A "szerkezeti reformokkal" megvalósítandó 100 milliárdos elvonást még tavaly decemberben pendítette meg Matolcsy György nemzetgazdasági miniszter, majd a szép kerek számot az ún. Széll Kálmán Tervben már a háttérszámítások érzetét keltő összegek emlegetése váltotta fel. A jövőre 550, az utána következő két évben 900 milliárdra belőtt évenkénti költségvetési megszorításokhoz a gyógyszerkassza előbb 83, később 120 milliárdos szűkítéssel járulna hozzá. Kiadásokat csökkenteni természetesen ott kell, ahol az állam indokolatlanul sokat költ, és a kormányzati kommunikáció szerint a gyógyszerszubvenció éppen ilyen terület.
Az inkább lózunggyűjteményre emlékeztető magyar nyelvű reformterv a részletekkel adós marad. A Széll Kálmán Terv ettől totálisan eltérő angol nyelvű "fordításában" viszont az szerepel, hogy míg az EU-27-ek átlagosan a GDP 1,1 százalékát költik gyógyszertámogatásokra, addig Magyarország 1,4-et. Csakhogy a számok hátterében egyszerű statisztikai bűvészkedés áll. Az európai átlag eleve a válság előtti adatokra épít; a GDP-csökkenések miatt az arány manapság inkább az 1,2 százalékhoz van közelebb. A hazai gyógyszerkassza jelenleg nagyjából 350 milliárd forint évente, ez pedig a GDP 1,3 százaléka - az emlegetett 1,4 talán osztási hiba lehet. Ráadásul a teljes összegből mintegy 50 milliárd forintot tesznek ki a gyógyszergyártók különböző jogcímen történő visszafizetései, azaz a magyar állam valamivel kevesebb mint 300 milliárd forintot költ gyógyszertámogatásra. Ez viszont csak a GDP 1,1 százaléka, és akkor még nem vettük figyelembe, hogy az átlagnál mennyivel kisebb a magyar GDP, miközben a gyógyszereknek nemzetközi ára van - azaz vásárlóerő-paritáson számolva inkább az átlag alatt vagyunk. A túlköltekezést alátámasztó másik hivatkozási alap az, hogy a magyar gyógyszerkassza a teljes, nem pénzbeli egészségügyi kiadások 32 százalékát teszi ki, míg az uniós átlag 17 százalék (persze ez is a 2008-as adatok szerint). Ha itt is
elhagyjuk azt a trükköt,
amivel a gyártói befizetéseket is állami kiadásnak tüntetik föl, egyből kisebb arányt kapunk. Ha pedig hozzászámítjuk azokat a - pontosan persze nem meghatározható - tízmilliárdokat, amelyeket a gyógyszercégek amolyan további visszafizetés gyanánt a kórházak gyógyszerellátására költenek (persze korántsem önzetlenül), akkor a becslések bátorságától függően hamar eljutunk a 20-25 százalékos sávba. Mivel a gyógyító-megelőző kassza, ezen keresztül az egészségügyi kiadások igen nagy részét a bérköltségek teszik ki, a hazai egészségügyi fizetések pedig finoman fogalmazva is elmaradnak az európai átlagtól, az ennyivel nagyobb arány teljesen természetes - ha ugyan nem ennél is nagyobb eltérés volna indokolt.
Összegezve: európai összehasonlításban gyógyszertámogatásokra korántsem költ sokat az állam - ettől még elvileg persze tovább csökkenthető a hozzájárulás.
Ez a racionálisnak mondható támogatási mérték 2007 óta áll fenn, az ezt megelőző időszakban az egymást követő kormányok képtelenek voltak megállítani a gyógyszerkassza dinamikus bővülését. A rendszerváltás után a folyamat még magyarázható volt a felzárkózással, az elavult patikaszerek szükségszerű cseréjével, de később sem sikerült úgy fogást találni a gyógyszerlobbin, hogy az Egészségbiztosítási Alap egyensúlyát rendre ne a gyógyszertámogatások borítsák fel. Erre az első Orbán-kormány idején sem volt megoldás - holott az egészségügyet irányító Mikola István leginkább gyógyszerügyi miniszterként tevékenykedett -, a 2002-2006 közötti ciklusban pedig a botrányok is állandósultak, és a gyógyszerkassza is megduplázódott.
