A kongresszus idején túl voltunk már a pécsi egyetemi ámokfutáson, de még innen a miskolci alkoholbeteg túszejtő akcióján. Két hete pedig a BRFK nyomozói őrizetbe vették a 22 éves S. Ábel joghallgatót, aki - blogján közölt versei szerint - másfél éve készült egy nagyszabású és véres leszámolásra a világgal.
Ez most vélhetően elmarad, és a fiatalember az Igazságügyi Megfigyelő- és Elmegyógyászati Intézetbe (IMEI) kerül - itt vizsgálják a pécsi egyetemi lövöldöző elmeállapotát is. "A hasonló eseteknek egyre nagyobb az esélyük" - nyilatkozott a pécsi eset kapcsán tavaly novemberben Nagy Zoltán, a Semmelweis Egyetem ideggyógyász-professzora. Bár látványos, egyedi esetekből nem lehet statisztikai következtetésekre jutni, az mindenesetre jelzésértékű, hogy a súlyos, erőszakos cselekményeket elkövetők jelentős része korábban valamilyen - leginkább megszakadt - pszichiátriai kezelés alatt állt; akárcsak a pécsi ámokfutó vagy a salgótarjáni machetés gyilkosság tettese. És S. Ábel is.
Volt egyszer egy Lipótmező
A pszichiátria helyzetéről - akárcsak a mostani eseteknél - szinte kizárólag bulvárjellegű hírekből értesül a közvélemény, s ennek nyilván kedvezőtlen következményei vannak. Egyrészt a "szenzációs" történeteknek van egy pejoratív olvasatuk - az orvos nyilván "roszszul" gyógyított, ha ezek az emberek ennyire kontroll nélkül tevékenykedhettek "itt kint", másrészt erősítik a stigmatizációt, azt az előítéletes gondolkodást, amelyik a pszichiátriát a jól-rosszul szeparált elmebetegek féken tartásával azonosítja. A pozitív hírek értéke persze sokkal kisebb, mint a látványos, erőszakos bűncselekményeké, és a pszichiáterek, úgy tűnik, nem nagyon tudják lobbizásra használni a médiát - a gyenge társadalmi beágyazottság pedig komoly hátrányt jelent az érdekérvényesítésben. Pedig vannak eredmények. 1990 óta látványosan csökken a befejezett (vagyis "sikeres") öngyilkosságok száma - bár a tendencia az utóbbi két évben inkább stagnál, de ez az egyre romló körülményekhez képest még akkor is jelentős siker, ha sokan pusztán a modern pszichiátriai gyógyszerek hatásosságának tulajdonítják. (A betegszervezetek körében elterjedt városi legenda szerint az utolsó SZDSZ-es egészségügyi miniszter azért mert ilyen radikális kapacitáscsökkentést levezényelni a pszichiátriában, mert meggyőzték, hogy az új, "második generációs" antipszichotikumok elterjedésével minimálisra csökkenthető az akut kórházi terápia ideje.)
"Egyre több violens beteg kerül be a klinika szubintenzív (zárt) részlegére. Itt az ellátást megelőzően már támadók. (...) Az elmúlt negyedév során négy esetben történt ilyen bántalmazás (széket és más berendezési tárgyakat dobáltak a betegek, ablakot törtek be, és az üveggel támadtak a nővérre). A rendőrséget értesítettük ezekben az ügyekben. Sajnos a nővérlétszámunk a minimumfeltételnek sem felel meg, több nővért erre az osztályra forgatni nem tudunk. (...) A biztonságos betegellátáshoz rendkívül sürgős lenne valamilyen megoldást találni, hogy ne történjen tragédia." A segélykérő levelet idén januárban az egyik egyetem pszichiátriai klinikájáról írták a nővérek az összes még szóba jöhető szervezetnek, miután felszólamlásukkal végigjárták a "szolgálati utat" - eredménytelenül. Kérdés, lesz-e foganatja, hiszen az idén kevesebb pénzt szán a kormányzat a pszichiátriai ellátórendszer működtetésére - miközben a szakmában dolgozók általános tapasztalata, hogy az utóbbi két-három évben az agresszíven fellépő betegek számának növekedésével arányosan nő az erőszak mértéke is. (Lásd interjúnkat Tunyi Tündével.) Az erőszak növekedése egyfajta indikátora a rendszer működési zavarainak, és ez éppúgy igaz az aktív ellátásban dolgozók által elszenvedett bántalmazásra, mint a vidéki elmeszociális otthonokban a személyzet által elkövetett - tagadhatatlanul nagyobb latenciájú - erőszakos jogsértésekre. Tudományos igényű kutatás a tárgyban nem készült, így megalapozottan senki nem állíthat oksági összefüggést. Mégis általános az a vélekedés, hogy a tendencia kezdete időben egybeesik az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet (OPNI), közismert nevén a Lipót 2007-es bezárásával, ahol közel ezer ágyon kezeltek különféle pszichózisokban szenvedőket, alkohol- és drogfüggőket, Alzheimer-kórosokat. Körülbelül ennyi ággyal csökkent az elmúlt öt évben a fekvőbeteg-ellátás kapacitása - igaz, az OPNI feladatait más intézmények vették át. Kérdés persze, hogyan. A fent idézett levelet író nővérek szerint "az OPNI bezárásával (...) több pszichotikus beteget kell ellátni, de erre semmiféle bővítést, fejlesztést nem kaptunk".
