Bár történtek előremutató lépések, a szakpolitika ebben a ciklusban is alig látszott ki a pártpolitika alól; és miközben mindenki mindenkivel összeveszett, alapvető kérdésekben tizenöt éve egy helyben toporgunk. Kevéssé vigasztaló, de ezzel a szaktárca jelenlegi és volt vezetői is tisztában vannak.
Mi sem jellemzi jobban az ágazatban összegyűlt problémák mértékét, mint hogy a rendszerváltott országnak e tárca vezetőinél csak pénzügyminiszterből nagyobb a fogyasztása. A mostani időszak folytatta e tradíciót: egyaránt egyharmadnyi ciklus jutott Csehák Juditnak, Kökény Mihálynak és Rácz Jenőnek. Maga az intézmény 2002-ben integrálta a szociális ágazatot is, majd a nem tervezett közbülső kormányváltás 2004-ben ismét az egészségügy önállósítását hozta. Az efféle változások eleve nem a folyamatos, nyugodt munka hírnökei.
A kormányprogram igen ambiciózus volt: egyszerre, egymással párhuzamosan tervezte átalakítani az ellátó- és a finanszírozási rendszert, a hangsúly a prevencióra került, a végrehajtásban pedig nem kívánta magára hagyni a tárcát, hanem az egész kormány és a miniszterelnök kiemelt feladatául szabta.
Először a tűzoltás következett: "150 milliárd úgy ment el, hogy még nem is kezdtük el a kormányprogramot. Mikola István nagyon ügyesen tartotta a spanyolfalat a hiány előtt" - emlékezett vissza Csehák Judit a Narancsnak. A választási ígéreteknek megfelelően ezután a közalkalmazottak és ezen belül az egészségügyi dolgozók átlagosan 50 százalékos béremelést kaptak, sőt ebből a magán-egészségügyi szférában és az egyházi egészségügyi intézményeknél dolgozók is részesültek. A politika már a kezdet kezdetén felülírta a szakmai szempontokat. A helyhatósági választásokra készülve a feladat az volt, hogy a pénz szeptemberre a borítékokban legyen, ezért semmiféle - teljesítményarányos vagy strukturális változtatáshoz kötött - követelmény érvényesítésére nem volt mód. Bár az intéz-kedés döntő többségében valóban a gyalázatosan keveset kereső dolgozók helyzetén javított, a volt miniszter asszony szerint ebbe is csúszott hiba: "A plusz praxispénz az igazán jól kereső háziorvosnak például nem volt nélkülözhetetlen összeg, és még azt sem tudtuk elérni, hogy a következő évben ne minimálbér után adózzanak. Egy fél pillanatig nem volt szakmai együttműködés, ami arról győzött meg, hogy még viszonylag sok pénzzel sem lehet megváltoztatni az attitűdöt." De
a legnagyobb gond
az volt, hogy a béremelés elszívta a pénzt a szakmai programok elől: "Mondhatta a pénzügyminiszter, hogy az első évben kaptunk 150 milliárd forint többletet, a következő négy évben azt fogjuk kapni, hogy ezt nem veszik vissza. 2002-ben 4, 2003-ban iszonyú küzdelem után 9 milliárd forint jutott az összes intézmény rekonstrukciójára, 2 milliárd prevencióra, műszerprogramra mindent összekaparva 1,6 milliárd." Gógl Árpád, az Orbán-kormány első egészségügyi minisztere pedig arra hívta fel lapunk figyelmét, hogy a következő években már a béremelésre sem volt meg a teljes fedezet, azt az intézményeknek ki kellett gazdálkodniuk. Ráadásul míg Európában az egészségügyi dolgozók fizetése a foglalkoztatási kategóriákon belül az első háromban van, nálunk továbbra sem éri el a népgazdasági átlagot. A KSH adatai szerint egyébként az egészségügyi dolgozók tavalyi nettó havibére úgy marad el 14 ezer forinttal az átlagtól (158 ezer), hogy utóbbit a szálláshely-szolgáltatás, a vendéglátás, a kereskedelem és az építőipar - saját munkaügyi statisztikai jelentéseiken alapuló - alig hihetően alacsony keresetei még le is húzzák.
