„37 éve dolgozom egy három faluból álló, körülbelül 1800 fős körzetben, Zalaegerszeg szomszédságában. Van egy központi rendelő, ahol mindennap rendelek, de fenntartok másik kettőt is, oda heti kétszer két órát járok, illetve maradok, amíg beteg van. Két nővérrel dolgozom, de így iszonyatos az adminisztráció. Emellett havi 60-80, esetleg 100 órát is ügyelek, tanfolyamokat tartok, így tud összejönni a 200 ezer forint nettó fizetésem” – sorolja Selmeczi Kamill háziorvos, a FAKOOSZ Alapellátó Orvosok Országos Szövetségének elnöke. Példája jól mutatja a háziorvosok mostoha helyzetét. Bár tavaly nyáron megszületett a működésüket és finanszírozásukat rögzítő alapellátási törvény, sőt a kormány komoly összegeket különít el a rendszer életben tartására, a gondok gyarapodnak: egyre több a tartósan betöltetlen körzet, és egyre kevesebb az utánpótlás. „Az mindenképpen jó, ha az egészségügy általános rossz helyzetében jelzi a kormány, hogy egy terület fontos neki. De 10 milliárddal nem tudnak megoldani semmit” – mondja Kincses Gyula volt egészségügyi államtitkár.
A KSH 2014-es TÉR-KÉP kiadványa szerint 6343 háziorvos van ma Magyarországon, 40 százalékuk 60 év feletti, és csupán 10 százalékuk 40 év alatti, sokan nyugdíj mellett dolgoznak. Csehpál Etelka, a Csongrád megyei Földeák háziorvosa szintén nyugdíj mellett praktizál. „Eladtam a praxisomat, de nem éreztem jól magam otthon, ezért visszamentem. Amikor kezdtem a szakmát, alig lehetett állást találni a megyében, most viszont könnyen jutottam praxishoz.” Először egy már három éve üres praxist vitt, ahol alig maradt beteg; ahhoz, hogy fenn tudja tartani, havi 150 órát ügyelt. Ezért döntött a mostani praxis megvásárlása mellett, ahol nagyjából 1700 páciensért felel. „Itt addig dolgozom, amíg csak bírok, ezt a praxist már biztosan nem fogom tudni eladni. A megyében egyre több a betöltetlen körzet. Ha fiatalabb lennék, én is elmennék.” Még hozzáteszi, hogy az alapellátás finanszírozása rossz, de sok – akár jogszabályba ütközően sok – ügyeleti órával ki lehet belőle jönni. „Ha beszámítanák az ügyeleti óráimat is, akkor a 44 év munkaviszonyom 80 évre ugrana meg.”
Betegek hosszú sora
A leterheltség az ügyelet nélkül is óriási, a KSH adatai alapján 2014-ben átlagosan egy háziorvosra több mint 12 ezer vizit jutott. Egy átlagos praxis nagyjából 1750 beteget jelent; a területi különbségek miatt van, ahol ennek akár a másfélszerese is előfordul (Pest megye, Északkelet-Magyarország). Ehhez képest Dániában egy praxisba átlagosan 1550 páciens tartozik, egy háziorvos maximum 24 beteggel találkozik naponta. „Ez a rendszer viszont csak akkor működik, ha egy praxisban az orvos mellett van öt-hat kompetens nővér, akik közül egy ért a diabetológiához és viszi a cukorbetegek gondozását, egy csinálja a fizikoterápiát, egy másik a kardiológiai vagy mentálhigiénés gondozást, és a beteg csak akkor jut el az orvoshoz, ha nagy baj van, vagy ha beavatkozásra, esetleg terápiamódosításra van szükség. Ezzel ellentétben nálunk minden egyes igazolást az orvos ad ki” – mondja Komáromi Zoltán, Budapest 12. kerületének háziorvosa, az Együtt önkormányzati képviselője. Ekkora terhelés mellett egy 70–80 éves háziorvos már nem biztos, hogy kellő hatékonysággal dolgozik. Így véli Loján András is, Kistarcsa egyik felnőtt körzetének háziorvosa. „60 év felett már nem is lenne szabad ügyelni, például egy újraélesztés komoly fizikai teljesítményt igényel, amit egy bizonyos kor után már nehéz megcsinálni. Viszont ha az idősebb kollégák nem ügyelnének, összeomlana a rendszer.” Loján András szerint, ha helyettes orvostársával nem biztosítanának egymásnak hosszabb nyári szabadságot, a kiégés reális veszély lenne. Ő kilenc éve dolgozik 2400 fős körzetében, egy nap négy órát rendel, és ez alatt átlagosan 70 pácienssel találkozik. Idős, nehezen mozgó és fekvő betegeit otthonukban látogatja meg. „Korábban sokat ügyeltem, hétvégén is, de az nagyon igénybe veszi az embert, ráadásul család mellett nehéz megoldani.”