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának mindkét, az OPNI bezárásának következményeit vizsgáló jelentése azt állapította meg, hogy súlyos kapacitás-hiány keletkezett, aminek következtében nagyszámú beteg maradt ellátatlanul - ezek egy része bűncselekmény elkövetőjévé vált, illetve hajléktalanként jelent meg a különböző szervezeteknél. A minisztérium az egészségbiztosítási pénztár betegkövetéses vizsgálatának számszerű adataira hivatkozva cáfolta ezt - a cáfolatnak viszont némileg ellentmond, hogy a hajléktalanellátók tapasztalata szerint az OPNI bezárását követően megszaporodott a felvételre jelentkező mentális betegek száma. Magyarázatra vár az öngyilkossági eseményeket rögzítő statisztikában mutatkozó trendtörés is: az addigi évi két-három százalékos csökkenés után 2007-ben öt százalékkal nőtt az öngyilkossági kísérletek száma (ez mintegy 400 eset), a befejezett öngyilkosságok számának csökkenése pedig megállt, és azóta is stagnál.
A minisztérium megkérdőjelezte a jelentés azon állítását is, mely szerint nemzetközi tapasztalat, hogy a pszichiátriai ágyszám-csökkenés és a mentálisan sérültek kriminalitása között összefüggés lenne. Ám Kalapos Miklós Péter 2007-es, az Orvosi Hetilapban közzétett Társadalmi dilemmánk: börtön vagy elmekórház című tanulmánya a KSH adatainak elemzése alapján rámutatott, hogy a hazai tendenciák is alátámasztják az ún. Penrose-törvény érvényességét. Eszerint összefüggés van a kórházi pszichiátriai ágyszám és a börtönpopuláció nagysága között - az ágyszám csökkenésével még akkor is nő a börtönnépesség, ha a kórházi ellátókapacitás-csökkenést a gondozói hálózat megerősítése és "társadalmasítása", az ún. közösségi pszichiátria térnyerése ellensúlyozza. A Penrose-törvény alapján feltételezhető, hogy - a feltételek és prioritások változásának függvényében - ugyanaz a népesség vándorol a két intézmény, a "kórház" és a "börtön" között. Kalapos két évvel későbbi, szintén az Orvosi Hetilapban publikált Penrose-tövény: realitás vagy fikció? című tanulmányában megállapítja, hogy az "intézményesítetlenítés" következtében nehezebben elérhető egészségügyi ellátás a betegek jelentős részénél ciklikusan visszatérő visszaesést: letartóztatást vagy kórházi kezelést eredményez. Ez alapján felmerül a kérdés, hogy a költségek szempontjából megéri-e szűkíteni a kórházi kapacitást.
De miért kellett az OPNI-t bezárni? A minisztérium álláspontja szerint az ellátás "decentralizálása" miatt. A nagy intézmények kiváltása kisebb, a beteg lakóhelyéhez közeli ellátóhellyel a szakma által is támogatott modernizációs törekvés - csakhogy ebben az esetben a "nagy intézmény" felszámolásával a reform szinte véget ért.
