A népegészségügyi program részeként decemberben kezdődött a 45-65 év közötti nők szervezett mammográfiás emlőrákszűrése. A szűrőcentrumok kiválasztásának és működésének számtalan kérdése máig tisztázatlan. A szűrésre a behívott nőknek jóval kevesebb mint fele megy el, fizikális emlővizsgálaton is töredékük vesz részt, és az emlőönvizsgálatot sem sokan sajátították el. A megelőző rákszűrések fontossága viszont szó szerint életbe vágó.Mammográfiás emlőrákszűrésre először az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) Kockázatkezelő Kuratóriuma írt ki pályázatot a 90-es évek közepén, később pedig az Egészségügyi Minisztérium és a Világbank támogatott egy modellprogramot, majd a Soros Alapítvány is pályáztatott mobil szűrőállomás beszerzésére és működtetésére. A világbanki program tanácsadója dr. Péntek Zoltán volt, aki emellett a Szekszárdi Kórház főorvosa, a MaMMa Klinika Rt. orvos igazgatója és az igazgatóság elnöke. Szekszárd nyert az OEP pályázatán, majd egyike lett a 10 világbankos szűrőállomásnak. A Soros Alapítvány támogatását a MaMMa Klinika Rt. nyerte el, s mobil készülékkel a mai napig csak ők rendelkeznek. A jelenlegi mammográfiás emlőrákszűrő program indulásakor Mikola István egészségügyi miniszter Péntek Zoltánt bízta meg a munka szakmai vezetésével, egyúttal felkérte egy szakmai bizottság kialakítására. (A MaMMában Mikola egykor néhány százalék erejéig tulajdonos, illetve felügyelőbizottsági tag volt, továbbá a kezdetektől segítette a társaságot - lásd: Önsegélyalap, Magyar Narancs, 2001. január 11.) Ez a bizottság bírálta el a szűrőcentrumok működtetésére beérkező 62 pályázatot - támogatásra 17-et javasolt. A végső döntést egy másik, jórészt az OEP, az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) képviselőiből álló bizottság hozta: végül 32 szűrőhellyel kötöttek szerződést, amiből ma már négyet a MaMMa Klinika Rt. működtet.
"Péntek nagyon jó szakember, a felvételek értékelésében verhetetlen, tudását pedig jól kamatoztatja az ügyes közgazdász, Mádai Szilvia segítségével" - hallottuk egy szakmabélitől. Jelenleg a MaMMa Klinika Rt. bejegyzett székhelye megegyezik Péntek Zoltánnak, a Népegészségügyi Program alprogramvezetőjeként hivatalosan megadott címével. (A Narancs Péntek Zoltánnal is készített interjút, de kéréseinek, melyek szerint az egész cikket látni kívánta, később pedig az általa átírt szöveg szó szerinti közlését kérte, nem tudtunk eleget tenni; írásunkban ezért nincsenek a nevéhez köthető információk.)
A centrumok száma
soknak tűnik, ugyanis ha az eredeti tervek szerint egy központ napi 100 beteget szűr meg, 100 százalékos együttműködés (megjelenés) esetében az évi 700 000 nő vizsgálatához 28, a tervezett 70 százalékhoz pedig 20 szűrőcentrum is elegendő volna. Igaz, van olyan centrum, amely februárban 224 embert hívott szűrni. Nógrád és Komárom-Esztergom megyében ma sincs szűrés, a feladatot a szomszédos megyékben látják el - ellenben Győr-Sopron, Csongrád és Hajdú-Bihar megyében túl nagy a kapacitás, a szűrés a tervezett két évnél hamarabb befejeződhet.
