Para
Ahogy azt kell, a másnap reggeli osztályos értekezleten megosztottam a történetet a főorvos úrral, majd pedig a következők történtek. A fiú az én egyik hatágyas kórtermemből átkerült a főorvosi szoba melletti négyágyasba, ahová egyébként két betegnél többet soha nem lehetett felvenni, még a legforgalmasabb időszakokban sem, amikor a folyosón is betegek feküdtek. A srác kezelőorvosa továbbra is én maradtam, tehát a kórtermeim mellé kaptam még egy beteget. A műtétet a főorvos úr végezte, csak sajnos nem sikerült a legjobban, a pácienst majdnem reoperálni kellett, hiszen azt a bizonyos triviális beavatkozást a főorvos úr sok évvel korábban végezte utoljára és kiesett a gyakorlatból. Szerettem volna magam a műtétet, de csak asszisztálhattam. A nénikével csak akkor találkoztam, amikor a fia ágya mellett üldögélt és a behozott kereskedelmi mennyiségű házikosztot tukmálta a fiúba. A húúúúszezer forintot természetesen nem kaptam meg, ám amikor a srácot elengedtük, a nénikétől kaptam hat darab akkora kopasztott kakast, hogy csak 4 fért be a 60 literes hűtőbe. Négyet kaptak a nővérek, egyet hazavittem, egyet pedig a hétvégi ügyelet alatt megsütöttünk és kollektíve megettünk.
A fentiekből sejthetik, hogy ebben a cikkben a hálapénzről, avagy a paraszolvenciáról lesz szó. Szinonimaként használjuk ezt a két kifejezést, noha nem pontosan ugyanazt takarják. A hálapénz elsődleges jelentése talán a „köszönöm szépen, hogy segített, és ezért kifejezem a hálám”, ha viszont a „hálás lennék, ha ezt el tetszene intézni”-re is gondolunk, akkor a kettő együtt már kiadja paraszolvencia fogalmát. A paraszolvencia nem csak a „hálás lennék”-kel több a hálapénznél, hiszen – akár a fenti példában a kakas – magában foglalja a nem pénzbeli juttatásokat is. Nem feltétlenül árura kell csak gondolni ilyenkor, hanem szívességre is – ma nekem, holnap neked. Megoperálom az édesapád, de nem tudsz egy olcsó önkormányzati lakást véletlenül?
A paraszolvencia mint kifejezés valódi hungarikum, ha rá tetszenek guglizni, csak magyar oldalakat találnak, vagy magyar származásúak bejegyzéseit. Ha érdeklődnek a téma iránt, akkor az informal paymentet írják a keresőbe, és jönnek a találatok. Mégpedig bőséggel, mert a „para” – a későbbiekben többnyire így nevezem – az egészségügyben egyáltalán nem csak magyar jelenség, eltérő mértékben és jelentőséggel ugyan, de a fejlődő országok nagy részében megtalálható. Az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organisation, WHO) többször adott ki elemzést a témáról, mert a borítékolt pénzeket az egészségügyi ellátás egyik komoly veszélyének tartják a szakértők. Ezzel együtt a téma nehezen kutatható, így pontos és megbízható adatok egyik országban sem állnak a rendelkezésre, csak becslések – ezért forráskritikával kell illetni minden adatot és elemzést.