A teljesült ígéretek közé tartozik a kórház-komfortosítási és a konszolidációs program. Előbbi keretében egymilliárd forintért a betegek közérzetét javító, elsősorban kórtermi beruházásokat valósítottak meg. Az adósságkönnyítési akcióban 30 olyan kórház vett részt, melynek a költségvetési előirányzathoz viszonyított lejárt határidejű szállítói tartozása meghaladta a kritikus két százalékot. Az intézmények összesen hárommilliárdnyi hitelt kaptak, amit nem kellett visszafizetniük, ha az előírt, a tartós működést megalapozó szerkezetátalakítást végrehajtották. Az Állami Számvevőszék (ÁSZ) tavaly júniusi ellenőrzése szerint ez csak úgy-ahogy sikerült: 14 kórháznak továbbra is maradt lejárt tartozása, és a reorganizáció is csak részben valósult meg.
Az egészségügy hazai finanszírozására jellemző, hogy annak mintegy 70 százaléka származik állami pénzből, a többi a lakosság hozzájárulása (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, magánrendelés díja, hálapénz stb.). Ez az arány például Csehországban 90-10, de az uniós átlag is 80-20 körül van, ráadásul nálunk a betegek jellemzően zsebből fizetnek, a lakosság cirka hetede tagja valamelyik egészségpénztárnak. A kormányprogram ezért kitüntetett figyelmet szentelt az előtakarékosság ösztönzésének. A társadalom elöregedésére is felkészülve bevezették volna az ápolásbiztosítási rendszert, ahová átirányították volna a járulékok egy bizonyos hányadát. A béremelés egy részét a szakmában dolgozók kiegészítő nyugdíj- és egészségbiztosítási tagdíjfizetésére fordították volna, valamint sokáig szó volt a szintén erre fordítható ápolói hűségjutalomról (négy ledolgozott év után egyévnyi kereset) is. Az egészet egy csomagban be lehetett volna vezetni: a jogszabály el is készült, de mindez a költségvetési hiány aktuális csökkentésének áldozatául esett. A történtek interpretációja mostanra finomodott: Rácz Jenő szerint Németországban, e biztosítási alágazat hazájában kiderült, hogy tőkefedezeti megtakarítás hiányában a rendszer összeomlása csak rendszeres állami kiegészítéssel kerülhető el, ezért olyan ápolásbiztosítást lehet majd csak bevezetni, ahol a magánnyugdíjhoz hasonlóan kifizetésekre csak előtakarékosság után kerülhet sor. Az ápolói hűségjutalom pedig nem volt teljesen átgondolva: egyrészt igazságtalan lett volna azokkal szemben, akik éppen a jó munkájuk miatt feljebb kerülnek, s így kiesnek a kedvezményezetti körből (három műszakban, ágy mellett dolgoznak). Másrészt ha az igazságosság jegyében kifizetik a szociális területen ugyanolyan végzettséggel hasonló munkát végzőknek is, az hatalmas többletforrást igényelt volna.
Eddigre azonban a tárca vezetését eredetileg kizárólag összkormányzati támogatással vállaló Cseháknak elege lett, helyére az addigi politikai államtitkár került. Ezzel Kökény Mihály megörökölte a ciklus talán legvisszataszítóbb, egyúttal legjellemzőbb epizódját: a kórháztörvény körüli felhajtást.
A ráragasztott névvel ellentétben valamennyi egészségügyi szolgáltatóra vonatkozó szabályozást, tehát a komplett ágazati törvényt még 2001 végén erőltette át a Fidesz a parlamenten - va-lamennyi, a szabályozott viszo-nyokban egyáltalán nem érdekelt egészségügyi szereplő és az akkori ellenzék tiltakozása közepette. Bár az új törvény ettől pusztán két ponton különbözött, a módosítás helyett - csak azért is alapon - az új kormány a választások megnyerése után a Mikola-féle változatot felfüggesztette. (Mikola Istvánt is megkerestük, de ő elfoglaltságára hivatkozva elhárította lapunk érdeklődését.) A változtatást a szocialisták azzal indokolták, hogy az addigi jogszabály a szolgáltatók nonprofit átalakulását tette lehetővé, de szerintük a közhasznú társasági forma mögött az alvállal-kozók önállóan köthettek volna finanszírozási szerződést, ezzel szétdarabolhatták, kimazsolázhatták volna az intézményeket. Az új törvény lehetővé tette a gazdasági társasággá alakulást, ugyanakkor előírta, hogy tulajdonrészt
csak tőkeemeléssel
lehet szerezni mindaddig, amíg az állami, illetve önkormányzati rész 50 százalék alá nem csökken. Ennyi volt a különbség; Európában amúgy mindkét változatra vannak jól működő példák. Egészségügyi szolgáltatót meg a jogszabályok megszületése előtt is lehetett privatizálni az államháztartási és az önkormányzati törvények alapján - kevésbé tisztázott körülmények között. Abban, hogy az ellátásban a tőkebevonás és a jobb hatékonyság miatt létjogosultsága van a magántőkének, a rendszerváltás óta konszenzus volt: a patikák, a háziorvosi ellátás, a diagnosztika vagy a művesekezelés nagy része át is alakult. Az új szabályozásnak elsősorban a járóbeteg-ellátás átalakulásában lett volna szerepe, a kórházak után annyira nem kapkodnak a befektetők (egyébként mindenféle pártszínezetű önkormányzatnál van példa sikeres kórház-átalakulásra).