A négy éve startoló
rendszerben viszont nemcsak megállt a bővülés, hanem a 2006-os szinthez képest nagyjából 90 milliárd forinttal kevesebb is elég volt a gyakorlatilag változatlan minőségű gyógyszerellátás biztosítására. A megtakarítás a támogatási kulcsok csökkentésén keresztül nagyjából 20 milliárd forintot vett ki a betegek zsebéből, a maradék 70 milliárdról pedig a forgalomcsökkenés, a generikus árverseny és a különböző visszafizetések következtében a gyógyszergyártók voltak kénytelenek lemondani (lásd: A takaró hossza, Magyar Narancs, 2008. január 10.). Ezzel kialakult egy olyan egyensúlyi rendszer, melyben az állam sem vállalja túl magát, a gyártók is elvannak vele, és a betegek is ki tudják fizetni a térítési díjakat. Ekkor még úgy volt, hogy a kassza szinten tartásával és a további - természetesen mindig létező - belső tartalékok feltárásával a folyamatosan megjelenő új gyógyszerek befogadására is lesz pénz. Az állami hozzájárulás viszont (a válság miatti megszorításoktól természetesen nem függetlenül) most is ugyanúgy 300 milliárd körüli, mint négy éve, tehát még az inflációt sem követte. Ezért két éve gyakorlatilag leállt az új gyógyszerek befogadása, mára több mint negyven termék vár a támogatásra. Ha ez huzamosabb ideig így marad, akkor a gyógyszeres kezeléssel elérhető "egészségnyereség" tekintetében lassan leszakadunk a régió többi országától.
A mostani tervek azonban nem erre irányulnak: a kormány csupán annyit szeretne elérni, hogy a gyógyszerek árát kifizető állam-beteg párosból az előbbi kiadásai csökkenjenek, s közben az utóbbiaké se növekedjenek. (Ami érthető: a drasztikusan megemelt betegterhek miatt rengetegen nem lennének képesek kiváltani a gyógyszereiket.) Magyarán a gyógyszergyártók dobjanak össze a költségvetésnek évente még 100 milliárdot. Ez lényegében egyenértékű volna egy ugyanekkora volumenű árengedménnyel, de a gyógyszerpiac speciális működése miatt árcsökkentésről nem, csak gyártói-forgalmazói visszafizetésről lehet szó. A listaár ugyanis csaknem szent, hiszen ha egy gyógyszercég bármelyik országban jelentősen lejjebb vinné a termelői árat, akkor az összes többi piacán is felmerülne a leárazás igénye - márpedig a finanszírozást végző egészségbiztosítók részéről mindig nagy a nyomás. Ezért már a listaárak összehasonlíthatatlanságáért is komoly erőfeszítéseket tesznek: nincsenek összefüggő adatbázisok, minden országban más az adott termék neve, azonosítója. A tényleges árak csökkentése érdekében pedig a biztosítók is beszállnak a játékba, ezért alakult ki a gyártói visszafizetések rendszere (erről lásd keretes írásunkat). Primitív módszernek tűnik, de működik: egy-egy termék akár hetente változó tényleges ára megfelelően átláthatatlan engedmények rendszerével gyakorlatilag elrejthető a különböző országok finanszírozói elől (ezért érdemes fenntartással kezelni annak a hazai szabálynak a megvalósulását is, hogy az új gyógyszereket csak a "legalacsonyabb" európai áron lehet a támogatásba befogadni).