A szakértők megegyeznek abban, hogy a volt szocialista blokk országaiban – Szlovénia és Csehország kivételével, róluk később még lesz szó – a probléma kivétel nélkül jelen van és a nagysága, valamint a jelentősége is számottevő. Abban is nagy az egyetértés, hogy a parát használó rendszerek megjelenésében és elterjedésében kiemelt szerepe volt az exszovjet blokk országaiban kialakított egészségügyi infrastruktúrának és szervezetnek. A 70-es években, a rendszer legyőzhetetlenségének tudatának idején az összes volt kommunista ország irgalmatlan nagy és elsősorban fekvőbeteg-ellátó – vagyis a lehető legdrágább – infrastruktúrát épített ki, a kórházi ágyak népességhez viszonyított aránya többszöröse volt a hanyatló Nyugaton kialakultnak. Úgyszólván minden sarkon épült egy kórház. Amikor a rendszer megreccsent és a pénz fogyni kezdett, az egészségügyi infrastruktúra fenntartására sem jutott elég fedezet, a kórházi osztályok egy része elkezdett lepusztulni, nem volt elegendő mennyiségű és minőségű gyógyszer, tönkrementek az orvosi eszközök; az egészségügyi technológiák ezzel párhuzamos fejlődésével pedig a gyógyítás egyre drágábbá vált. A rendszer már nem volt képes biztosítani minden állampolgára számára a szükséges ellátást, s ehhez hozzájött még a szocialista rendszerben a hiánygazdaság miatt eleve meglevő korrupciós gyakorlat, miszerint csak az juthatott bármihez, aki az elvárt baksist leszurkolta.
A politika ugyan már akkor is felismerte az óriás és rossz szerkezetű infrastruktúra hátrányait, de sehol nem volt képes a szükséges mértéket elérő kórházbezárásokra, emlékezzünk csak vissza az alig tíz évvel ezelőtti Magyarországra. Ha egyszer egy kórház felépült, azt – az állami ellátáson belül – bezárni politikai öngyilkosság lett volna, vagyis minden maradt, ahogy volt, a pénztelenséggel együtt. Aki tehát meg akart gyógyulni, annak fizetnie kellett, és mind a mai napig fizetnie kell.
Nálunk a „parajelenség” kialakulásában más okok is közrejátszottak. A kommunista rezsim Magyarországot a munkások és parasztok országaként képzelte el, és noha később hozzátették a „velük szövetséges értelmiség” fogalmát is, a munkás-paraszt diktatúra a fizetések szintjében is érvényesült. A fizikai munkás a Csepel Művekben két-háromszor magasabb bért kapott, mint az egyetemi orvosprofesszor. Ez a különbség később sem változott, a rezsim bukását követően sem. A húúúúúszezres néni idejében a fizetésem 6000 forint volt havonta, a professzoromé 14, a villamosvezető haveromé pedig 13, pótlékokkal együtt 16. Annak ellenére, hogy az alacsony egészségügyi bér önmagában nem tehető felelőssé a pararendszer egészéért, kialakulásának és fennmaradásának okai között jelentős szereppel bír.
Betegnek lesz
Szinte minden fejlődőnek mondott országban zsebbe fizetnek a betegek az ellátásért, de természetesen nem mindenhol egyenlő mértékben, és nem mindenkinek ugyanannyit. A WHO felmérése szerint mindenhol elsősorban a kórházi ellátás fogaskerekeit szeretnék megolajozni, de a járóbeteg-ellátásban is megszokott a baksis. A legkiugróbb példa Kazahsztán, ahol a kórházba kerülő betegek 80 százaléka borítékozik, de Szlovákia, Lengyelország és Románia is az impresszív 60 százalék körül van. Bizonyos helyeken a beteg veszi az összes gyógyszert és kötszert, de fizetni kell már a kórházi ágyért is, a lepedőért, annak cseréjéért, azért, hogy betolják az embert a műtőbe és azért is, ha onnan élve kikerült. Bangladesben szemtanúja voltam annak a borzalomnak, hogy az alig néhány napos, lélegeztetőgépen levő csecsemő rokonaitól megkérdezték, hogy van-e pénzük, a „nincs” után felszólították őket, hogy gondolkodjanak még egy kicsit, majd a második „nincs” után egyszerűen lekapcsolták a gépet.
A zsebbe fizetett pénzeknek természetesen nem az abszolút értékét érdemes összehasonlítani, inkább az átlagfizetéshez viszonyítva, illetve a vásárlóerő-paritáson érdemes vizsgálni őket. E szerint Banglades messze vezet: itt átlagban több mint egy teljes havi bért fizetnek az ellátásért, de Kína és Örményország is drága, itt a páciensek átlagban félhavi bérrel hálálkodnak.
