Martalékállományban

Miért hal meg olyan sok magyar rákban?

Magyarországon 2016-ban 33 618 ember halt meg rákban, vagyis minden negyedik haláleset következett be daganatos megbetegedés miatt. Ez az arány az alacsonyabbak közé tartozik Európában – Dániában és Hollandiában például az összes haláleset majdnem 30 százaléka volt daganatos eredetű. Ráadásul a 100 ezer főre jutó daganatos halálesetek száma is nagyobb mértékben csökkent Magyarországon, mint az unió régi tagállamaiban, vagy­is az EU15-ben: míg nálunk 2000 és 2014 között 20 százalékkal csökkent a 100 ezer főre jutó daganatos halálozás, addig az EU15-ben átlagosan körülbelül 13 százalékkal.

Akkor most örülünk?

Nem. A szűkülő szakadék ellenére továbbra is óriási, majdnem másfélszeres különbség van Magyarország és az EU15 között a daganatos eredetű halálozásban. A GloboCan világszintű „rákregiszterének” adatai csak Mongóliában jeleznek magasabb daganatos összhalálozást, mint Magyarországon. Annak, hogy az összes halálokon belül nálunk viszonylag alacsony a rákos halálozás súlya, elsősorban az az oka, hogy az Európában mindenhol vezető szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás nálunk lényegesen magasabb, és sokkal kisebb mértékben csökken, mint máshol.

Európai utolsók vagyunk

Az Eurostat nyers adatai szerint 2015-ben Magyarországon minden 100 ezer emberből 1335 halt meg, ebből 333-an valamilyen rosszindulatú daganat miatt. A 100 ezer főre vetített daganatos halálozás 3,33 ezrelékes aránya a legmagasabb az EU-ban, de közvetlenül nem vethető össze az unió többi országának adataival. Csakhogy az a mutató, ami alapján összehasonlíthatók az országok – ez az ún. korra standardizált halálozási arány (a fogalom magyarázatát lásd keretes cikkünkben) – ugyancsak rettenetes képet tár elénk. A magyarországi teljes és daganatos halálozás standardizált értéke (100 ezer főre vetítve 1500, illetve 346 ember) is a legmagasabbak között van – a teljes halálozásban csak Bulgária és a Baltikum előz meg minket, daganatos halálozásban pedig azok sem. Nálunk másfélszer annyian halnak meg összesen, és 30 százalékkal többen daganatos betegségekben, mint amennyi a 28 EU-tagállam átlaga. Az utánunk következő legrosszabb helyzetű visegrádi országban, Szlovákiában is csak 1390 volt a teljes és 320 a daganatos eredetű halálok aránya (lásd az 1. ábrát).

A magasabb daganatos halálozás azt jelenti, hogy minden főbb daganatfajtában többen halnak meg Magyarországon lakosságarányosan, mint Európában máshol (2. ábra). A legtöbb halált okozó daganatok sorrendje nagyjából ugyanaz nálunk is, mint Európában máshol, csak a skála más: az első helyen álló légzőszervi daganatok miatt 70–80 százalékkal, vastag- és végbéltáji daganatok miatt 80–110 százalékkal több nőt, illetve férfit veszítünk el évente, mint ahányan például átlagosan az EU15 országaiban meghalnak. Ezzel Magyarországon a vastag-, végbéltáji daganatok jelentik a második leggyakoribb daganatos halál­okot, ezeket követi a nőknél nagyjából azonos súllyal a mellrák, a férfiaknál pedig az európai átlagokkal abszolút értékben nagyjából megegyező prosztatadaganat okozta halálozás.

De ha meg akarjuk érteni a daganatos megbetegedések magyarországi pusztítását, nem elég a sokkoló halálozási viszonyokat ismernünk.

A halálozást alapvetően két tényező befolyásolja: az egyik, hogy egy adott népességben mennyire jellemző a betegség megjelenése, a másik pedig, hogy milyen gyógyulási esélyük van a betegeknek.

