztek, tudják, hogy differenciált kezelésre van szükség. Én is ebben hiszek.
MN: A második pont éppen a kórházigazgatókat érinti: aki jól teljesít, békén kell hagyni, ahol nem szabályos a gazdálkodás, le kell váltani, mondta Domokos.
SE: Addig kórházigazgatót nem érdemes leváltani, amíg nem tudjuk, mit várnak el a kórházaktól. Először az elvárásokat azonosítsák, az ellátások körülményeit tisztázzák, utána szabad bármit csinálni a vezetéssel.
MN: A harmadik pontban az ÁSZ-elnök ugyan nem kórházak bezárásáról, csak gazdasági összevonásáról beszélt, de tudjuk, hogy ez hosszú évek óta kényes téma. Ha sokan elismerik, hogy nincs szükség ennyi kórházra…
SE: Pontosabban akut kórházi ágyakból biztosan kevesebbre van szükség, hiszen az orvosi technológia megváltozott, az egynapos sebészeti beavatkozások aránya nő, még Magyarországon is. De ehhez a kórházaknak megfelelően ösztönző finanszírozást kell nyújtani, hogy érdekük legyen követni a technológiai változást. És ott van a hálapénz is, amely sokszor arra ösztönzi az orvosokat, hogy tovább fektessék bent a betegeket, ami viszont megnöveli a nozokomiális (a kórházi) fertőzések számát. Ezt a bűvös kört meg kell szakítani.
MN: Akkor mégis miért ördögtől való a kórházak bezárása?
SE: Mert politikai veszteséget okoz. A kormánynak egyensúlyoznia kell, ha átalakít. Cizelláltabb kórházi ellátórendszert kell kialakítani, a kis kórházakban is ki lehet alakítani olyan szolgáltatási portfóliót, amely az ottani lakosság körében biztonságérzetet kelt. Ráadásul vidéken nagy probléma a kórházakba való eljutás, ezért a kormány helyében én sem szüntetném meg a kis vidéki kórházakat, csak szűkíteném a funkciójukat. A drágább ellátást magasabb szinten kell megszervezni, de az olcsóbbat közel kell vinni a betegekhez.
MN: A gazdasági összevonás mindezen nem segíthet?
SE: Figyelem az ilyen példákat, Nyíregyházán is komoly gazdasági-szervezeti összevonás történt. Amikor megkérdezi az ember az ott dolgozókat, hogy mennyi szakrendelés, ellátóhely szűnt meg, kiderül, meglepően sok. Lehet, hogy az összevonás gazdaságilag megéri, mert bizonyos veszteséges tevékenységeket megszüntetnek, de ez egyúttal azt is jelenti, hogy szűkül a szolgáltatáshoz való hozzáférés is. A hatékonysági kritérium csak az egyik szempont az egészségügy szervezési elvei közül, ha nem vesszük figyelembe a hozzáférhetőséget és a méltányosságot, rossz úton járunk.
MN: Elképzelhető, hogy a sokszor említett interjú a fenti pontok bevezetésének ágyazott meg?
SE: Lehetséges, hogy vannak olyan kormányzati szereplők, akik ebben hisznek, de kétlem, hogy az egészségügyi tárca ezen az állásponton lenne. Hamarosan kiderül, a kormány kedden fog döntést hozni (az interjú múlt pénteken készült), akkor meglátjuk, volt-e egyáltalán értelme az ÁSZ-elnök megnyilatkozásának.