Forgóajtó
Ráadásul a kormányzat intézkedései nyomán úgy csökkent negyedével a pszichiátriai ágyak száma, hogy a járóbeteg-ellátás és a gondozói hálózat finanszírozása is drasztikusan csökkent - ma az ún. "fix díj" a 2001-es érték 18 (!) százaléka. A minisztériumban állítják, hogy idén nem csökken tovább a járóbeteg-ellátás finanszírozása - csakhogy a 2010-es költségvetésből az derül ki, hogy a gondozói hálózatra szánt összeg a tavalyi értéknek éppen a fele. (A drasztikus csökkenést még nem érzékelték az érintettek, mivel a finanszírozás két-három hónapos csúszásban van, vagyis a gondozók februárban a november-decemberi összegeket kapják meg.)
Az érintettek szerint a növekvő erőszak egyenesen következik az ellátórendszer fokozódó diszfunkcionális működéséből. Az a súlyos pszichotikus beteg, akinek megszakad a kezelése, bizonyos kórképek esetében könnyebben válik agresszívvé, és ez az agresszió épp úgy irányulhat mások, mint önmaga ellen. (A skizofréneknél például az öngyilkossági ráta a teljes populációénak a tizenöt-hússzorosa.) A pszichiátriai gondozókban már a tavalyi finanszírozási feltételek mellett sem volt arra kapacitás, hogy a kezelésről elmaradó betegekkel foglalkozzanak - az említett "fix díj" ugyanis többek közt épp a betegeket otthonukban felkereső, napi életviteli problémáikban segítséget nyújtó szociális munkás bérét biztosítaná. Pedig az ilyen jellegű támogatás nélkülözhetetlen lenne, enélkül ugyanis a magányosan élő súlyos pszichotikus betegek többsége kiesik az ellátásból. Ráadásul minél súlyosabb állapotba kerül egy beteg, általában annál kevésbé van betegségbelátása, vagyis annál kevésbé érzi szükségét, hogy szedje a gyógyszereit, hogy megjelenjen a gondozóban. Ha pedig megszakad a kezelés (nem szedi a gyógyszereit), tovább romlik az állapota, még kevésbé lesz reális valóságképe, és ez így megy tovább, míg végül - szerencsés esetben - kiköt valamelyik kórházi pszichiátrián, ahol újra aktívan kezelni kezdik, majd következik az elbocsátás és a pszichiátriai gondozóra bízott rehabilitáció. Ez az ún. "forgóajtó-effektus", ami az egészségügyi ellátás legpazarlóbb, diszfunkcionális működési módja: a beteg a kezelés befejezetlensége miatt újra és újra aktív kórházi ellátásra szorul. Eközben az állapota is folyamatosan romlik, nő az erőszakos, kriminális viselkedés valószínűsége - ha ez a forgatókönyv valósul meg, akkor előbb-utóbb elkövet valamit, amiért őrizetbe veszik; innét az igazságszolgáltatás intézményeiben folytatódik a "betegútja". (Kalapos adatai szerint az USA-ban letartóztatott elmebetegek több mint 90 százaléka a bűncselekmény elkövetését megelőzően esett ki az egészségügyi ellátásból.)
"A kiutat a jelenlegi kritikus helyzetből elsősorban a Lelki Egészség Országos Programja (LEGOP) című dokumentumban megfogalmazott törekvések jelenthetik" - mondja Kurimay Tamás, a Magyar Pszichiátriai Társaság most hivatalba lépett elnöke. A LEGOP csínján bánik a "kórháztalanítással", de célként nevezi meg a nagy intézmények lebontását. A fekvőbeteg-ellátást a lakóhelyhez közeli kisebb, a helyi kórházba integrált fekvőbeteg- és rehabilitációs egységekre bízná. A cél a beteg reintegrálása a társadalomba a pszichiátriai gondozó, a szociális ellátó szervezet, az önkormányzat, a civil segítő szervezetek és adott esetben a helyi rendőrség együttműködésével. Ezt a programot a magyar pszichiáterek többsége támogatja, de pillanatnyilag nem a LEGOP meg (nem) valósítása a legégetőbb probléma. A kórházakban is kritikus helyzetet idéz elő az alulfinanszírozottság és az, hogy egyre kevesebb a pszichiáter.