Ettől kezdve a szakmai szempontok szóba sem kerültek. Az elkészült jogszabállyal Mádl Ferenc köztársasági elnöknek aggályai voltak, ezért továbbgondolásra visszaküldte a Háznak. A nyári szünet előtti utolsó napon a szocialista frakció nem kívánta tovább rágni a már kormányprogramban is szereplő koncepciót, és néhány óra leforgása után újra elfogadta. Ezt követően az Alkotmánybíróság (AB) tartalmi vizsgálat nélkül, az elfogadás módját kifogásolva megsemmisítette a törvényt. Időközben a visszaállamosításban érdekelt Munkáspárt elkezdett aláírásokat gyűjteni a törvény és általában az egészségügyi szolgáltatók privatizációjának megakadályo-zását célzó népszavazásra. A mar-ginális szervezethez az antikapi-talista érzelmekben politikai lehetőséget szimatoló Fidesz is csat-lakozott, sőt a kérdést Nemzeti petíciójában is szerepeltette. Végül már Rácz Jenő izgulhatta végig, amint a szavazók kétharmada támogatja az újdonsült koalíciót - ám a népszavazás érvényességéhez néhány tízezer voks hiányzott. A törvénytervezetet a kormánynak a későbbiekben már nem volt érkezése újra elővenni.
A gyógyszerárháború viszont még Kökény Mihály hónapjait aranyozta be. A gyógyszerkassza hiánya 2004 tavaszán rémisztő méreteket kezdett ölteni. Miután a gyártók sem kérlelés, sem fenyegetés hatására nem akarták az előző évi módon kiegészíteni a kasszát, a kormány valamennyi orvosságra 15 százalékkal csökkentett hatósági árat vezetett be (természetesen nem a költségvetés, hanem a betegek terheinek növekedése miatt aggódtak). A rendeletet az AB alkotmányel-lenesnek nyilvánította, ezután a miniszterelnök a tárgyalásokat a kancelláriaminiszterre bízta. A kormány vállalta, hogy 2006. december 31-ig nem él az árbe-fagyasztás eszközével, valamint évente 5-5 százalékkal emeli a gyógyszerkasszát. Az árak visszatértek a befagyasztás előtti szintre, de a betegek térítési díja nem - a különbözetbe a gyártók is beszálltak 9 milliárd forinttal. A felek vállalták, hogy amennyiben 2005-ben vagy 2006-ban mégis elszállna a kassza, a különbözetet közösen fizetik. Kökény lapunknak utólag úgy vélekedett, hogy megérte konfrontálódni: a gyártók megszokták, hogy Kelet-Európában inflációtól függetlenül évente 20 százalékot emelnek, s ezt most sikerült megtörni.
A miniszter a hálapénz ügyében is aktív volt. "Az egészségügyi miniszter nem ágazati érdekképviselő, nem végezheti a szakszervezetek vagy a kamara munkáját, hanem a kormányzat egészségügyi politikáját igyekszik megvalósítani, persze együttműködve a többi szereplővel. A paraszolvencia utólag sem helyes, de előre, tarifaszerűen kiprovokálni nemcsak erkölcstelen, de törvénytelen is. Ezeket a nyilatkozataimat elég rosszul fogadták" - emlékeztetett a szocialista politikus. Az adatvédelmi biztos fellépése után megszűnt honlap, a halapénz.hu nyomán kialakult társa-dalmi vitában először javasolta az APEH-nak, ugyan nézne utána, vajon adóznak-e az orvosok eme pluszjövedelmük után. Az elutasító válasz után hatpontos programot hirdetett a térítés ellenében igényelhető szolgáltatásoktól az év kórháza pályázatig. Medgyessy Péter végül szükségét érezte megkövetni a méltatlanul támadott orvosokat.
