Magyar Narancs: Tartható a reform jövõ évi indulása?
Radnai György: Úgy gondolom, igen. A szakmai egyeztetések, viták után a kormány a nyár folyamán visszatérhet a tervezetre, az Országgyûlés pedig kora õsszel megtárgyalhatja a törvényjavaslatot. Amennyiben pozitív a döntés, jövõ tavasszal indulhat az új rendszer.
MN: Most hol tart a munka?
RGY: Az aktuális normaszöveg munkapéldánya az interneten hozzáférhetõ (a www.eszcsm.hu honlapon - a szerk.). A szöveg mellett tájékoztató anyag és sok statisztikai információ is rendelkezésre áll, továbbá az irányított betegellátási modellkísérlet elmúlt négyéves tapasztalatait bemutató összegzések is olvashatók. Azért fontos ezt elmondani, mert számos félreértés eloszlatható az anyag elolvasásával. Az elmúlt hetek-hónapok vitái azt mutatják, hogy sokan hallomásból szerzett információk alapján ítélték meg a tervezetet, és ez félremagyarázáshoz vezetett.
MN: A szakmától elvárható, hogy pontosan értelmezze a törvénytervezetet. De a laikus mit érthet meg a reformelképzelésekbõl? Mindez azért is lényeges, mert mindig vannak az egészségügynek olyan szereplõi, akiknek sérti az érdekeit az éppen soros reformtervezet. Az aktuális ellenzék pedig elõbb-utóbb melléjük áll, és kezdõdik a hangulatkeltés. Ez megy 1990 óta. Tesznek-e valamit ennek a kivédésére?
RGY: Vannak elképzeléseink, de van, amit az állampolgárnak magának kell eldöntenie. Az elsõ az, hogy szembesítjük a tapasztalatainkat a különféle szlogenekkel. Például amikor a beteg találkozik az orvossal, rendelkezik-e információval arról, hogy a betegsége milyen fázisában van? Tudja-e, hogy az orvos adekvát beavatkozást végez-e vagy sem? Tudja-e, hányfajta vizsgálaton kell keresztülesnie, amíg felismerik a baját? Ez az egyik tapasztalati bázis, amibõl ki kell indulni. A másik: minden munkavállaló fizet társadalombiztosítási járulékot, és ezenfelül, ha az állampolgár úgy gondolja, pluszban is fizet az egészségügyi ellátásért. Vagyis szembesítjük a saját fizetõképességünket és fizetési szokásainkat azzal, amit cserébe kapunk. A harmadik információs bázisunk az, amit az orvosunktól vagy a gyógyszerészünktõl hallunk, vagy amit az ismerõseink mondanak benyomásaikról, melyeket az egészségügyi ellátórendszerrel való találkozásukkor szereztek. A különféle közvélemény-kutatások azt mutatják, hogy mind az orvos, mind az állampolgár, mind a politikus úgy véli: nincs minden rendben az egészségügyben, mindenkinek van valamilyen problémája a jelenlegi ellátórendszerrel.
MN: Mik ezek a problémák?