Mindez természetesen csak egy - konkrétan aligha meghatározható - visszafizetési szintig igaz, hiszen ingyen gyógyszer nincs. A 2007-es reform például akár lutrinak is tekinthető: olyannyira meglepően jól sikerült, hogy az Egészségbiztosítási Alap egyensúlya nemcsak teljesült, de (döntően a gyógyszerkassza visszavágása miatt) 30 milliárdos többlettel zárt. Ráadásul, ha a megoldást utólag ilyen pofonegyszerűnek tekintjük, akkor ezt akár meg lehetett volna csinálni mondjuk 2000-ben vagy 2004-ben is. Mindenesetre a támogatott gyógyszerek nagyjából 500 milliárd forint árbevételű hazai piacán akkoriban sikerült mintegy 14 százalékos burkolt árengedményt elérni. Az igazsághoz hozzátartozik, hogy eseti megállapodások alapján korábban is voltak gyártói visszafizetések, ekkortól viszont egy kiszámítható helyzet jött létre, amit az akkori hatalmas felháborodás ellenére mára a gyártók is elfogadtak. Az arányok érzékeltetésére: a visszafizetések jelenleg tervezett 100 milliárdos emelése az eddigieken felül további 20 százalékos gyártói engedményt jelentene, amit már nyilván nem lehetne rejtett költségként kezelni. Azon persze lehet vitatkozni, hogy a profitszintjük alapján a gyógyszergyártók egyáltalán ki tudnák-e fizetni a pluszterhet. A beszámolók tanulmányozásával az egyes tőzsdei cégek adózás utáni eredménye ugyan megismerhető, de mivel mindegyikük számos országban ténykedik, az egyes részpiacokra eső árbevétel-arányos hasznuk nem ismert, sőt a fentiek miatt kifejezetten titkolt adatnak számít. Az viszont tény, hogy nemzetközi szinten a magyar piacot már most is a legalacsonyabb fedezetűek között tartják számon. Az igazi kérdés persze nem is az, hogy mit tudnának a cégek megtenni, hanem az, hogy az elvonást vajon el akarják-e fogadni.
Ha erre nem hajlandók, akkor igen változatos eszközökkel tudnak élni. Az innovatív világcégek számára a hazai csak egy resztlipiac, az itteni leánycéggel szemben támasztott legfőbb követelmény, hogy az árat semmilyen körülmények között ne engedje letörni, nehogy lavinát indítson el a fontos piacain. A lényeg, hogy az új termékekkel minél nagyobb forgalmat érjen el az első években, és elég, ha csak később hoz hasznot. Ha ez a már piacon levő termékeinél végképp lehetetlenné válik, akkor a legradikálisabb válasz a kivonulás lehet, hiszen ezek a cégek - a többi megsarcolt gonosz multival ellentétben - nem tartanak fenn hatalmas, nehezen leépíthető infrastruktúrát, azaz
könnyen mozdulnak
A terjesztést átadhatják egy másik cégnek, és onnan kezdve minden megkeresett fillér ajándék. Enyhébb esetben a gyógyszerismertetői hálózatukat szűkíthetik, ami csak részleges elbocsátásokkal jár. A költségcsökkentés egyszerű módja, ha bizonyos termékeiket kivonatják a támogatotti körből. Ha ezek között nélkülözhetetlen gyógyszerek is lesznek (márpedig a többségük ilyen), akkor vagy a betegek fizetnek érte teljes árat, vagy mégiscsak megemeli az állam a támogatási keretet - azaz nő a gyógyszerkassza. Ha pedig egy-egy gyógyszert kivonnak a forgalomból, már azt is nehéz elképzelni, hogy azokat a gyártók helyett valamilyen állami vállalat szerezze be, szállítsa ide, raktározza és adja el a nagykereskedőknek - összességében persze sokkal drágábban. A Magyarországon gyártással is foglalkozó cégek is értelemszerűen leépítésekkel, a gyártás elköltöztetésével tudják kompenzálni a forgalmuk csökkenését.