Ezen időszakhoz fűződik az irányított betegellátási rendszer kiterjesztése is. A még 1999-ben, ellenzéki-kormánypárti támogatással elindított modellkísérlet célja annak kiderítése volt, hogy az angolszász mintára bevezetett ellátásszervezéssel, azaz az egészségügyi szolgáltatók munkájának összehangolásával (a betegutak racionalizálásával) elérhető-e olyan megtakarítás, amit utána a szervező kórházak, háziorvosi szövetségek a szolgáltatás színvonalának emelésére fordíthatnak. A modellkísérletben részt vevők szerint a tapasztalatok kedvezőek voltak: a megtakarítás a kísérletben eltöltött idővel általában nőtt, csökkent a szakellátásra beutaltak és a gyógyszerkiváltások száma, valamint számos, egyébiránt régóta időszerű nyilvántartási és szakmai eljárásrendi kérdés oldódott meg. Az ÁSZ viszont hiányolta, hogy jogszabályok híján még az sem tudható, hogy az egész az ellátás vagy a biztosítás átalakítását cé-lozza-e, valamint megállapította: a modell kezdettől fogva csak az egészségpénztárnak volt fontos, a szaktárca - vezetéstől függetlenül - érdektelennek mutatkozott.
A kormány
ekkor jónak látta az egészségügyi reformot az irányított betegellátási rendszer farvizén letudni, és Radnai György reformért felelős kormánybiztos letette az asztalra az ellátásszervezésről szóló törvénytervezetet. Ez leginkább abban különbözött az irányított betegellátási rendszertől, hogy a szervezést az egészségügyi szolgáltatók helyett magánbefektetőkre bízta volna, mondván, indulásból 50 milliárdnyi tőkét hoznak az ágazatba, viszont a profitjuk 20-25 százalékát kivehették volna.
Ez a különbség azonban mindenkit elriasztott, mert lényegében a társadalombiztosítás privatizálása rémlett fel bennük: tiltakozott a kamara, a Kórházszövetség, az ellenzék, a szakszervezetek, de a kormánypártok sem lelkesedtek már. (Az SZDSZ a területi ellátásszervezőknek biztosítandó monopolhelyzetet kifogásolta.) Több forrásból is úgy tudjuk: a bankok és a biztosítók képviselői ekkor már egy ideje a minisztérium épületében toporogtak, hiányolva a "reformot". Ez alatt - a magánnyugdíj- és egészségpénztárak után - az egészségbiztosításból megszerezhető garantált hasznukat értették, első körben szerény 100 milliárd forintnyi járulékkal gazdálkodva. A Gyurcsány-kormány megalakulásával az ellátásszervezés kérdése lekerült a napirendről.
Az új miniszterelnök a hátralevő kis időre az egészségügyben megváltás helyett inkább a nyugalmat választotta, s ehhez megfelelően "lebutított" kormányprogramot készíttetett, valamint az addigi helyettes államtitkár személyében béketeremtésre alkalmas vezetőt nevezett ki. Mindezek ellenére Rácz Jenő hosszasan és büszkén tud beszélni az elért eredményekről, melyek számosak. Említette azokat a valóban fontos programokat (sürgősségi, rákellenes, gyerek-gyógyászati, keringési betegségek elleni, alapellátás, felsőfokú képzés átalakítása), melyek már beindultak, illetve kidolgozásuk a közeljövőben fejeződik be. Kiemelte az aneszteziológiai eszközpark 8 és fél milliárdos felújítását: a szív- és keringési, valamint a daganatos betegségek elleni küzdelemhez kötődően minden 15 évnél idősebb altatógépet, lélegeztetőgépet és monitort - összesen 1300 berendezést - lecseréltek. Ráadásul az egyszerre nagy mennyiség miatt igen jó áron, előnyös garanciális és szervizfeltételekkel. A miniszter ugyanakkor hiányolja a média segítségét: "Mindenhol Európában azzal fogadtak, hogyan lehetett egy ekkora tendert három hónap alatt levezényelni. Itthon alig írtak róla, akkor is azt emelték ki, hogy kétszer ennyi kellene. De amikor az egyik vidéki kórház főorvosa hozott Ausztriából egy műszert, minimum tíz újság hozta, hogy milyen szegények vagyunk."