Magyarországon nemzetgazdasági szinten a felmérések 70-80 milliárd forintra teszik a paraszolvencia formájában az egészségügyi rendszerbe kerülő összeget. Persze, az „átlagos para” mértéke semmit nem mond, mert beavatkozásonként, orvosonként, kórházanként, szakrendelőnként változnak a tarifák. Az interneten se szeri, se száma a releváns oldalaknak, egy honlap még hálapénz-kalkulátorral is szolgál.
Talán többekben felmerülhet a kérdés, hogy mi ezzel a hálapénzesdivel a baj? Magyarország központilag büszke arra, hogy állampolgárai fineszesek és feszt az optimális megoldáson agyalnak. A para nagyszerű eszköz, amivel megint okosba’ megoldunk mindent. Igaz, hogy adót nem fizet utána senki, de arra is büszkék vagyunk, ha az egyénnek sikerül az adóhatóságot megvezetnie.
Ahhoz, hogy mindenki megértse, miért a paraszolvenciarendszer az egészségügy egyik legfontosabb, ha nem a legfontosabb problémája, érdemes a „parák” közötti különbségeket is megvizsgálni.
A jelenséget többféleképpen is kategorizálhatjuk. Először is van az igazi hálapénz – azaz a kezelést követően a tényleges köszönet kifejezésének az eszköze. Például a néni hat pucolt kakasa. Azt hiszem, ezzel különösebb baj nincs, ez az élet minden területén elfogadható, ha nem extrém mértékű. Hol virágot viszünk, hol pénzt adunk, és van, aki 15 kiló kolbászt és 3 liter házi pálinkát kap. A szakirodalom az ilyesmit ex post fizetésnek hívja.
Csakhogy ennek az ex post fizetésnek az aránya a teljes hálapénzösszegen belül nagyon alacsony. A felmérésekben a megkérdezettek alig 20 százaléka válaszolta azt, hogy köszönetképpen adta a borítékot, míg a betegek 80 százaléka úgy érezte, hogy ha nem adnak, ráadásul előre, az veszélyezteti az ellátást.
Az ilyen, ex anténak nevezett paraszolvencia az igazi baj. Nem érdemes szépítgetni: az ilyesmi színtiszta zsarolás, és szerintem még a ráutaló magatartás is elítélendő. Még a mai Magyarország közállapotait ismerve is ki lehet jelenteni, hogy ha a 70-80 milliárd és a 80 százalék is igaz, akkor a 60 milliárd körüli zsarolási tétel nagyon, de nagyon magas, civilizált ország ezt nem engedhetné meg magának.
Az ex ante fizetések is továbbcsoportosíthatók. A pénzek egy része csak az egyén hasznát szolgálja, más személyre nincs negatív hatással. Ilyen például a néni fiát a (valójában) kétágyas kórterembe tenni. Talán még ezzel sincs túl nagy baj, noha az ilyesfajta, elsősorban a gyógyítás komfortját javító, asztal alatti pénzeket nyugodtan lehetne legalizálni; és hál’ istennek!, ennek már vannak látható jelei is.
Más a helyzet, ha a srácot akkor teszik a kétágyasba, ha a folyosón is betegek fekszenek. Az ilyen ex ante fizetés már másnak is kárt okoz vagy okozhat. Nem a beteg állapota szabja meg a kezelés minőségét, hanem a baksis. Ez teljességgel elfogadhatatlan.
A fenti kategória még kevésbé elfogadható alcsoportját adják azok az esetek, amikor a para indirekt következménye másnak már egészségkárosodást is okoz vagy okozhat. Ez az igazi nagy gáz, és attól tartok, hogy az ilyen esetekből van a legtöbb. Az előzés a várólistákon, az egyébként nem sürgős műtét sürgőskénti feltüntetése mind szükségszerűen azzal jár, hogy valaki hátrébb kerül, és a betegsége ez alatt visszafordíthatatlanná vagy sokkal nehezebben kezelhetővé is válhat. Sokszor életmentő műtétek maradnak el a „fizetős” betegek miatt.