RGY: Beszélünk forráshiányról: 1000-1500 milliárd forint hiányzik az ágazatból. Valóban: abszolút értékben sokkal többet kellene az egészségügyre fordítani. De megtehetjük-e? Nemzetközi összevetésben azt látjuk, hogy a hozzánk hasonló fejlettségû országok sem költenek többet az egészségügyre, mint mi. Adódik a kérdés: miért van mégis az, hogy ezen országok egészségügyi mutatói messze jobbak? Másképpen: ezt a kevés forrást sem hatékonyan használjuk föl. Ezért mindenekelõtt konszolidálni kell az ágazatot, vagyis a rendelkezésre álló forrásoknak, a fejlesztésekre, a mûködésekre fordítható pénzeknek oda kell kerülniük, ahol a legnagyobb egészségnyereséget eredményezik. A konszolidáció után minél több forrást kell az egészségügybe fektetni. Az elmúlt két évben átlagosan 50 százalékos bérfejlesztés volt az egészségügyben, ami, tudjuk, nem volt elég a bérek rendezésére. Vagy: amikor arról beszélünk, hogy a pontérték 2 százalékkal, 98 százalékra csökkent, akkor minden kórház minden kapacitását egységesen kellett visszafogni. Mindez azt mutatja, hogy nem tudtunk differenciálni sem a béremelésnél, sem a HBCS-pontértéknél úgy, hogy a jobban teljesítõ többet kapjon, a rosszul teljesítõ forrása pedig nagyobb mértékben csökkenjen. (A HBCS-pontrendszerrõl lásd keretes írásunkat.) Ehelyett konzerváltuk a jelenlegi rossz állapotot. Öntsünk tiszta vizet a pohárba: nézzük meg, hol van fölös kapacitás, és hol nincs; hol tudnak hatékonyan, és hol tudnak kevésbé hatékonyan dolgozni! Utána jöhet csak a következõ lépés: az, hogy az esélyegyenlõséget megtartva minél több forrást vonjunk be a rendszerbe.
MN: A javaslat során melyek azok a területek, amelyekre nagyon odafigyeltek? Például sok szó esik az ún. betegút optimalizálásáról.
RGY: Visszakérdezek: mi a tapasztalata? Elmegyek a háziorvoshoz, vért vesznek tõlem. Majd azt mondja, menjek a szakorvoshoz. Ott is vért vesznek tõlem. Elküldenek a kórházba: ott is vért vesznek. Minden helyen elvégzik az összes szükséges vizsgálatot. Nem volna elég egyszer megcsinálni ezeket? Vagy: évente körülbelül 2500 tonna gyógyszert dobunk ki a kukába. Ha végiggondoljuk, hogy ennek mekkora a társadalombiztosítási támogatástartalma, oda jutunk: körülbelül harmincmilliárdnyi adóforint repül a szemétbe. Hogy lehet az, hogy erre senki sem próbál megoldást találni? Ezért mi beépítettünk egy olyan szereplõt a struktúrába, aki abban érdekelt - mert csak akkor jut jövedelemhez -, hogy a beteg, ha orvoshoz kerül, egybõl megkapja az megfelelõ ellátást anélkül, hogy föl-alá bolyong az egészségügyi intézmények között. Jelenleg a taj-szám alapján vizsgálatokat végeznek, és teljesen mindegy, hogy azokra valóban szükség volt-e, és hogy tényleg a megfelelõ gyógyszerrel kezelnek-e. Az egészségbiztosító (az Országos Egészségbiztosítási Pénztár - OEP) úgyis elszámol vele, vagyis a forrást megkapja az ellátást végzõ intézmény.
MN: Ez az új szereplõ volna az ellátásszervezõ?
RGY: Úgy van. Az ellátásszervezõ egy 300-400 ezer fõs adott területen azt vállalja, hogy megszervezi a lakosság egészségügyi ellátását. Pontosabban: azt éri el, hogy minél tovább maradjanak egészségesek az emberek. ' ugyanis akkor jut jövedelemhez, ha minél kevesebbet költ az ellátási területén élõk egészségügyi ellátására. Erre azt szokták mondani: az ellátásszervezõ így abban lesz érdekelt, hogy alulkezeljék a beteget, hogy olcsó ellátást kapjon, mert akkor nagyobb az ellátásszervezõ megtakarítása. De ez nem igaz: ha engem nem gyógyítanak meg, vagy ha nem kapom meg a megfelelõ gyógyszert, akkor beteg maradok vagy még rosszabbul leszek, vagyis további kezelésre lesz szükségem. Ez pedig többe kerül, mintha azonnal a megfelelõ kezelést kapom. A másik tény, ami ellentmond az alulkezelésnek, az az, hogy az ellátásszervezõ nem viheti ki rögtön a pénzét, csak két év múltán - ezt a törvényjavaslat elõírja -, vagyis nem abban érdekelt, hogy