"A pályázati kiírásban meghatározott kemény elvárásoknak tíznél több intézmény nem felelhetett meg. Egy szűrőállomás kialakításához új gép beszerzésével 25-40 millió forint szükséges, ezt a pályázóknak kellett (volna) biztosítaniuk. Meglepetésre a vártnál jóval többen adták be a pályázatot, tulajdonképpen mindenki elindult, ahol korábban volt mammográf és minimális szakmai tevékenység. Az eredményhirdetéskor elhangzott, hogy nagy volt a nyomás a döntéshozókra, legfeljebb majd munka közben elhullik a férgese" - mondta a Narancsnak az egyik nyertes szűrőállomás vezetője. Ehhez képest a szakmai bizottságnak az is problémát okozott, hogy már az általa javasolt 17 szűrőállomásnak is csak a fele rendelkezett komoly szakmai múlttal. A megbízható, jó színvonalú szűrés biztosítása érdekében kidolgozták a szűrés, a diagnosztika és a gyógykezelés során kötelező jellegű protokollokat, és ellenőrzik ezek betartását.
A pályázók joggal gondolhatták, hogy duplán nyernek, ha bekerülnek a programba, ugyanis ha nyernek, beruházás és bérköltség-növekedés nélkül jutnak biztos bevételhez. Az első állomások decemberi megnyitásakor ki is derült, hogy új mammográf beszerzésére alig vállalkoztak, a szűréseket szinte mindenhol meg lehetett oldani a technika és a személyzet munkájának átszervezésével. Egy vizsgálatra (a napi 80- 100 szűrést végző állomásokon) vetkőzéssel-öltözéssel együtt összesen 7-8 perc jut, ebbe pedig az emlő önvizsgálatának betanítása nem fér bele (több helyütt erről írásos tájékoztatót adnak). A szűréseken a behívottak átlag 40 százaléka jelent meg, de nagy a szórás: Vác vezet 81 százalékkal, utolsó a pécsi radiológiai klinika 2 százalékkal.
A program indulásakor a kormányzat beígérte a vizsgálatért járó 2800 OEP-pont 3300-ra emelését, ami a fizikális emlővizsgálat és az adminisztráció, illetve az utazás költségeire nyújtott volna fedezetet. Végül a pontérték nem változott, a szűrésen részt vevők pedig nem vehetnek igénybe útiköltség-térítést. Ez azt jelenti, hogy amióta szervezett a szűrés, az OEP nem finanszírozza az útiköltséget, bár korábban ezt annak ellenére megtette, hogy jogszabály akkor sem adott erre lehetőséget. Ha kevesebb állomás működne, nőne az utazási költség, de kérdés, hogy megtakarításból lehet-e erre költeni, illetve érdemes-e több mozgó szűrőállomást fenntartani.
A fizikális emlővizsgálatnak máig nincs kódja, így azt nem finanszírozza az OEP. A szervezési feladatokat az ÁNTSZ látja el: központi behívókat készítenek, amiket nem minden állomás használ. A centrumoknak az ÁNTSZ már nem téríti meg az eredmények postázási költségét. Ez a legnagyobb tétel azokon az állomásokon, ahol a raktározás megoldatlansága miatt a filmeket is visszaküldik. Kevés a remény arra, hogy ezeket a betegek megőrzik, és két év múlva magukkal viszik; így viszont nem lehet a filmeket összehasonlítani, valamint utólagos kontrollálásra sincs mód.
Az ÁNTSZ által kijelölt szoftver-akkreditációs bizottság a jórészt már korábban is bevált programok közül négy használatát javasolta. Ezek közül egy, a Narancs információi szerint szintén Mádai Szilvia érdekeltségébe tartozó cég által fejlesztett programot az ÁNTSZ központilag megvásárolt. Ezt a saját szoftverrel nem rendelkező szűrőállomások ingyen használhatják, "csupán" a karbantartása kerül havi 50 ezer forintba.