Nem meglepő, hogy a leggyakoribb daganatok esetében Magyarországon a – szintén korra standardizált – előfordulás, azaz az incidencia (a magyarázatot ismét lásd keretes írásunkban) is magasabb, mint akár a régi EU-tagállamokban, akár a másik három visegrádi országban. A legutóbbi évben, amelyről sok országra vonatkozó adat áll rendelkezésünkre, vagyis 2012-ben Magyarországon a teljes lakosság körében a tüdődaganatok incidenciája 51,6 megbetegedés volt 100 ezer főre – szemben a 30–40 közötti átlagokat hozó EU15- és V3-országokkal. Nem sokkal jobb a helyzet a vastagbelet érintő daganatok esetében sem – 2012-ben Magyarországon 100 ezer főre 42 felfedezett vastagbéldaganat jutott, míg a másik három visegrádi ország átlagában csak 30, az EU15-ben pedig átlagosan csak 31. A mell- és prosztatadaganatok incidenciája ezzel szemben alacsonyabb Magyarországon, mint akár az EU15 országaiban, akár a másik három visegrádi államban. Ám mielőtt megörülnénk ennek, érdemes újból vetni egy pillantást a halálozás mutatóira is. Minthogy a mellrákhalálozás magasabb Magyarországon, mint a fenti országcsoportokban, lehet, hogy inkább a diagnosztika deficitjét mutatja az alacsonyabb incidencia, nem pedig azt, hogy valóban kevesebb megbetegedés fordulna elő Magyarországon. A prosztatadaganatok esetében is egy új diagnosztikai eljárás árnyalhatja a képet. Az EU15 országaiban 2000 óta jelentősen megnőtt a prosztatadaganatok incidenciája, de ez nem járt együtt a halálozás növekedésével. Valószínű tehát, hogy az egészen korai stádiumban felfedezett, jobb prognózissal gyógyítható daganatok aránya növekedett – ami Magyarországon nem történt meg.

És máris elérkeztünk a mortalitást befolyásoló másik tényezőhöz. Mennyire sikeresek az egyes egészségügyi rendszerek az egyes daganatok kezelésében?

Ennek az egyik legjobb mérőszáma a bizonyos időtartamra vonatkozó túlélési ráta, ami azt mutatja meg, hogy a különböző országokban egy bizonyos daganattípussal diagnosztizáltaknak hány százaléka él negyed, fél, egy vagy akár öt évvel a diagnózist követően. Ez ugyanis nemcsak a daganattípustól, hanem az ellátórendszer teljesítményétől is nagyban függ. (A különböző daganatok között nagy különbségek vannak – bizonyos daganatok, ha időben diagnosztizálják azokat, jó prognózissal kezelhetők, mások esetében viszont kiugróan magas a halálozás aránya.) A túlélési rátát egyebek mellett az befolyásolja, hogy a daganat milyen stádiumában jut diagnózishoz a beteg, hogy milyen gyorsan kezdődik meg a kezelése, és hogy az mennyi ideig tart és mennyire hatásos.

Sajnos nincs olyan adatbázis, amely ezeket az adatokat egységesen, sok országra vonatkozóan tartalmazná – ám fontos tanulsággal szolgálhat a két fenti mutató, az incidencia és a mortalitás összevetése is. Ezzel azt vizsgáljuk, hogy egy országban egy évben hány, valamely daganattípussal összefüggő haláleset jutott egy, az adott daganattípusból felderített esetre.

Nos, a statisztikák szerint Magyarországon az egy felfedezett daganatos esetre jutó halálozás a tüdődaganatok kivételével minden gyakoribb daganat esetében magasabb, mint az EU15 országaiban, a melldaganatok esetében a másik három visegrádi ország értékénél is. Vagyis a magyar egészségügyi rendszer ezen mutató szerint rosszabb eredménnyel kezeli a vastagbél-, mell- és a prosztatadaganatokat, mint a régi EU-országok egészségügyi rendszerei. A különbségek azonban nem drámaiak.

Az okokról

Miért van ilyen sok rákos beteg Magyarországon, és miért halnak meg közülük többen, mint Franciaországban, Ausztriában vagy akár Szlovákiában? Természetes magyarázatként az kínálkozik, hogy azért, mert sokan élnek Magyarországon „egészségtelenül”, és mert rossz az egészségügyi ellátórendszer.