engem ne vagy rosszul gyógyítsanak. Ellenkezõleg: abban érdekelt, hogy minél kevesebb idõt töltsek az ellátórendszerben, azaz minél hatékonyabban kezeljenek, mert ez nemcsak az én érdekem, hanem az övé is. Mondok egy konkrét példát: adva van egy körzeti orvos, aki megállapítja a betegrõl, hogy tumora van. Ennek az orvosnak a közeli város kórházával van kapcsolata: természetes, hogy oda küldi a beteget. Annak a kórháznak viszont nem ez a specialitása, de a beteget megnézik, vizsgálják, kezelik, gyógyszerezik. Négy hónap után elküldik egy olyan klinikára, ahol ezzel a betegséggel megfelelõen tudnak foglalkozni. Eltelt négy hónap: foglalkoztak a beteggel? Igen. Az orvos-beteg közötti bizalom sérült? Nem sérült. Szabad orvosválasztás van? Az van. Csak éppen a beteg nem gyógyult meg. Az új rendszerben viszont az ellátásszervezõ abban lesz érdekelt, hogy ha megállapítja az orvos a bajt, akkor a beteg közvetlenül a legjobb szakemberhez kerüljön. Arról beszéltünk az elõbb, hogy a forrás sokszor nem ott van, ahol azt a leghatékonyabban tudják felhasználni. Az új rendszerben viszont az ellátásszervezõ annak fogja adni a forrást, aki a beteget adekvát kezeléssel meggyógyította. Nem tagadom, ez nem fájdalommentes változás. Azok, akik ma úgy jutnak pénzekhez, hogy a teljesítmény mögött nincs valódi egészségnyereség, azok veszteni fognak.
MN: Ez szépen hangzik, de csak akkor mûködik, ha rendkívül felkészültek lesznek az ellátásszervezõk. Mi lesz a kiválasztás mechanizmusa? Milyen körbõl kerülnek ki? Mi a biztosíték arra, hogy megfelelnek az elvárásoknak?
RGY: Ma mi a garancia? Az, hogy bízom az orvosomban. És miért ne bíznék az ellátásszervezõ orvoskollektívájában? Sokan ijesztgetnek a javaslat szövegének ismerete nélkül azzal, hogy a biztosítók, a bankok, a karvalytõke bevonulnak az egészségügybe, és akkor vége mindennek. A jogszabálytervezet egyértelmûen rögzíti, hogy az ellátásszervezõnek milyen szakmai követelményeknek kell megfelelnie, és milyen munkaszervezetet kell létrehoznia. Az ellátásszervezõ csak szakmai alapon szerzõdhet és dolgozhat. Az, hogy ki hoz be tõkét a rendszerbe, voltaképpen másodlagos kérdés. Egyébként a jelenlegi egészségügyi rendszerben is vannak tulajdonosok: a háziorvos ugyanolyan vállalkozó, mint amilyen az ellátásszervezõ lesz. Egyik oldalról gyógyít, és nem kételkedünk az õ orvosi elhivatottságában - de tulajdonosként õ is megnézi, hogy a bevételeivel szemben milyen kiadásai vannak, és megpróbálja a kettõt összhangba hozni. Ma az ellátórendszerben az OEP-források körülbelül 50 százalékát magánszolgáltatók kapják. Itt szintén van profit és költség. De ez senkit nem érdekel. Senki nem kérdezte ezeket a magánszolgáltatókat, hogy mennyi bért fizetnek, mennyi a rezsi, mennyi fizetést adnak, milyen más jövedelmeik vannak, amit vagy bevallanak, vagy nem. Amikor valaki tulajdonos, akkor tulajdonosként viselkedik, de ez a természetes. A tulajdonosi szemlélet nem megy a munka rovására - amikor szakmai dolgokról van szó, akkor szakemberként gondolkodik mindenki: a háziorvos is legjobb tudása szerint gyógyít. Az ellátásszervezés is így mûködik: van egy tulajdonosi kör, amely behozza a tõkét s emellett egy szakmai, egy szervezési és egy költséghatékonysági tudást, és van egy orvoscsapat, amely behozza az elhivatottságát, és hozza a hippokratészi esküjét. Ha valaki ma sem kételkedik az ellátórendszer szakmai hozzáértésében, az orvosok tisztességében, akkor nem kételkedhet az ellátásszervezõnél dolgozó orvoskollektíva szakmaiságában és tisztességében sem. Meggyõzõdésem, hogy ez a rendszer az állampolgárt fogja segíteni abban, hogy eligazodjék az egészségügyben. Szerintem ez az igazi szabad orvosválasztás: mert ha kapok információt és kapok segítséget ahhoz, hogy kiismerjem magam a rendszerben, akkor nem bolyongok, és a párhuzamosan, sokszor feleslegesen elvégzett vizsgálatokat is elkerülhetem.
