A koalíció pártjai - hathatós miniszterelnöki segítséggel (lásd múlt heti számunkat: Mennek a tehénfoltba) - szűken értelmezve röpke három hónap alatt, de inkább másfél év után megállapodtak a leendő egészségbiztosítás alapjairól. A konkrét törvényszöveg okozhat még meglepetéseket, de azért már körvonalazódik a struktúra mibenléte. A jogszabály az ígéretek szerint október végére a parlament elé kerül; a róla folytatott társadalmi vitát a szaktárca nyilván az elmúlt időszak ezernyi megszólalásával letudottnak tartja, bár az nem világos, hogy a már kodifikált szövegre törvényileg előírt kéthetes véleményezési időintervallum miként fér ebbe bele.
A méret a lényeg
A legfeljebb megyényi méretű területek szabaddemokraták támasztotta feltétele éppen megyényi méretű területekben teljesült. Eszerint az országban 18 vidéki és 4 közép-magyarországi körzet lesz az egészségbiztosítási pénztárak alapegysége. Egy pénztárhoz minimum 500 ezer biztosítottnak kell tartoznia, tehát legfeljebb 14 állami-magán vegyes társaság jöhet létre (három megyének van ennél több lakosa, plusz a négy fővárosi-Pest megyei körzetnek). Az, hogy ténylegesen mennyi alakul, természetesen az érdeklődő befektetők számától függ, a későbbiekben pedig a felvásárlásokkal, összeolvadásokkal létrejövő üzemmérettől. A monopolisztikus törekvéseket a másfél, esetleg kétmillióban maximálandó taglétszám hivatott megakadályozni. Az alsó határ szerepe az, hogy a kutatások szerint a legalább 300 ezer főből álló populációnál kezd el az egyének eltérő kockázata kisimulni. Tehát a túl kis méretű pénztárak balszerencsés esetben pusztán a méretük miatt bizonyulnának életképtelennek, s erre most végképp nincs szükség.
A sajátos konszenzus következtében kétféleképpen történik a pénztárválasztás folyamata. Az egy megye területén élők automatikusan az ott létrejövő pénztárhoz kerülnek, majd első körben lesz három hónapjuk az esetleges változtatásra - ezzel teljesül a szocialisták területi felosztási igénye. A szomszédos megyék egészségügyi intézményei között azonban már most is mozognak a betegek: ha erre még ráerősítenek a pénztárak, az tovább oldja a röghöz kötöttséget. Olyanynyira, hogy ez a módszer Budapesten és a környékén már fel sem merült: itt mindenki választhat pénztárat, s csak az ezt elmulasztókat sorolják be az elvileg a lakóhelyéhez tartozó egészségpénztárhoz, ahonnan persze évente szintén továbbléphet. A megkülönböztetés tehát arra jó, hogy mindkét párt elmondhassa: neki lett igaza.
Ez a felállás elvileg módot ad az országos verseny kialakulására. Adott területen kapacitást kiépíteni (az ellátókkal szerződést kötni) csak bizonyos biztosítotti létszám felett éri meg. Ha a tagtoborzás ideje alatt mindenki választana pénztárat, akkor nyilván több olyan is lenne köztük, amelyik indulásból országos hálózatot építene ki. Tekintve, hogy a reális forgatókönyvek szerint a biztosítottak ötöde-negyede fog élni a lehetőséggel, erre nincs sok esély. A megyei felosztás miatt azonban valószínű, hogy a pénztárak a saját körzetükön túl legalább a szomszédos megyék intézményeivel is szóba állnak - és ha ott a betegek megelégedésére működő kórházakkal, szakrendelőkkel szerződnek, akkor azokat az "idegen" területről őket választókon túl a "saját" megyéből megszerzett biztosítottak is igénybe veszik, már akinek nem lesz messze. Ezzel pedig a saját jogú megyén kívül is elérhető a gazdaságos üzemméret. Ha egy pénztár szomszédos megyéket szerez meg (a minimumfeltétel miatt a legtöbb pénztárnak eleve legalább kettőre lesz szüksége a működéshez), akkor azok összes szomszédjára igaz a feltételezés. És visszafelé is: azaz jó esetben 3-4 pénztár közül választhat a delikvens. Rettenetesen bonyolult, és nem az a kiköpött szabad verseny - de akár működhet is.