A leggyakoribb daganatos betegségek közvetlen, az egészség-magatartással összefüggő rizikófaktorai a dohányzás, az alkoholfogyasztás és a túlsúly lennének – az utóbbi elsősorban mint a nem megfelelő táplálkozás és a mozgásszegény életmód együttes következménye. Magyarországon az Eurostat adatai szerint a rendszeresen dohányzók aránya mindkét nem és valamennyi iskolázottsági szint esetében magasabb, mint az EU28 átlaga, de míg a felsőfokú végzettségűeknél csak 1–1, addig például az alacsony végzettségű férfiaknál 17 százalékponttal. A magyar férfiak 31 százaléka rendszeres dohányos, és az iskolázottsági szint emelkedésével az arány csökken. A nőknél a középfokú végzettségűek körében a legmagasabb, majdnem 25 százalékos a dohányosok aránya. Az elhízás – épp fordítva, mint a dohányzás – a nők esetében követi az iskolázottságot: az alacsonyan iskolázott férfiak körében nem lényegesen gyakoribb, mint a magasan képzetteknél. Mindkét nem és valamennyi iskolázottsági szint esetében 3–7 százalékponttal magasabb azonban az elhízottak aránya, mint a 28 uniós tagállam átlaga.

Az életmóddal összefüggő rizikófaktorok mellett (s ezek körébe tartoznak a fizikai életkörülmények, a lakó- és a munkakörnyezet kockázatai is) nem szabad figyelmen kívül hagyni a pszichoszociális tényezőket sem. Kevésbé tudományosan a boldogságról van itt szó – és bár a szigorú statisztikai modellek itt elbizonytalanodnak (mégis, hogyan mérjük a boldogságot?), egyre több rá a tudományos bizonyíték: a konkrét fizikai tényezőkkel legalábbis összemérhető az egészséghatása annak, hogy hogyan érzik magukat az embe­rek a bőrükben. Az emberi test szinte felfoghatatlanul bonyolult gépezet, amit a legkülönfélébb, egymással kölcsönhatásban álló biokémiai folyamatok irányítanak, s ezek többségére komoly hatással van a mentális állapotunk. Márpedig a magyar társadalom mentális állapota elkeserítő. Például az európai országok között toronymagasan a magyarok között a legmagasabb azoknak az aránya, akik nagyon ritkán vagy soha nem járnak társaságba. A 2016-os Európai Életminőség Felmérés szerint az EU-ban a magyarok érzékelik a legnagyobb feszültséget szegények és gazdagok között. Szintén a magyarok vallották magukat a legkisebb arányban boldognak, és a legnagyobb arányban érezték magukat a társadalomból kirekesztettnek. Mindezen mutatók az alacsony státuszúak (a legalacsonyabb jövedelműek) körében még rosszabbak.

Ami pedig az ellátórendszer hibáit illeti: az alapvető forráshiány mellett a szisztematikus és hatásos prevenció hiányát, a hozzáférés késleltetettségét és az ellátás koordinálatlanságát kell kiemelnünk. (Az utóbbi azt jelenti, hogy miközben a betegnek igencsak szövevényes utat kell bejárnia az egészségügyön belül, senki nincs a rendszerben, akinek az lenne a dolga, hogy „fogja a kezét”.) Való igaz: az elmúlt években az onkológia jelentős forrásokhoz jutott. Átszervezték, egységesítették a szakterületet, magas minőségű ellátást nyújtó onkológiai centrumok jöttek létre. De a rákgyógyításhoz elengedhetetlen társszakmákban nem ritka, hogy heteket kell várni egy-egy vizsgálatra – például a képalkotó diagnosztika, a patológia és a sebészet továbbra is szűk keresztmetszet maradt. Magyarországon 120 ezer emberre jut egy CT- és 280 ezerre egy MRI-készülék – ugyanezek az arányok például Szlovákiában 56 ezer és 113 ezer. Az ellátási protokollok, illetve az elérhető (a társadalombiztosítás által finanszírozott) kezelések köre is kérdéses, s néha címlapsztorik hánytorgatják fel azt is, hogy „megvan a gyógyszer, mégsem kaphatják meg a betegek”.