A munka szeretete mellett sokan rá is kényszerülnek, hogy nyugdíj mellett dolgozzanak, mert nem tudnának megélni, vagy egyszerűen nem tudják eladni a praxisukat. „1992-ben mi voltunk az első szakma, amelynek lett rezidensprogramja, négy egyetemen 80 helyet biztosítva ezzel a fiatal orvosoknak. Az első években 250 orvos jelentkezett, a szakmának akkor még volt presztízse, és ne feledjük, 1991–92-ben 50 százalékos finanszírozásemelés is történt. Aztán jött a Gógl Árpád-féle működtetési, majd praxisjog, az önkormányzat beleszólása a körzetek kialakításába és a praxisok adásvételébe viszont változatlan maradt, így nem meglepő, hogy a vevők eltűntek a piacról. Volt olyan év, amikor 60 pályázó volt a rezidensképzésre, és volt, hogy 43-an végeztek, de a vizsga másnapján már el is tűntek a rendszerből, rögtön mentek Nyugatra” – meséli Komáromi, megjegyezve, hogy Nyugat-Európában a háziorvos szintén hiányszakma, ám míg ott akár nettó 4 ezer eurót is megkeresnek, Magyarországon jó, ha 150 ezret ki tud venni a vállalkozásból a hónap végén az orvos.
Utánpótlás nélkül
Tavaly 36 háziorvos hagyta el hazánkat. „A csoportomban 12-en voltunk, ebből hárman vagyunk itthon: ketten dolgozunk, egy kutat. Én szeretem a munkámat, és sokat jelent a komoly családi háttér. Békés megyei vagyok, közel vannak a szüleim, akik tudnak vigyázni a gyerekemre, amíg dolgozom” – magyarázza Varga Edit, miért maradt itthon. Három körzet közül választhatott, mindegyik esetben őt keresték meg, és nem fordítva. Jelenleg Gyomaendrőd egyik 2 ezer fős felnőttkörzetének a háziorvosa. A fizetése családi adókedvezménnyel nettó 110 ezer, az 1200 forintos órabérrel honorált ügyeleti órákkal majdnem 130 ezer.
A fiatalok számára vonzóvá tenni a szakmát nem egyszerű feladat (főleg, ha a külföldi tízszeres béreket vesszük), az ágazat vezetésének mindenképpen hozzá kell nyúlnia a finanszírozáshoz (erről bővebben lásd A rendszer finanszírozása című keretes írásunkat). A 2016-os költségvetés 10 milliárdot szán az alapellátás fejlesztésére; az Egészségügyért Felelős Államtitkárság kiemelte, hogy így 2009-hez képest már 50 százalékkal több pénz jut a rendszerbe. Kérdésünkre elmondták, az „összeg pontos felhasználásáról egyelőre végleges döntés nem született”. Selmeczi Kamill szerint ennél sokkal több szükséges ahhoz, hogy elfogadható bérek szülessenek. „Egy Magyarország által is ratifikált uniós jogszabály szerint, ha egy unión kívüli országból érkezik hozzánk egy orvos, a magyarországi átlagkereset másfélszeresét kell fizetni neki, ami így több lehet egy 35 éve dolgozó kórházi főorvosénál – mondja. – Magyarországról 10 ezer orvos vándorolt el a közelmúltban, hová lett a bérük, és miért nem adják oda azoknak, akik helyettük is dolgoznak?”
Nem segít az sem, hogy az önkormányzatok különféle módokon támogatják a praxisokat: van, ahol állják a rezsiköltségeket, a felújítást, néhol még az alkalmazottak bérét is (az alapellátás megszervezése változatlanul önkormányzati feladat); és persze van, ahol erre nem tudnak forrást elkülöníteni. Az alapellátási törvény óta annyival javult a helyzet, hogy az önkormányzatok nem kérhetnek a rendelőkért bérleti díjat. „Az önkormányzatoknak inkább ösztönzőket kellene kitalálni, hogy segítsék a háziorvosok letelepedését, például lakhatási támogatással vagy a működéshez való hozzájárulással” – véli Selmeczi. Loján András egy felújított rendelőben dolgozik, s bár szerinte az önkormányzat együttműködő, nézeteltérések azért akadnak: úgy vélik például, hogy az épület karbantartása (burkolatcsere, zárcsere stb.) a háziorvos feladata lenne… Csehpál Etelka arról számolt be, hogy semmilyen támogatást nem ad az önkormányzat, ő fizeti a rezsit, a szolgálati lakást, még a festést is. „A rendelőben minden az enyém, a szék és a függöny is. Ha elmennék, az üres falak maradnának.” Az önkormányzatoknak idén törvényi lehetősége van arra is, hogy a helyi iparűzési adót elengedjék a háziorvosoknak, ám ezzel Földeák (Makó környékén egyedüliként) nem kíván élni.