Dr. Berényi Ervin,
a Kistarcsai Emlőcentrum
egyik vezetője kifejtette: a szűrés következtében az emlőrákos műtétek száma minimálisan megduplázódik. Számításai szerint országos szinten a pluszkiadás a későbbi sugárterápia, onkológiai és patológiai költségek nélkül 100 százalékos részvétel feltételezése mellett 2,5 milliárd forint. Az OEP kasszái azonban "zártak", azaz nem túlléphetők, a növekvő beavatkozásszámra pedig nem biztosítottak pluszforrást. Tovább nehezíti a helyzetet, hogy az egészségügyben szokásos finanszírozás miatt, mely szerint a teljesítést követő 3 hónap múlva érkezik meg az intézményekhez az elszámolás alapján járó összeg, a mammográfiás szűrőrendszer működtetése során a fenntartók havonta összesen kb. 700 millió forintot hiteleznek az államnak. Eddig állítólag csupán az elegáns borítékok és invitáló levelek költségeit fizették ki központilag.
"Az elmúlt több évtized következménye a patológus szakorvosok hiánya, miközben a szűrések során egyre nagyobb szerep hárul rájuk - fejtette ki lapunknak dr. Vass László, a Pest Megyei Flór Ferenc Kórház patológiai osztályának vezetője. - Ez a probléma egyhamar nem is orvosolható. Ahhoz, hogy valakiből tapasztalt szakorvos váljon, legalább tíz év kell. A jelenleg mintegy 300 leletező patológus többsége elmúlt ötvenéves. Az >>Emlőkonszenzuskészíteni és kiértékelni." Vass László szerint a citológiai mintavétel eredményességének feltétele a beteg, a radiológus, a sebész és a patológus maximális együttműködése. Ahhoz, hogy az emlő- és méhnyakrákszűrések citológiai feladatait el lehessen látni, szinte azonnal legalább 500, de inkább 900 gyakorlott szakemberre lenne szükség.
A mammográfia szükségességében valamennyi hazai szakember egyetért. Dr. Demeter Jolán, a Szent János Kórház emlőszűrő központjának főorvosa úgy véli: a szűrés segítségével már azok a néhány milliméteres elváltozások is kimutathatók, amelyek sem fizikális vizsgálattal, sem önvizsgálattal nem érzékelhetők. Minél kisebb a daganat, annál jobbak az életkilátások, nagyobb az esély a kismértékű beavatkozásra, az áttétképződés megelőzésére és a teljes gyógyulásra. Ugyan a szűrés miatt most úgy tűnik, hogy több az emlődaganatos megbetegedés, de ezek az időben felismert esetek hosszabb távon csökkentik a halálozások számát. Feltétlenül szükséges volna, hogy a jelenlegi 40 százalékos részvétel 70-75 százalékosra emelkedjen, mert érdemi változás csak így észlelhető. Ennek érdekében mindent meg kellene tenni, és ebben számítanak a gyógyult betegekre, valamint a társadalmi szervezetekre is. Az emlő önvizsgálatát sem lehet elhanyagolni, egyrészt a szűrésen részt nem vevő korosztály számára fontos, másrészt - sajnos - jó minőségű mammográfiás szűrés esetén is számolni kell intervallum- (szűrésközi) esetekkel. Ezek lehetnek a szűréskor fel nem fedezhető, "tünetszegény", vagy gyorsan, agresszívan növekvő daganatok - de abban közösek, hogy csak önvizsgálattal fedezhetők fel. "Minden tíz daganatból kilencet saját tapintás vagy a partner jelzése alapján fedeznek fel" - tette hozzá a főorvos asszony.
Az életek megmentésén, az életminőség megőrzésén kívül a szűrés anyagilag is megéri: kis tumorok esetében kisebb, tehát olcsóbb beavatkozás szükségeltetik, ha nincs áttét, azt sem kell kezelni, és bármennyire morbid, a haldoklás egészségügyi költsége is megtakarítható. Eddig a megjelentek 3 ezrelékénél találtak citológiailag igazolt rosszindulatú daganatot, bár több szakember szerint az első szűrés miatt ez reálisan inkább 5-7 ezrelék lenne.