MN: Sokan éppen a szabad orvosválasztás végét látják a reformtörekvésben. Ha valaki nem az ellátásszervezõ által ajánlott orvoshoz megy, akkor az OEP csak a kezelés 90 százalékát fedezi, 10 százalékot a páciensnek kell fizetnie.
RGY: Ennek a félelemnek már semmi alapja. Ez az elképzelés valóban szerepelt egy korábbi változatban, de a jelenlegi törvénytervezetben már nincs benne. Azért szeretném bizonyos dolgokra fölhívni a figyelmet. Ha valaki nem orvos, az is tud ajánlani jó fogorvost vagy belgyógyászt: azt, aki az õ baját is kezelte. Az persze nem biztos, hogy az ajánló baja ugyanaz, mint a tanácsot kérõé, aki azért mégis elmegy az ajánlott orvoshoz, mert megbízik a barátja ajánlásában. De az az orvos nem biztos, hogy meg tudja gyógyítani. Nem azért, mert nem akarja, hanem mert nem ért az adott betegséghez, és ezért másvalakit ajánl maga helyett. Csakhogy közben mindannyian fizetjük ezt a vargabetût, hiszen az orvos legjobb tudása szerint foglalkozott a beteggel, vagyis jogosan számolja el az OEP-nek a vizsgálatokat. Manapság ezt is jelenti a szabad orvosválasztás, és ezt félti mindenki attól az új struktúrától, amely az ellátásszervezõ segítségével ettõl a vargabetûtõl, ettõl a felesleges pluszköltségtõl óv meg mindenkit. Egyébként a mai szabályozás szerint, ha nem a beutalt orvoshoz megyünk, a szakrendelõ vagy a kórház ma is elkérhet pluszfizetséget. De hangsúlyozom: a plusztérítés egy elõzõ változatban szerepelt, a téma már nem aktuális.
MN: Az elõbb említette a biztosítókat, amelyeknek a megjelenésétõl valóban sokan féltik az egészségügyet. Mi lesz pontosan a szerepük?
RGY: A biztosítók az ellenzõk oldaláról kerültek képbe: mi azt írtuk le a javaslatban, hogy mindenképpen forrásra van szükség. Ötvenmilliárd forint nagy pénz.
MN: Az ötvenmilliárd az ellátásszervezõk "induló" tõkéje?