A legnagyobb probléma mégis a praxisjog megvásárlása: ma egy kezdő háziorvos önállóan képtelen megvenni. Ha egy orvos nem tudja eladni a praxisjogát, hat hónap után az önkormányzat rendelkezik vele, amely sok esetben ingyen értékesíti, hogy a körzet ne maradjon ellátatlanul. Így jutott praxishoz Varga Edit is, aki egy kft. alkalmazottjaként szerződött Gyomaendrőddel: a jogot nem kellett megvenni, a körzetet viszont öt évig köteles ellátni. „Nem is lett volna rá pénzem, ráadásul igen sokára hozza vissza az árát” – mondja. A városban hat háziorvos működik, rezidens jelenleg senkinél nincs, utánpótlás nem érkezik. A praxisjog intézményével ebben a formában sem Kincses Gyula, sem Komáromi Zoltán nem ért egyet: a vevők elfogynak, az idős orvosok rá vannak utalva a praxisok megtartására, így a humánerőforrás-krízis egyre csak növekszik, az pedig, hogy az önkormányzatok megvétózhatják egy-egy háziorvos letelepedését, a már így is rengeteg betöltetlen háziorvosi praxis számát gyarapítja.
Üresen
Az Országos Alapellátási Intézet (OALI) legfrissebb (2015. szeptember) adatai alapján Magyarországon jelenleg 238 tartósan betöltetlen (azaz legalább hat hónapja ellátatlan) körzet van; a legtöbb megyében olyat is találni, amely már 2005 óta üres. A legtöbb Borsod-Abaúj-Zemplén megyében van (41), de sok akad Békésben (23), Szabolcsban (16) és még Budapesten is (8). A Magyar Orvosi Kamara (MOK) BAZ Megyei Területi Szervezete szerint ez az állapot már nem sokáig tartható. „Megyénkre az elszegényedés is egyre jellemzőbb, a betegeknek sokszor az útiköltség megfizetése is gondot okoz, ha egy másik településre kell utazni háziorvoshoz. Így sokszor időben, a betegség kezdetén nem is mennek orvoshoz, aminek az lesz a következménye, hogy már súlyosabb állapotban kerülnek oda, és így nehezebben gyógyíthatók.” A betöltetlen praxisokról sok esetben az adott település is tehet, hiszen a 7-800 fős körzetekben nem tud működni egy orvos a fejkvóta alapján osztott források mellett; ilyenkor össze kellene vonni több falut, hogy az orvosnak is megérje vállalni a körzetet. (Az OALI ajánlása szerint egy felnőtt háziorvosi praxis kialakítása akkor célszerű, ha a körzetnek minimum 1200–1500 lakosa van.)
Az üres praxisok és a fiatal orvosok elvándorlásának csökkentéséért az elmúlt időszakban tettek lépéseket, ám ez a folyamat megállításához kevésnek bizonyult. Egyrészt az alapellátási törvény kimondja, hogy a háziorvosok állami kamattámogatott hitelt vehetnek fel a praxis megvásárlásához, amit aztán a bevételből havonta törleszthetnek, másrészt az állam az egészségbiztosítón (OEP) keresztül meghirdetett egy praxisvásárlási és letelepedési pályázatot. Erre tavaly 413 millió forintot fizettek ki, és 38 körzetet sikerült betölteni; idén már 81 pályázatot nyújtottak be, 64 orvossal pedig szerződést is kötött az állam, ők a támogatás fejében (ha egy éve betöltetlen a körzet, 6 millió forint a támogatás, ha legalább öt éve üres, 10 millió) vállalták, hogy legalább 4 évig ellátják a körzetet. Erre eredetileg 750 milliót különített el az állam, ám a jelentkezők alacsony száma miatt csak 472 millióra volt szükség. A legkritikusabb megyében, Borsodban a MOK megyei szervezete szerint a pályázat nem sok sikert hozott: Miskolcon egy praxist vásároltak meg, vidékről nincs adatuk. Az államtitkárság tájékoztatása alapján 2016-ban is lesz pályázat: szintén 750 millió forint a keretösszeg, ami a 10 milliárdos alapellátás-fejlesztési előirányzaton túl értendő.