Szembe kell nézzünk vele: az egészségügy forrásai korlátosak, és a cél az lenne, hogy ebből a korlátos összegből a lehető legnagyobb egészségnyereséget érjük el. Az onkológiai kezelések az elmúlt években ugrásszerűen fejlődtek; a személyre szabott medicina megjelenésével pontosabban diagnosztizálhatóvá és kezelhetővé vált egy sor olyan daganat, például a tüdődaganatok egy része, amelyekkel szemben korábban tehetetlen volt az orvostudomány. Csakhogy ezek az eljárások rendkívül drágák. Kétségtelen, hogy sokkal többet – és sokkal hatékonyabban – kéne költeni egészségügyre Magyarországon, de az új terápiák költségét még a nagyságrendileg nagyobb költségvetés sem tudná fedezni. Azaz rettenetes döntéseket kell meghozni: kit gyógyítsunk meg, és kit ne?

Ugyanakkor a magyar egészségügyi döntéshozatalnak gyakran felróják, hogy a költséghatékonyság helyett a költségminimalizálás a „célfüggvénye” – két alternatív terápia közül sokszor az olcsóbbat részesíti előnyben, függetlenül az ezek által elérhető egészségnyereségtől. Ám ha egy onkológiai terápia szakmai protokollja először az olcsóbb gyógymód alkalmazását írja elő, és ha ez nem válik be, csak akkor alkalmazható drágább eljárás, az nemcsak a „fölöslegesen” alkalmazott olcsóbb terápia elsüllyedt költsége miatt jelent veszteséget, hanem azért is, mert közben hetek, hónapok telnek el, és az előrehaladottabb állapotú daganattal szemben esetleg már a drágább eljárás sem lesz hatásos. A „gazdaságos” nem feltétlenül jelenti tehát a legolcsóbbat; ahogy a „hatásos” (vagyis a célját elérő) eljárás sem feltétlenül „hatékony”, ha ugyanazzal a költséggel magasabb egészségnyereséget is el lehetett volna érni.

A szegénység betegít

Igen, egészségtelenebbül élünk, mint az európai országok lakói, és jelentősek a magyar egészségügyi rendszer hiányosságai is. Ám – és ezt fentebb már érintettem – a rossz átlagok nagyon mély társadalmi különbségeket fednek el. Az egészség alakulása rendkívül szorosan összefügg azzal, hogy hol helyezkedik el az egyén a társadalom struktúrájában, és azzal is, hogy ebben a társadalomban milyen is ez a bizonyos pozíció. A szegények mutatói mindenhol a világon rosszabbak, mint a módosabbaké – de eltérő mértékben. Az általános egészségi állapotot, például a várható élettartamot tekintve a magasabb státuszú magyarok (a legalább középiskolai érettségivel rendelkezők) egészsége az EU15 mezőnyében is jónak mondható; a lemaradás néhány év. De míg a gazdagabb, régi tagállamokban az alacsony végzettségűek várható élettartama „csak” 4–5 évvel kevesebb a magasan végzettekénél, addig ez nálunk (egyébként a többi posztszocialista országhoz hasonlóan) a teljes népességben 9 év; a férfiaknál pedig 13!

Arról sajnos nincs szervezett adatgyűjtés, hogy milyen a daganatos halálozás társadalmi megoszlása. De azt jól tudjuk, hogy a „fizikai” rizikófaktorok – az egészségkárosító szokások, a rossz minőségű lakó- és munkakörnyezet – előfordulása magasabb az alacsony státuszúak körében. A pszichoszociális közeg minőségéről sem lehetnek illúzióink – bár a társadalmunkat átszövő feszültségek, a bizalmatlanság, az elszigeteltség mindenkit sújtanak, azért csak „alul” sűrűsödnek ezek a hatások. Ami pedig az egészségügyi ellátást illeti: a szegényebbek nemcsak a szűréseken vesznek kevésbé részt, de szakorvoshoz is kisebb arányban jutnak el, miközben a háziorvost gyakrabban keresik fel, mint a képzettebbek. Ez alapján valószínűsíthető, hogy ha megbetegszenek rákban, később jutnak diagnózishoz, és rosszabbak a kilátásaik a gyógyulásra. Nem kétséges, hogy a koordináció hiánya is mást jelent a magas, és mást az alacsony státuszú beteg számára. Még a képzett, tájékozott, jómódú, az egészségügyben dolgozókkal egy nyelvet beszélő középosztálybeli sem könnyen igazodik el a magyar egészségügyben. Talán el sem tudjuk képzelni, mennyivel nehezebb ez annak, aki híján van ezen erőforrásoknak, hogy őt hány és hány ponton fenyegeti a kihullás az ellátásból – különösen, ha a rendszerben senkinek sem dolga, hogy figyeljen rá.