Külön kérdés a gyógyszergyártók kutatás-fejlesztésre fordított kiadása. Mivel a hazai piac csak kis részét adja a cégek forgalmának, és nem a fejlesztést kívánja megadóztatni a kormány, elvileg nem függ össze közvetlenül a kettő. A gyakorlatban viszont nem ilyen egyértelmű a helyzet. Közvetve az általános adózási környezetnek is van szerepe a döntésekben (a visszafizetés cégszinten adónak tekinthető), és az országgal szembeni üzleti bizalmat könnyen alááshatja, ha az eddigi szint többszörösére rúgó elvonással a status quót durván felrúgja a kormány. Az új gyógyszereket fejlesztő innovatív gyártók évente 20 milliárd forintot költenek el Magyarországon, elsősorban a gyógyszerfejlesztés laboratóriumi fázisát követő humánvizsgálatokra. A cégek központjaiban pedig elvárják, hogy ennek fedezetét az itteni leányvállalat termelje ki. Persze eléggé abszurd, hogy csak akkor hozzák ide a vizsgálatokat, ha utána bőven visszajön az ára, de ez ettől még így van, és a régió országai között komoly a verseny e forrásokért. A magyarországi gyártók a hivatalos adatok szerint évente 60 milliárdot fordítanak kutatás-fejlesztésre - ami, figyelembe véve, hogy döntően generikus, azaz utángyártott termékeket állítanak elő (a Sanofi-Aventist kivéve, mely a világ egyik legnagyobb innovatív gyártója, és hazai kutatóbázisa is van), kissé aránytalannak tetszik. Természetesen a generikus gyógyszereket is ki kell fejleszteni, de azért valószínű, hogy a hazai termeléssel foglalkozó vállalatok az összes létező beruházásukat ide számolják el. Ettől függetlenül a gyártói visszafizetések megemelése kihatással lehet a jövőbeni döntéseikre. A magyarországi gyártók egyelőre nem is nyilatkoznak a kormányzati tervekről, ami érthető, hiszen az egyeztetések csak áprilisban kezdődnek - és előtte, közben, valamint utána még oly sok minden történhet. Az innovatív gyártók pedig közleményben jelezték: a gazdasági helyzetre tekintettel valamekkora, a kormányzati szándéknál persze sokkal kisebb hozzájárulást esetleg elfogadnak, de szigorúan csak 2014-ig, és csak ha a támogatások strukturális átalakítása is megtörténik.
A gyógyszercégeknek persze az a dolguk, hogy tiltakozzanak az elvonások ellen, a kormánynak pedig az, hogy ezt a helyén kezelje. Az is kétségtelen, hogy az éveken át zajló siránkozás eléggé hiteltelenítette a gyógyszergyártó cégeket, és most, amikor tényleg baj van, nehezebb őket komolyan venni. De ilyen mértékű megsarcolásuknak van egy olyan veszélye is, amelyről a dolog természetéből adódóan egyébként egyik szereplő sem szívesen beszél: arról a hatalmas összegről van szó, amellyel a gyógyszercégek a termékeik felírására ösztönzik az orvosokat. Ebbe a pénzbe az egyszerű honoráriumtól (a számlán mondjuk előadói díj szerepel) az orvosi eszközökön, klinikai vizsgálatok finanszírozásán át a Széll Kálmán Tervben nevesített "egzotikus üdülőhelyeken szervezett továbbképzésekig" nagyon sok minden beletartozik. Az erre fordított teljes summát persze még a hálapénz mértékénél is nehezebb megbecsülni. Az általunk megkérdezett gyógyszerismertetők azt mondták, hogy amivel ők rendelkeznek, és amire még rálátásuk van, az nagyjából a forgalom 10 százaléka lehet, bár ez termékenként és cégenként nyilván nagyon eltérő. De ha ez csak nagyjából igaz, akkor éves szinten olyan 50 milliárd forintról lehet szó - és van olyan iparági szereplő, aki szerint a tényleges összeg inkább ennek a duplája. Nyilván nem átlátható szponzorációról van szó (bár azért az nagyon ritka, hogy egy orvos emiatt a szakmai meggyőződése ellenében adjon gyógyszert), mindenesetre a jelenlegi rendszerbe ez beépült, az orvosi fizetések és az intézményi bevételek részét képezi. Az biztosan nem fog működni, hogy a gyógyszercégektől elvesznek 100 milliárdot, a gyártók a termékeiken nem tudnak pénzt keresni, de azért ezt a fajta költséget ne faragják le. Márpedig ha ez kiesik, az a betöltetlen háziorvosi praxisokon és a külföldre szerződő orvosok számán is azonnal meglátszik majd, nem beszélve a komplett orvosi továbbképzési rendszer megszűnéséről, melyet most a szaklapok támogatásától a konferenciákig bezárólag a gyógyszercégek finanszíroznak az állam helyett. Nem kellene ennek így lennie, de a helyzet alternatíváját csak a tényleges egészségügyi reform teremthetné meg. Amíg erről nem hallunk, a Széll Kálmán Terv egyik "alappillére" valójában nem létezőnek tekinthető.