Kurimay szerint sürgősen "hiányszakmává" kellene nyilvánítani a pszichiátriát, mert csak így állítható meg az orvosi létszám rohamos csökkenése. Öt évvel ezelőtt nagyjából 1200 pszichiáter praktizált itthon - ezzel Magyarország a százezer lakosra jutó pszichiáterek számát tekintve az európai alsó középmezőnyhöz tartozott. A kormány által a WHO-nak és az EU illetékes szervezetének bemutatott statisztika is ezt az adatot tartalmazta, holott a valóságban ma már csak nagyjából 700 pszichiáter dolgozik. Ez becsült adat - pontos statisztika erről sincs az OPNI bezárása óta. Az "eltűnt" ötszáz zöme feltehetően külföldön vállalt munkát az itthoni fizetése hússzorosáért. Látványos volt, ahogy a januári MPT-kongresszuson a bejárat előtt osztogatott szórólapokon toboroztak Svédországba orvosokat, miközben odabent négy angol fejvadász "promotálta" a nagy-britanniai munkavállalást - természetesen illegálisan. Ugyanakkor jellemző a hazai viszonyokra, hogy az Éger István vezette, a magyar egészségügy helyzetéről apokaliptikus képeket festő, a kormánnyal szemben oly engesztelhetetlen Magyar Orvosi Kamara honlapján is olvashatók szép számmal küföldi álláshirdetések.
Mivel átfogó kutatás nem készült, csak az intézményi statisztikák és a látványos bűncselekmények megszaporodása utal a növekvő erőszakra. "A tendenciák a helyzet további romlását valószínűsítik, ezért arra lenne szükség, hogy a Lelki Egészség Országos Programját az Országgyűlés is fogadja el, végrehajtásához pedig rendeljen forrásokat" - mondja Kurimay, de hozzáteszi: nem ártana, ha a döntéshozók a magyar pszichiátria helyzetéről nem csak a bulvársajtó tragikus szenzációiból értesülnének. Ennek persze feltétele lenne az is, hogy a döntéshozókban is tudatosuljon a helyzet súlyossága. És ebben talán még segíthet is S. Ábel tervbe vett, de meg nem valósult ámokfutása.
"Nincs veszélyességi pótlék"
Tunyi Tünde szakápoló
Január végén két ápolónő tett feljelentést, hogy a kiskunhalasi pszichiátriai otthon betegeit egyes alkalmazottak bántalmazzák. Noha a belső és a független szakmai szervezetek vizsgálatai szerint nem történtek visszaélések, az ügyészi felügyelettel zajló rendőrségi vizsgálat még nem zárult le. A Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara pszichiátriai tagozatának elnöke szerint - aki a Magyar Ápolási Egyesület alelnöke is - nemcsak a betegeknek, a pszichiátriai osztályok dolgozóinak is meg kell küzdeniük az előítéletekkel.
*
Magyar Narancs: Mit tud a kiskunhalasi esetről?
Tunyi Tünde: Hogy van-e "ügy", azt én nem tudom, majd eldönti az ügyészség meg a felügyeleti szerv, de a "megbélyegzés" egyértelmű.
MN: Mire gondol?
TT: A pszichiátriai ellátással és az ott dolgozókkal kapcsolatos előítéletes közvélekedésre. Ráadásul az a kép, amit a média sugall, az ilyen esetek kapcsán tovább erősíti ezt a képzetet. Én tudomásul veszem, hogy ezt lehet eladni, hogy ebből lesz hír, de higgye el, nagyon ritka, hogy a postás harapja meg a kutyát - és egyáltalán nem jó érzés, hogy a szakma kizárólag ilyen botrányok miatt kerül a nyilvánosság elé.
MN: Nincsenek bántalmazások?
TT: Egyáltalán nincsenek. Aki nem érti meg, hogy az ápoltak beteg emberek, akik segítségre szorulnak, annak inkább előbb, mint utóbb el kell mennie a szakmából, hiszen nemcsak a betegekre, de a kollégákra is veszélyt jelent. De a stigmatizációval szorosan összefügg, hogy a fejekben tovább él a pszichiátria sötét középkorának képzete kikötéssel, elektrosokkal, brutális ápolókkal. A valóságban szerencsére több fórum is felügyeli a betegek jogainak érvényesülését. Minden intézményben van betegjogi képviselő; az Egészségbiztosítási Felügyeletnek minden bejelentést ki kell vizsgálnia, még a legabszurdabbakat is. Számtalan civil szervezet "lát rá" az ellátórendszerre - és egyébként is ma, az internet korszakában nagyon nehéz lenne bármit titokban tartani. Ha valahol mégis előfordul ilyesmi, és nincs azonnali következmény, akkor az "rendszerhiba", vagyis több felelőse is van, hiszen az intézményen belül biztosan nem maradhat titokban az ilyen magatartás.