Érdekes módon a para annak is hátrányos lehet, aki adja. Kívülállónak ezt nehéz elképzelni, de a rendszerben dolgozók nagyon jól tudják, hogy az orvosi beavatkozások jelentős hányada egyszerűen felesleges. Kisebb műtétek, gyógyszeres kezelések, diagnosztikus vizsgálatok sokszor csak azért történnek meg, mert a doktornak szüksége van a pénzre, és látványos vizsgálatokkal kell megszolgálnia a hálapénzt. Egyszer majdnem tettlegességig fajult a vita köztem és egy nőgyógyász között, aki az első humán papilloma vírus pozitív eredményt követően – minden egyéb vizsgálat negatív volt – egy rokonom 24 éves feleségét azonnal meg akarta operálni. Tudni kell, hogy ebben a korosztályban inkább a HPV-negativitás a ritka, egy HPV-pozitív lelet semmit nem jelent. Egy barátom édesapját úgy beszélték rá a prosztataműtétre, hogy egyetlenegy lelete sem vetette fel még a prosztatarák gyanúját sem. Az ilyen eseteknek se szeri, se száma.
A szakma krémje
A para nemcsak a betegek, hanem az orvostársadalom számára is rendkívül frusztráló. Jelentős bérfeszültséget okoz, ráadásul még minőség sem járul hozzá, mert a para nem feltétlenül a legjobbaknak jut. Sokszor az arrogáns, de szakmailag felkészületlen bunkók keresnek a legjobban, a felkészültebb, lelkiismeretesebb kollégáknak pedig minden azt ordítja az arcába, hogy nem érdemes tanulni és tisztességesnek maradni.
Hogy a bérfeszültség nagyságát megértsük, érdemes egy kicsit számolni. A Pénztárszövetség megbízásából néhány éve színvonalas és részletes felmérés készült a hálapénzről. Eszerint Magyarországon a para megközelítőleg 60 százaléka a kórházi ellátásban jelenik meg, és közel 70 százaléka kerül orvosokhoz. A felmérés éves szinten 72 milliárd forintra becsüli a mértékét, így a kórházi orvosoknak 28-30 milliárd jut. A Statisztikai Hivatal adatai szerint 2013-ban a fekvőbeteg-ellátásban 11-12 ezer orvos dolgozott. Közülük néhány szakma eleve nem „jattos” – radiológia, patológia, labor stb. –, és a felmérés szerint a betegközeli orvosok 35 százaléka nem fogadja el a hálapénzt. Ha mindezt összefűzzük, akkor marad közel hatezer doktorunk, akiknek a betegek borítékot adnak. A pénz és az üzlet világa jól ismeri az ún. Pareto-szabályt, amit vizsgált tárgyunkra úgy fordíthatunk, hogy az orvosok 20 százaléka kapja a para 80 százalékát. A Pareto-szabály az üzletben szinte univerzálisan érvényes – természetesen nem két tizedesjegy pontossággal, a 20/80 lehet 15/85 is –, s szinte biztos, hogy az esetünkben is igaz. Eszerint a borítékot kapó orvosok 80 százalékának évente 1,2 millió, havonta százezer forint nettó pluszjövedelme keletkezik. A fennmaradó 20 százaléknak viszont – ismét átlagban – évente majd' 20 millió kemény magyar adómentes forint jut. A csoda az lenne, ha nem lenne bérfeszültség. És azt hiszem, ezzel megtaláltuk azt is, miért szabotálja stikában a szakma krémjének mondott réteg a változtatást (tényleg őszinte tisztelet a kivételnek).