Loján András szerint a pályázat jó kezdeményezés a fiataloknak, egyelőre azonban kevesen érdeklődnek, a praxisnak még mindig nem megfelelő az értéke. „Én annak idején megvettem a jogot, mert hosszú távra terveztem, de ma már nem tenném, a befektetett összeg nincs arányban azzal, ami haszon később befolyik. Jelen helyzetben pedig el sem tudnám adni.” A kistarcsai háziorvos nettó 226 ezer forintot keres, ezt egészíti ki üzemorvosi tevékenységével; ha ez nem volna, már ő is külföldön lenne. Szerinte a fiatalok mellett a 35–45 éves korosztálynak is kellene pályázati lehetőséget biztosítani, ők ugyanis kimaradtak az ehhez hasonló támogatásokból.
A források jelentős növelése és a fizetések megduplázása itt már nem elég.
| A rendszer finanszírozása Szinte az összes háziorvos vállalkozóként látja el praxisát, a finanszírozás legnagyobb része az OEP-től érkezik: a lejelentett betegek után pontok járnak (gyerekek vagy idősek után több), amiből a pont-forint érték alapján számolják a forrást. Ez az érték 2002 és 2012 között végig 162 forint körül mozgott, majd két lépésben megemelték, jelenleg 210 forint körül van. Emellett támogatják a praxisok fix költségeit. Ebből kell az orvosnak kigazdálkodni a rezsit, az eszközöket, és azok amortizációja esetén a javítást vagy cserét, az alkalmazottak bérét, a takarítást, a veszélyes hulladék elszállítását, az informatikai háttér biztosítását, a továbbképzéseket és a saját fizetését is. Tavaly az állam ehhez rendelt praxisonként plusz 130 ezer forintot a rezsiköltségekre (bár papíron szabadon felhasználható összeg volt). Így lesz idén is, ezúttal a szabadon felhasználható 130 ezerből a nővérbérek támogatását szorgalmazzák. A tervek szerint 2017–18-ban az orvos a saját bérének növelésére kap ugyanekkora összeget. Emellett az orvos az önkormányzatoktól is támogatáshoz juthat, igaz, a legtöbb helyen iparűzési adót kell fizetnie. |
| A demagógia ára A 2007 februárjában bevezetett 300 forintos vizitdíj (ami egy orvos-beteg találkozóra vonatkozott, kivéve a 18 év alattiak, a hajléktalanok, a kismamák vizsgálatát) közvetlenül a háziorvosnál maradt; ez átlagosan 180 ezerrel emelte meg a praxis havi bevételét. Ezzel a háziorvosok 8 hónap alatt 6,8 milliárd pluszpénzre tettek szert, 2006 és 2007 között 25 százalékkal csökkent az orvos-beteg találkozók száma (felnőttkörzet esetén), ám a hálapénzt a vizitdíjjal sem sikerült megszüntetni. 2008. március 9-én a Fidesz kezdeményezte ún. szociális népszavazás vetett véget a vizitdíj intézményének, a voksolók 80 százaléka mondott nemet rá. A Publicus Intézet tavaly novemberi felméréséből azonban már az látszik, hogy a megkérdezettek 63 százaléka pártállástól függetlenül támogatná a vizitdíjat, amennyiben a kormány a bevételt az egészségügy fejlesztésére fordítaná. |
| Gyermekorvosok A jelenlegi körülbelül 1500 gyermekorvosi praxis közül nagyjából 50 üres, ennél azonban nagyobb baj, hogy ha egy gyermekorvosi körzet hat hónapig betöltetlen, a praxist könnyen vegyessé alakíthatják. Ekkor a gyerekeket is a felnőtt háziorvosok látják el, akik mindössze egy három hónapos gyermekgyógyászati képzéssel rendelkeznek. „Ma a 19 év alattiak 25 százaléka vegyes praxisba tartozik. Ráadásul épp a legszegényebb régiókban nincs gyermekorvos” – mondta lapunknak Kádár Ferenc, a Házi Gyermekorvosok Országos Egyesületének tagja. Szerinte megoldás lenne, ha egy gyermekorvos több település gyerekeit is elvállalhatná. „Ez ma ütközik a felnőttháziorvos érdekeivel: a fejkvóta alapú finanszírozási rendszerben ugyanis a gyerekpáciens elvesztésével az orvos a finanszírozás egy részét is elveszíti.” A praxisvásárlási pályázaton tudomása szerint alig volt gyermekorvos érdeklődő. A gyerekellátást nemcsak többletforrással, hanem a rendszer racionalizációjával is lehetne javítani. „Az évenkénti több mint 12 millió orvos-gyermek találkozás közel 50 százaléka szakmailag indokolatlan.” Molnár Dénes balmazújvárosi gyerekorvos szerint a gyermekgyógyászképzés létszámát is drasztikusan növelni kellene, Debrecenben például két hely nyílik évente, holott 25-nél több nyugdíjas gyermekorvos dolgozik a városban. |