Dr. Tolnay Edina, a Törökbálinti Tüdőkórház onkológusa szerint is nagyon fontos, hogy a mammográfiás hálózat kiépült, de emellett az emlő fizikális vizsgálatát is gyakoribbá kellene tenni. Ennek és a többi szűrővizsgálatnak elsősorban az alapellátás lehetne a színtere, de ott a finanszírozási gondok és a nagy leterheltség miatt gyakran nem tudják elvégezni. Például a végbélrákok 50 százaléka kevesebb mint 5 cm mélyen van, azaz tapintással ez is kideríthető volna, ha időt, energiát lehetne rá szánni, és ez a helyzet az ajak- és szájüregdaganatokkal is. Az alapellátás megelőző-szűrő szerepét mindenféleképpen erősíteni kell. A mell havi rendszerességű önvizsgálata is fontos; az esetleges csomóról azonban tudni kell, hogy jórészt nem rákos eredetű. Ilyenkor azonnal orvoshoz kell fordulni, a diagnózist pedig rá kell bízni. Mivel az onkológia fejlődése igen gyors, ma már a legtöbb daganattípusnál a korán kiszűrtek jelentős része gyógyítható.
Dr. Farkas Ilona onkológus, "A rák ellen, az emberért, a holnapért" Társadalmi Alapítvány kuratóriumi titkára lapunknak elmondta: bár az onkológiai szűrések fontosak, az egész mögött gazdasági érdekek lehetnek. Hazánk világelső az összesített daganatos halálozás terén, igaz ez az ajak- és szájüregdaganat miatti halálozásra is: emiatt évente több mint 1600 ember hal meg. Az elhunytak mintegy kétharmada 60 évesnél fiatalabb férfi. Mégsem indult szűrőprogram, hiszen olcsó, eszközök nélküli vizsgálatról van szó, csak spatula és lámpa kell hozzá. A szűrésre nincs nemzetközi ajánlás; a probléma "nemzeti", senki sem fogja megoldani helyettünk. Ezt a beteg számára kellemetlenséggel sem járó vizsgálatot fogorvosok, fül-orr-gégészek, háziorvosok is végezhetnék. Rendszerint a rossz szájhigiénét, a dohányzás és alkoholfogyasztás növekedését hallhatjuk okokként, de csak ezekkel nem magyarázható a halálozások számának növekedése. És azzal az előítéletes egyszerűsítéssel sem, hogy ez főként a "hajléktalanok betegsége". Fel kellene vetni a munkahelyi, környezeti ártalom szerepét, hiszen kiderült, hogy emiatt - a nemzetközi adatok alapján a hazai halálozási számból visszaszámolva - évente 1200-1400 új megbetegedést kell feltételeznünk, miközben nagyjából tízet jelentenek. Ha nincs adat, nincs bizonyíték sem.
A mammográfiás szűrés
megítélése külföldön nem olyan egyértelmű, mint hazánkban. Az egyik legjelentősebb orvosi szaklap, a British Medical Journal 2000-ben megjelent tanulmányában a következőkről számol be: az Angol Nemzeti Egészségügyi Szolgálat több mint egymillió, 50-64 év közötti nő szűrésekor valamivel több mint 5000 rákot fedezett fel, és ezek 60 százaléka volt beavatkozást igénylő és 1 cm-nél nagyobb, azaz fizikális vizsgálattal is kitapintható. A mammográfia során a beavatkozást igénylő daganatok mintegy 22 százaléka volt kisebb 1 cm-nél: a szűrés haszna ezek, illetve a bizonytalan számú, áttétet nem képező daganatok felfedezése. A tanulmány szerint ez klinikai szempontból nem jelentős: egyetlen emlőráksejt 30-szor osztódik, míg a daganatszövet eléri az 1 cm-es nagyságot, azaz a mammográfia előnye a fizikális vizsgálatban kitapintható daganathoz képest egyetlen osztódási ciklus. Ezenkívül a mammográfiával felfedezett daganatok minden vizsgált tulajdonságuk tekintetében jobb prognózisúak, mint a fizikális vizsgálattal felfedezettek, azaz a szűrés az alacsony malignitású (áttéteket lassan képző) daganatok szűrésére jó.