Amiért én, a potenciális jövőbeni beteg a paraszolvencia rendszerét a legjobban utálom, az az orvosképzésre és a minőségi ellátásra kifejtett hatása. Erről nem nagyon szoktak beszélni, de a fejlett országokban a gyógyítás egyre inkább csapatmunkává válik. A helyi istenkirály doktorok szerepe csökken, a betegeket kollektíva kezeli, és természetesen jobbak az eredmények, mint az egy kezelőorvos-egy beteg konstrukció idejében. Az orvoslásban a nálunk meghonosodott überfeudális rendszer a csapatmunka térnyerését eleve megnehezíti – a para rendszere pedig az átalakulást gyakorlatilag kizárja. A borítékban érdekelt doktorok óvják és izolálják a betegeiket az osztályon dolgozó kollégáktól, és gyakran még azt is számon kérik a másiktól, ha az az ügyeleti idejében egy aszpirint adott az ő betegének. A fiatal orvosok legfeljebb másod- vagy harmadasszisztensek lehetnek a műtéteknél, érdemi munkát alig kapnak, az idősebb kollégák nem tanítják őket, nehogy kineveljék a konkurenciát. Hogy a túróba fog így felnőni a kompetens új orvosnemzedék, hogy szerzik meg a pályakezdők a szükséges rutint, ha soha semmit nem engednek nekik, ha senki ki nem okítja őket? A folyamat eredménye – az orvoselvándorlással súlyosbítva – már jól látható néhány osztályon. Több olyan helyet is ismerek, ahol minimális szakmai tapasztalattal rendelkező vezeti az osztályt, és a betegek életveszélynek vannak kitéve, ha komoly a baj.
A klitgaardi képlet
Mit kellene tenni?
Az Orvosi Kamara természetesen a bérek emelését tartja a legfontosabbnak. A differenciált béremeléssel egyetértek, de ettől még nem fog megszűnni a hálapénz. A paraszolvencia rendszerében a bérszínvonal jelentőségét Szlovénia és Csehország is aláhúzza, mert a keleti blokkban csak ez a két ország az, ahol gyakorlatilag ismeretlen a jelenség. Ebben a két országban az egészségügyi bérek folyamatosan az átlagbérek fölött voltak, illetve vannak, és az inflációval vagy azt meghaladva nőttek. De ha arra gondolunk, hogy a legtöbb parával kitömött orvos egészen biztosan az eleve legtehetősebbek, legjobban fizetettek közül kerül ki, vagy arra, hogy a Medgyessy-kormány alatti jelentős béremelés semmi hatással nem volt a paraszolvencia rendszerére, akkor pusztán a fizetésemeléstől nem várhatunk csodát.
A parajelenségek megszüntetéséhez szükséges lépések keretrendszerét a korrupcióval foglalkozó társadalomtudósok már kitalálták, hiszen – kár szépíteni – a paraszolvencia rendszere az intézményesített és államilag eltűrt korrupció egyik formája. A kitűnő amerikai közgazdász, Robert Klitgaard híres egyenlete szerint C=M+D–A, vagyis a korrupció egyenlő a monopólium és a diszkrét döntés lehetőségének összegével, mínusz a számonkérhetőség („A”, mint accountability).
Az egyenlet szerint ha csökken a monopolhelyzet, akkor a korrupció is csökkenni fog. Azt, hogy ez igaz lehet az egészségügyben is, indirekt módon jól bizonyítja, hogy azokban az országokban, ahol az állami kórházi ellátás dominál és magánkórházak vagy nincsenek, vagy elérhetetlen árúak a többségnek, a kórházi ellátásban nagyságrenddel több a boríték, mint a járóbeteg-ellátásban.
Ez Magyarországon is így van. A kórházi ellátás szinte 100 százalékban állami monopólium, míg a járóbeteg-ellátásban a nagy számú magánrendelők elfogadható alternatívát kínálnak a jattolással szemben. Annak ellenére, hogy a paraszolvencia rendszerének kialakulásában fontos szerepe van a rossz szerkezetű, és kórházi ágyakból a szükségesnél többel rendelkező egészségügynek, a magánkórházak elterjedését elősegítő ösztönzőrendszer a megfelelő szabályzó környezettel együtt jelentősen csökkentené a korrupció mértékét. Való igaz, ez a felállás az ágyszámot rövid távon még növelné is, ám közép- és hosszú távon az állami kórházak egy részét kiürítené, és megszüntethetővé tenné. Ismervén pártunk és kormányunk hozzáállását, nem hiszem, hogy ezzel az opcióval érdemes számolnunk.