Mivel inkább betegellátást menedzselő pénztárak, és nem biztosítók jönnek létre, fontos szerepe lesz a biztosítottak után nekik járó fejkvóta meghatározásának is. Úgy tűnik, a korábbi bizonytalanság (lásd: Saját nevező, Magyar Narancs, 2007. szeptember 6.) itt is megoldódik. Az egy betegre átlagosan jutó egészségügyi kiadás területenként komoly eltéréseket mutat. Ha a fejkvótába nem számít bele a biztosított lakóhelye, akkor egyes régiókban a pénztáraknak 10-20 százalékkal kevesebb lesz a kiadásuk, amit nem lesz kire elkölteni. De hosszú távon mégsem járja, hogy belekalkulálják a mostani viszonyokat, azaz mondjuk a szabolcsi emberek egészsége "kevesebbet ér" a fővárosiakénál. A megoldás: a fejkvóta egyelőre figyelembe veszi a területi különbségeket, de 8-10 éven belül valahol középen határozzák meg az egységes értéket. Ekkora távlatra viszont már lehet készülni, kidolgozhatók a tényleges kiegyenlítést célzó programok. Hogy azután a kövér dohányos embereket tényleg ugyanannyira fogják-e szeretni a pénztárak, mint a fitneszedzőket, illetve mekkora hangsúlyt fektetnek a megelőzésre, egyáltalán: eljön-e az idő, amikor a társadalmi szolidaritás nem terjed ki az életmódból adódó következményekre, nem tudható.
Furcsa pár
A pénztárak legfőbb befolyásoló eszköze a szabad szerződéskötés lesz - persze csak ott, ahol van választék. A logika szerint a betegek kegyeit kereső pénztárak nem a rutintalan, korrupt orvosokat alkalmazó, koszos, büdös intézményekkel boltolnak majd, így azok vagy megszűnnek, vagy megjavulnak. Mindez nem vonatkozik az alapellátásra: a hozzájuk jelentkező biztosított választott háziorvosát nem utasíthatják el. Másrészt a finanszírozónak alapvető érdeke volna a betegutak kijelölése: ha megmondaná, hogy az egyes szinteken ki hova köteles fordulni, az lehetővé tenné az optimális tervezést, míg a kisebb kihasználtságú kapacitások fajlagosan többe kerülnek. Erre a jogszabály lehetőséget ad, de ha a betegek igénylik a szabad választást, az ilyen korlátozás bevezetője versenyhátrányba kerülne - azaz valószínűleg nem lesznek kötött betegutak. Az viszont elképzelhető, hogy nemzetközi tapasztalatoknak megfelelően előbb-utóbb a pénztárak megpróbálják bizonyos intézmények felé terelni a betegeket, már csak a jobb gyógyulási mutatók közlésével is.
A megtöbbszörözött infrastruktúrából adódó többletköltségeket és a maximált (2-3 százalékos) hasznot a pénztárak, ismét csak elméletben, a hatékonyabb működésre sarkallt intézmények utáni megtakarításból teremthetik elő: ennek forrása az irányított ellátás, a beavatkozások indokolatlanul magas szintről való lejjebb szorítása és a gazdálkodás racionalizálása lehet. Vannak, akik szerint már most is csoda, hogy ilyen kevés pénzből fennmaradnak a kórházak, míg mások 10-15 százalékos tartalékról beszélnek. Hamar kiderül, kinek volt igaza. Egyszerűbb pénzszerzési mód volna, ha a pénztárak inkább egy kis járulékemelést kérnének az államtól, esetleg a biztosítás által fedezett ellátások szűkítését. Az állam ekkor nyilván nemet mond.
A 22 területi pénztár egyenként maximum 49 százalékos tulajdonrészét licitáláson szerezhetik meg a befektetők. Lesz egy kikiáltási ár, de a tényleges összegeket meg sem lehet becsülni. Az árat két tényező egészen biztosan leszorítja majd: a kiszámíthatatlanul viselkedő tulajdonostárs - az állam - jelenléte, illetve a kiszámíthatóan viselkedő Orbán Viktor. Ha középtávon életképes rendszer jön létre, akkor az egyszeri bevétel mértéke kevésbé fontos, de az is kétségtelen, hogy a hirtelen jött 100 milliárddal könynyebb politikailag igazolni az átalakítást, mint öttel; a pénz egyébként az egészségügyben marad. De a bizonytalansági faktorok akár ennél súlyosabb következményekkel is járhatnak. Ha egy-két megye nem kel el, az még nem tragédia: három hónap után újra meghirdetik őket, vagy a biztosítottakat szétosztják a környező pénztárak között - már ha addig a többiek nem toborozzák el az ott lakókat. De ha egyáltalán nincs befektetői érdeklődés, vagy 10-12 megye marad az állam nyakán, akkor nagy baj van. Ebben az esetben az OEP megyei kirendeltségeiből csináltunk önálló állami pénztárakat - verseny nélkül, megsokszorozott működési költséggel. Márpedig egyáltalán nincs arra garancia, hogy az 51 százalékos állami rész biztosításával nem lő-e túl a célon a törvény, elriasztva a nemzetközi társaságokat. Ellenben ha elkelnek a pénztárak, és legalább valamelyest rendet csapnak az ellátásban, akkor bebizonyosodik, hogy az egészségbiztosításban is lehet (korlátozott) szerepe a piaci logikának. Ekkor nem lesz politikai akadálya megszabadulni a maradék 51 százaléktól. Az egészségügyi ellátás módfelett kockázatos kísérleti terep - de a jelek szerint csak így megy.