A Kistarcsai Emlőcentrum tapasztalatai szerint a korábban nem szűrt nők között nagy számban fedeznek fel 1 cm-nél nagyobb elváltozást, de emellett már most is rengeteg ennél kisebb daganatot találnak. A szűrés általánossá válásával a kisebb elváltozások aránya növekedni fog.
A kanadai nemzeti emlőrákszűrő tanulmány szerint a vizsgálatba bevont 50-59 éves nőknél évente történt mammográfiás és fizikális emlővizsgálat. A betegeket átlagosan 13 évig követték, és nem tapasztaltak alacsonyabb emlőrák okozta halálozást a mammográfiával szűrt nők körében. Eszerint a nem tapintható emlőrákok felfedezése nem csökkentette az emlőrákos halálozást. A tanulmány szerint a mammográfiás szűrésen átesettek körében háromszor annyi esetben történt jóindulatú elváltozás biopsziája, mint a fizikális emlővizsgálati csoportban. A japán nemzeti program szerint azokon a helyeken, ahol a fizikális emlővizsgálat általánossá vált, 40 százalékkal csökkent a halálozás, szemben a kontrollterületek 3 százalékos csökkenésével.
A New England Journal of Medicine egyik írása szerint csak az Egyesült Államokban több mint kétmillió emlőrákos anamnézisű nő él, és többségük nem a daganatos alapbetegségében hal meg. Több tanulmány ír arról, hogy hosszú távon az életminőség meglehetősen magas az emlőrákot túlélők között, megközelíti a hasonló korú kontrollokét. A túlélőkben rendszerint erősödik az optimista életszemlélet és az önbizalom. A gyógyult emlőrákosok hazánkban is hosszan tartó onkológiai gondozásban részesülnek.
Dr. Vasváry Artúrné, a Rákellenes Liga főtitkára szerint a frissen felfedezett rákos betegek találkozhatnak túlélőkkel; a prevenció érdekében például valamennyi középiskolába eljuttatták az önvizsgálatra tanító videofilmjüket, és az ifjúsági védőnők közreműködésével oktatást is tartanak. Véleménye szerint a mammográfiás szűrésen való részvételre a rokonok, barátok, szomszédok, civil szervezetek, egyesületek tagjai is agitálhatnának, hiszen annak vesztesége, kockázata gyakorlatilag nincs, nyeresége pedig akár egy megnyert hoszszabb, egészséges élet lehet.
Virág Tamás
A mammográfiás szűrést minden 45-65 év közötti nő igénybe veheti, az is, aki az elmúlt hónapokban kihagyta. Információhoz a háziorvosnál, az alábbi szervezeteknél, honlapokon lehet jutni.
A szűrést koordináló fővárosi és megyei ÁNTSZ-intézetek címe, telefonszáma: http://www.antsz.hu/jelen/_fv-megy.html.
Az emlő önvizsgálatát ismertető honlap: www.rakellen.hu/emlo. html.
Magyar Rákellenes Liga, 1123 Budapest, Ráth Gy. u. 6. Ingyenesen hívható telefonos lelkisegély-szolgálat: 06/80/505-675. Honlap: www. rakliga.hu, e-mail: info [at] rakliga [dot] hu.
"A rák ellen, az emberért, a holnapért" Társadalmi Alapítvány, 1093 Budapest, Mátyás u. 18., telefon: 217-0404. Honlap: www.rakellen.hu, e-mail: rakellenesalap [at] mail [dot] datanet [dot] hu.
Támaszadó Szolgálat, 1033 Budapest, Laktanya út 2., telefon: 367-5133.