Diszkréció. Magyarul ez a szó kicsit mást jelent, de Klitgaard – szabad fordításban – úgy értette, hogy a „döntéshozó azt csinál, amit akar”.
Sajnos, ha van valami, ami a mi feudalista viszonyaink között igaz, akkor ez biztosan az. Itt mindenki azt csinál, amit akar. Az ellátás minőségének intézményesített számonkérése ismeretlen, a kezelések sikerességét nem mérjük, fogalmunk sincs, hogy a nekünk rendelt orvos érti-e a szakmáját, vagy már rég el kellett volna tiltani. Ha a főorvos külön kórtermet akar a jattos betegeknek, miközben fürtökben lógnak a katéterüket kezükben hordozó betegek a folyosókon, nyugodtan megteheti. Ha a főnöknek nincs kedve tanítani, akkor a rezidens maximum csak papírokat kitölteni és telefonálni fog, ultrahangozni vagy műteni nem. A pénzeket elosztó politikán sem kérik számon soha, ha netalán olyan CT-vásárlásra adott engedélyt, amire semmi szükség nem volt, vagy olyan kórházat tart nyitva, amely már a megnyitásakor is felesleges volt.
Nagyon sokan évek óta papolunk, hogy tessenek szívesek lenni az ellátás minőségét mérni, az eredményeket publikussá tenni, a várólisták gyanús előzéseit szigorúan büntetni, a szakma szabályait betartatni, a műtéti indikációkat ellenőrizni és a többi, és a többi. A transzparencia látványosan képes csökkenteni a korrupciót, és lehetőséget teremt a differenciált, minőségi ellátást favorizáló béremelésre.
A diszkrécióhoz szorosan kapcsolódik az egyenlet számonkérhetőségi oldala is. Ha soha semmi bajom nincs abból, hogy a gyártó által jelentősen megtámogatott gyógyszert írjam fel boldog-boldogtalannak, miért ne tegyem? Mit nem adnék, ha látnék egy szakpolitikust, aki konkrét eredményeket konkrét dátumokhoz kötve ígér, vagy egy kórházigazgatót, aki sajtótájékoztatón bemutatja az intézménye betegbiztonsággal és kezelési szövődményekkel foglalkozó mutatóit, majd felvázolja a következő év terveit, elmondja, hogy ezek a mutatók mennyivel kell, hogy javuljanak, és ha eljön az idő, akkor kiáll és bemutatja, hova jutottak.
A klitgaardi képlet menedzselése mellett még számos olyan intézkedést lehetne hozni, ami gyengítené a paraszolvencia rendszerét, és minőségi javulással is járna. A pluszforrások bevonásához erőteljesen támogatni kellene a magán-egészségbiztosítások rendszerét, s ezzel párhuzamosan definiálni és deklarálni, hogy az állami mit képes és köteles adni, és mit nem. Munkaszervezési lépésekkel is lehetne javítani az ágazat hatékonyságát, sokkal több beteget lennénk képesek kezelni, ha ésszel csinálnánk. Egyszer egy nagyon nagy kínai kórházban megkérdeztem az igazgató főorvost, nem találja-e furcsának, hogy az egyik utolsó kommunistának mondott országban az állami vezetés mennyire szabadjára engedte az egészségügyi ellátórendszert, és mennyire nem foglalkozik a betegek érdekeivel. Azt válaszolta, hogy szerinte először mindenkit gazdaggá kell tenni, és ha gazdag lesz, akkor a saját ellátását majd megoldja maga, ahogy tudja.
A második fázisban már jók vagyunk, de nem kellene az elsőt megvárni, mert akkor nagyon sokáig nem fog történni semmi. Ha a döntéshozók csak a homokba dugják a fejüket, és állandóan azt szajkózzák, hogy az ellátórendszer jól működik, meg azt, hogy még soha ennyi pénz nem ment az egészségügybe, akkor minden betegnek azt tanácsolom: kezdjen el spórolni és bízzon a szerencséjében, hogy élve megússza a kórházi kalandot – erre ugyanis egyébként, „mezei” betegként esélye sem lesz.
A szerző orvos, közgazdász.