Innen-onnanA gyártói visszafizetések négy elemből állnak össze. Jelenleg évente 30 milliárd körüli a termelői ár támogatásarányos részének 12 százalékát kitevő befizetés. Ez tehát az állam által 100 százalékban támogatott gyógyszer termelői árának (amire még rárakódik a nagykereskedelmi árrés, a patikai árrés és az áfa) 12 százalékát teszi ki, az egyáltalán nem támogatott gyógyszernél ez nulla, az 50 százalékban támogatott gyógyszernél 6 százalék stb. Ha a gyártó netán árat csökkent, akkor a csökkentés arányában a visszafizetés is mérséklődik. Szakmai szóbeszéd alapján a gyártói visszafizetéseknél 18-20 százalék körüli az a szint, ami fölött a cég inkább elkezd pakolni - pedig ekkor is csak 15-20 milliárd folyna be a gyógyszerkasszába. Minden alkalmazott gyógyszerismertető után be kell fizetni évente ötmillió forintot (ez körülbelül még egyszer annyi, mint a ráeső bérköltség), ebből jelenleg nagyjából 10 milliárdot kap vissza a gyógyszerkassza. Az adó logikája, hogy minél több marketingest foglalkoztat egy cég, annál többet keres - akkor pedig fizessen is ennek függvényében. Ha a kiszivárgott híreknek megfelelően ezt felemelik a másfélszeresére, bejön plusz ötmilliárd. Elméletben: sok cég - főleg a legkisebbek - már most sem jelenti be az orvoslátogatóit, így nem fizet ilyen adót. Emelés esetén egyre többeknek fog ez eszébe jutni. A teljesítményvolumen-szerződésekből is valamivel 10 milliárd forint felett kap vissza az állam. Ez azt jelenti, hogy bizonyos előre lefektetett mennyiség felett a termelői ár további részét vagy akár az egészet visszafizeti a gyártó. Ezzel a biztosítónak megszűnik az a kockázata, hogy a hirtelen "előkerülő" betegek miatt elszalad a kassza. A gyártónak azért érheti meg, mert a szerződések nem nyilvánosak, így a konkurencia és a többi ország biztosítója előtt teljesen homályban tudja tartani azt az árengedményt, ami nélkül esetleg be sem fogadták volna támogatásba a gyógyszerét. A transzparencia teljes hiánya miatt persze erősen korrupciószaga van a szerződéseknek, de jobb módszert még nem találtak ki. A negyedik elem értelmében ha mégis túlszalad a gyógyszerkassza, akkor a gyártók és az állam közösen fedezik a hiányt - illetve, a decemberi módosítás óta a gyártók egyedül csengetnek. Ilyen visszafizetésre amúgy a rendszer 2007-es indulása óta nem került sor. A kormány most megtehetné, hogy alkudozás helyett egyszerűen kicsi gyógyszerkasszát tervez, majd év végén tartja a markát. Ám mivel ezzel a cégek egyáltalán nem tudnának tervezni, egyből kitörne a háború, amit talán még a kormány sem mer megkockáztatni. |