MN: Az ápolók milyen gyakran vannak kitéve az agresszív betegek "támadásainak"?
TT: Bár minden esetet dokumentálni kell, pontos statisztika erről nincs. Én utoljára 2006-ban készítettem egy országos felmérést, amiből az derült ki, hogy az ápolók több mint 60 százaléka már szenvedett el valamilyen bántalmazást - és ebben nincs benne a verbális agresszió; ennél amúgy is nagyon magas az ingerküszöbünk. A meglevő adatok alapján tavaly is százas nagyságrendű lehetett az esetek száma. Az viszont tény, hogy a pszichiátriai ápolók betegállományban eltöltött idejének 40 százalékát lehet valamilyen erőszakos cselekményre visszavezetni. Persze kevés olyan kirívó eset van, mint a miskolci, amikor tavaly októberben egy beteg felvétel közben több késszúrással életveszélyesen megsebesített egy 33 éves ápolót.
MN: Hogyan védekezhet ilyenkor az ápoló?
TT: Én régóta szeretném elérni, hogy legyen a képzés része a konfliktuskezelés, a krízismenedzsment, beleértve a fizikai cselekvést is. Ne valami kungfuszerű önvédelemre gondoljon, hanem bizonyos alapvető szabályok tudatosítására: például, hogy ilyen kritikus helyzetben mindig figyelnem kell arra, hogy legyen menekülési útvonal - tehát nem állok mondjuk a sarokba, illetve én vagyok közelebb az ajtóhoz. Néhány fekvőbeteg-osztályon már működik valamiféle pszichés gondozás a személyzet számára is - leginkább csoportosan. Mi a téma szakembereivel az ország több helyén is tartottunk már elméleti oktatást, de az alapképzés programjába a konfliktuskezelés és -megelőzés még mindig nem épült be.
MN: Beszéljünk az anyagiakról!
TT: Régebben a veszélyességi pótlék olyan arányt jelentett a fizetésben, ami anyagi szempontból vonzóvá tette a szakmát. Ma már nincs veszélyességi pótlék, egy pszichiátriai osztályon az ápoló ugyanannyit keres, mint a kollégája a szemészeten, bár ott nemigen fordul elő, hogy a kommandósok behoznak egy súlyosan zavart állapotú beteget, majd átadják a két ötvenkilós nővérnek, akiknek még ott van a másik negyven beteg is. Mi abban élünk, hogy sosem tudhatod, mi történik a következő pillanatban. Ehhez képest a havi jövedelem plafonja mondjuk egy kétdiplomás szakápolónál a hosszú szolgálati idő végére - nálunk nincs korkedvezményes nyugdíj - 130 000 forint, de ez már kiemelkedően magasnak számít. A többség úgy 85-95 ezer forintot visz haza. A legtöbben kénytelenek másod-, harmadállásokban dolgozni. Mindezek mellett sok a túlóra, és hát ugye az egészségügyben folyamatos műszakban dolgozunk. Szinte mindenhol létszámstop van, és egyre nagyobb a leterheltség. Kevés felmérés készült, de egyértelmű, hogy az ápolók mentálisan és fizikailag is egyre rosszabb állapotban vannak. Jellemző a burn out jelenség - a folyamatos fel nem dolgozott stressz kiégéshez vezet. Kevesen jelentkeznek szakápolóképzésre, így egyre nő a szakma átlagéletkora: most 46 év. Egy kollégám félig vicces megjegyzése szerint az a magyar egészségügy szerencséje, hogy az idősebb ápolók nem beszélnek jól idegen nyelveket - hasonló munkával Németországban nettó 2000 eurót lehet keresni. Megmondom őszintén, megértem, ha a fiatalok elmennek, de ha ez így megy tovább, tíz év múlva nem lesz szakápoló a rendszerben.