RGY: Ha minden pályázat eredményes, és fölállhat országosan 20-50 ellátásszervezõ, akkor nekik ötvenmilliárd tõkét kell behozniuk, és további ötvenmilliárdot kell beruházniuk az egészségügyi intézményrendszerbe. Ez már 100 milliárd forint. Ez egy pluszforrás. A tõkének van egy szervezési, menedzsmenti, pénzügyi-szakmai háttere. Magyarán egy olyan tudást is be akartunk vonni, ami ebben a zavaros, áttekinthetetlen egészségügyi rendszerben plusz szakmai tudást jelent. A jogszabály egyébként világossá teszi, hogy kik nem lehetnek tulajdonosok az ellátásszervezésben: a gyógyszergyár-tók, az ellátásszervezõk vezetõ tisztségviselõi és az egészségügyi szolgáltatók. Az ellátásszervezõ ugyanis ellenõrizni fogja az egészségügyi szolgáltatórendszert, szerzõdéses viszonyban lesz vele, tehát nem lehet ugyanaz a tulajdonos és az ellenõrzõ személy. Fontos szempont, hogy ne kerüljön a struktúrába olyan ügyeskedõ, aki ott van három percig és ellopja a pénzt. Ezért írtunk elõ komoly tõkekövetelményeket: amibõl aztán mindenki arra gondolt, hogy ez csak bank meg biztosító lehet. Lehet persze az is - de nem csak az. Összeállhatnak orvosok vagy önkormányzatok, akik hitelt vehetnek föl az ellátásszervezés megindításához, és e hitelfelvételt az állam támogatni fogja. De nem kell félni a pénzügyi tõkétõl: a pénzügyi tulajdonos nem ugyanaz, mint az ellátásszervezõ. Ha egy nagy biztosító tulajdonosa eredetileg orvos, abból senki nem azt a következ-tetést vonja le, hogy az egy orvosi vállalkozás. Itt ugyanerrõl van szó: ha a tulajdonos mondjuk egy bank, az nem azt jelenti, hogy az ellátásszervezés egy banki folyamat része lesz. Az persze világos: ha egy tulajdonos egy nagyobb összeget befektet, akkor elvárja, hogy az megtérüljön. A törvényben azonban olyan kontrollok vannak, amelyek biztosítják, hogy ellenõrizetlenül nem lehet pénzt kivenni az ellátásszervezésbõl. A normaszöveg-tervezet egyértelmûen rögzíti azt az összeget, amit profitként ki lehet vinni. Ez legfeljebb 24 százalék lehet. Ahogy beszéltünk róla: ma is bent van a tõke az egészségügyben, de senkit nem érdekel, hogy a tulajdonos mennyit vesz ki a vállalkozásból. Hogy 24 százaléknál többet, az biztos.
Még valamit e tárgykörhöz: úgy szokás beszélni a tõkérõl, mint az eredendõen rosszról. Pedig ha az megfelelõen szabályozva és korlátozva van, ha valaminek a szolgálatában használom, akkor mindannyiunk javát szolgálja. Ma az egészségügyi tõkés vállalkozó az állammal áll szemben, és ebben a viszonyban az állam a gyenge szereplõ: azért, mert nem tud kontrollálni. Ha két közel egyenrangú partner áll szemben, akkor más a helyzet.
MN: Az elletásszervezéstõl ezen anomália megszûnését is remélik?
RGY: Az ellátásszervezõ egyrészt az állampolgár mellé lép, másrészt az államot segíti abban, hogy fölösleges forrás ne menjen ki az ellátórendszerbõl. Ez a saját érdeke, hiszen csak így jut a pénzéhez. Ha ennek van is bizonyos költségvonzata, még mindig jobban járunk, mint ha megtartjuk a jelenlegi helyzetet. Az új rendszerben ugyanis amit az ellátásszervezõ megtakarít a ma még elvesztegetett forrásokból, annak csak egy töredékét fogja kivinni a rendszerbõl profitként. A megtakarítás 75 százalékát ráadásul vissza kell forgatnia a rendszerbe bérben és egészségfejlesztésben. Összegezve: ha az ellátásszervezõ megtakarít 100-at - ami ma úgy megy ki a rendszerbõl, hogy senki nem kérdez rá -, akkor abból csak 24-25 egységet vehet ki és 75-76 ot vissza kell tennie a rendszerbe. Ez a szervezõi, könyvelõi, pénzügyi-szakmai, orvosszakmai, informatikai tudás lesz az alapja annak is, hogy a rendszer a reform következõ lépcsõfokán - két-három év múlva - alkalmassá váljon az uniós pénzek befogadására. Ezermilliárdos nagyságrendrõl van szó, azaz nem lesz szükség mindannyiunk járulékát emelni a rendszer mûködtetésére.
MN: Bármilyen jó lesz is a rendszer, emberek mûködtetik. Mi a biztosítéka annak, hogy az ellátásszervezõ ne "baráti" intézménybe irányítsa a betegeket azért, hogy az intézmény ily módon juthasson még több forráshoz?