Az alacsonyabb státuszúak tehát egészségtelenebbül élnek, kevésbé vesznek részt a szűréseken, és nem fordulnak szakorvoshoz. Nem rendelkeznek kellő tudással ahhoz, hogy időben felismerjék magukon a betegség tüneteit. Azzal sincsenek tisztában, hogy milyen lehetőségeket biztosít számukra – elvben – az egészségügyi rendszer. Sokszor nem is engedhetik meg maguknak az egészségügyi rendszer igénybevételét, miként az egészségesebb életmódot sem. És a kilátástalanságban talán kellő motivációjuk sincs arra, hogy máshogy éljenek. A tudás, a lehetőség és a motiváció egymással is összefüggő hármasából jó eséllyel egyikkel sem rendelkeznek.

Az a tény, hogy az egyén egészségi állapota szorosan összefügg a társadalmi státuszával, természetesen nem jelenti azt, hogy neki magának ne lenne felelőssége a saját egészségéért. De a fentiekből az is egyértelmű, hogy a rossz magyar átlagok valójában a mély társadalmi egyenlőtlenségek eredőjeként jönnek ki. S ez a felismerés az átlagok javítását célzó közpolitika számára is hasznos lehet: hiszen ezt a célt éppen az egyenlőtlenségek csökkentésével, a legrosszabb társadalmi helyzetű csoportok egészségi állapotának, az egészségüket befolyásoló körülményeik javításával érhetnénk el. Így válhatna egy kicsivel igazságosabbá a társadalom, amelyben élünk.

Fogalmak

Ha össze akarjuk hasonlítani két ország halálozási (mortalitási) viszonyait, egyrészt figyelembe kell vennünk az országok eltérő lakosságszámát, hiszen egy százmilliós országban bármilyen ok miatt többen fognak meghalni, mint egy tízmilliósban. Ez a nyers halálozási ráta – ám ez a mutató nem veszi figyelembe az országok eltérő korstruktúráját. Ha egy országban sokkal magasabb az idősek aránya, magasabb lesz az idősebb korban előforduló betegségek miatti nyers halálozási ráta is – de nem az eltérő egészségi viszonyok, hanem a korstruktúra miatt. Ezt az ellentmondást küszöböli ki a korra standardizált halálozási ráta, amely azt mutatja meg, hogy milyen lenne különböző országokban a halálozás, ha a népesség kor­struktúrája pontosan ugyanolyan lenne mindenhol.

Az incidencia adott időszak (jellemzően egy év) alatt az egészségügyi rendszer által regisztrált új betegek száma vagy – lehetőleg szintén korra standardizált – aránya. Ez persze csak részhalmaza a ténylegesen megbetegedettek számának, hiszen feltételezi a hivatalos diagnózist. Az incidencia mértékét különböző daganatok esetében különböző tényezők befolyásolják: más az életmód, a fizikai és pszichoszociális környezet, a genetikai tényezők szerepe. A Magyarországon leggyakoribb, a légzőszerveket és a vastag- és végbéltraktust érintő daganatok esetében például jelentős az életmódbeli és a környezeti tényezők szerepe.

Az incidenciát ugyanakkor nemcsak az befolyásolja, hogy kialakul-e a daganat vagy sem, hanem az is, hogy észreveszik-e. Egy új, a korábbinál pontosabb diagnosztikai eljárás vagy magas elérésű szűrőprogram ugyanúgy az incidencia – átmeneti – emelkedésével járhat, mintha valóban a megbetegedések szaporodtak volna meg.

A szerző egészségpolitikai elemző.