RGY: Nincs olyan tõkés, aki a saját zsebe ellen dolgozna: ha az ellátásszervezõ nem a legjobbhoz - legyen az akár az ellensége - küldi a beteget, hanem hagyja bolyongani a "baráti" intézmények között, akkor az õ jövedelme fogja bánni. Hiszen az OEP-forrásból kevesebbet tud megtakarítani, következésképpen kevesebb lesz a részesedése.
MN: Az egészségügyet alapjaiban megváltoztató reformtervezetrõl van szó: elegendõ idõ áll rendelkezésre a társadalmi vitára?
RGY: Szerintem 15 éve folyik az egészségügy átalakításáról a társadalmi vita. Kikristályosodtak azok a koncepciók, amelyek mentén állást lehet foglalni. Most körülbelül egy hónap van arra, hogy konkrét szakértõi munka folyjon: vagyis nem általában fogunk beszélgetni, hanem meghatározott tematikus rend szerint. Minden érdekeltet meghívtunk, hogy a normaszöveg alapján beszélgessünk a témáról.
MN: Mire számítanak e megbeszéléseken? Érdemi vitára vagy a vita ürügyén látványos demonstrációkra?
RGY: Érdemi hozzászólásokra számítok. Akik reagáltak a meghívásunkra, azok mind olyan szakértõket küldenek, akikrõl tudom, hogy érdemben szeretnének részt venni a munkában. A korábbi egyeztetésekkor az érdekeltek egyötöde mondta azt, hogy elvekrõl beszéljünk, politizáljunk, és négyötöde úgy foglalt állást, hogy konkrét szakmai kérdésekrõl legyen szó. Manapság is ez az arány. Bízom abban, hogy egy hónap elegendõ idõ arra, hogy kimunkált, érdemi észrevételek legyenek.
MN: Végsõ soron a politikán múlik, hogy vállalja-e a reform megindítását vagy sem. Számít-e arra, hogy egy ilyen, több cikluson átívelõ reformprogram ügyében a mindenkori kormány és ellenzék képes félretenni napi érdekeit?
RGY: Ez a javaslat alkotmányos talajon áll. Arra támaszkodik, hogy a nemzeti kockázatközösség fennmarad. Figyelembe veszi azt, hogy az állampolgárok egészségügyi ellátáshoz jutásának az esélyei javul-janak. Megteremti azt a hátteret, hogy a rendszer nagy, jelentõs források befogadására alkalmas legyen. Azt gondolom, ez a javaslat egyértelmûen elõnyös lesz minden állampolgárnak. Segíteni fogja azt, hogy az önkormányzatok még inkább megfelelhessenek ellátási kötelezettségüknek. És nem utolsósorban azt gondolom, hogy a szakma is nyertese lesz a dolognak, mert kiszámítható, szabályozott, egyértelmû utak lesznek, ami az õ jövedelmi szintjük javulását eredményezi. Ha pedig így van, és én hiszem, hogy így van, akkor nem látom be, a politika miért ne lenne partner ebben.
Bundula István
Az ún. HBCS-alapú finanszírozást Magyarországon 1993-ban vezették be azon megfontolásból, hogy a teljesítményarányos támogatás hatékony gazdálkodásra ösztönzi az egészségügyet. Ennek lényege, hogy az azonos (homogén) betegségcsoportba (HBCS) tartozó kórok gyógyításáért az egészségbiztosító minden intézménynek ugyanannyit fizet. A finanszírozás a forintban meghatározott HBCS-pontokon és a beavatkozás értékét meghatározó szorzókon, ún. súlyszámokon alapul. A finanszírozás kasszája zárt (fix összegû), azaz a túl sok teljesítményelszámolás esetén csökkentik a pontértéket; de az is elõfordul, hasonlóan a szintén zárt gyógyszerkassza feltöltéséhez, hogy az esetleges túllépéseket az állam végül mégis dotálja. A rendszerben tehát benne van a "túlszámlázás" lehetõsége (például egy kórház fölösleges kezeléseket is vállal, hogy többet számolhasson el), a reform többek között ezt kívánja korrigálni.