A hálapénzt közgazdasági problémának tartja, amit a szankcio-nálással nem lehet megoldani. A járható út a kínálat növelése (a II. nemzeti fejlesztési terv struktúraprogramja) és a kereslet csökkentése (népegészségügyi program). A vagy húsz évig tetszhalott ál-lapotban lévő népegészségügyi programba a ciklus végére valóban sikerült némi életet lehelni. A sokáig csak nevében létező programot Mikola István regnálása idején töltötték meg szakmai tartalommal - csupán a pénz hiányzott belőle. A kormányváltás kétmilliárd forintot hozott a konyhára, ami a 19 alprogramra szétszórva nemigen mutatott különösebb hatást. Ezt belátva a miniszteri széket népegészségügyi kormánymegbízotti posztra cserélő Kökény Mihály vezetésével azután kijelölték a prioritásokat, és az együttműködésért cserébe nem szégyelltek elfogadni bevásárlóközponti vagy gyorséttermi szponzorációt sem, nem beszélve a "szűrésért autónyeremény" játékról. A kampányokról azóta egyre többet hallani (iskolabüfé, dohányzásellenes reklámok, emlőrák- és méhnyakrákszűrés); sőt már az első konkrét eredmények is mutatkoznak: az emlőrák a nők daganatos betegségei közül az első helyről a harmadikra esett vissza. A tárcaközi iroda jelenleg mintegy 10 milliárd forint fölött diszponál - ami azért az 1500 milliárdos tb-kasszához képest nem tűnik túlzásnak (becslések szerint a lakosság egészségügyi állapotáért a betegellátás csak 15 százalékban felel).
Csak valahogy az alapkérdésekben nincsen előrelépés, és úgy látszik, az ágazat irányítói eltévedt kisgyerekként bolyonganak a politika útvesztőiben. Rendkívül vontatottan halad a szakmai eljárásrendek (protokollok) lefektetése, pedig ezek alapján lehetne meghatározni azt az alapcsomagot, amelyet a kötelező alapbiztosítás alapján lehetne igénybe venni. "Szív- és tüdő-átültetést egyelőre sajnos nem tudunk mindenkinek finanszírozni, egyszerűen nincsen annyi pénz. Ha nem írom körül, hogy mi tartozik a kötelező biztosításból finanszírozott körbe, akkor jönnek a kiskapuk. Van egy szakmai szabályrendszer, és van az, ami az adott körülmények között megvalósítható. Itt van a konfliktus, ezt kell közmegegyezéssel kezelni. Ha leírjuk az alapbiztosítás határát, akkor már könnyebb helyzetben van a kiegészítő biztosítás szervezője is" - foglalta össze az alapcsomag jelentőségét Gógl Árpád. "Azt, hogy hova kerül a rekonstrukciós pénz, nem az ellátórendszer racionális szerkezete szabja meg, hanem, hogy melyik terület melyik képviselője van közelebb a tűzhöz. Azt hittük, hogy ez majd a szocializmussal véget ér - mondja Pusztai Erzsébet, az MDF szakpolitikusa. - Pedig ha van minisztériumi feladat, akkor az igények felmérése az. Már a kilencvenes években, a diagnosztikai magánvállalkozások megalakulásakor lehetett látni, hogy baj lesz. Azon viccelődtek, hogy
Pesten több
a CT, mint Párizsban. Megalapozott, hosszú távú, a valóságból kiinduló tervek, ehhez igazodó programok helyett jól hangzó ötletelés folyik. Pedig az alapelvek leszöge-zését követően a megkerülő lobbi sem működik." Szerinte egyébként azzal, hogy az apparátust állandóan politikai megfelelésre késztetik, lassan tényleg sikerül teljesen szétverni a közigazgatást. Csehák Juditnak is van ilyen története: "Mindent megpróbáltam, hogy a kormánnyal aláírassak egy 10 évre szóló kötelezettségvállalást, amellyel közbeszerzést lehetett volna kiírni a PET-készülékek beállí-tására. Nem tudtam elintézni, viszont egy magánbefektető meg-csinálta a saját 1,5 milliárdjából. Az utcáról be lehet menni, mert a CT-hez és az MRI-hez hasonlóan a közvélemény és a beruházó befolyása kikényszeríti a finanszírozást. Nem azon az áron, mint közbeszerzéssel, és nem feltétlenül ott, ahol kellene, de meglesz." "Az egészségügy szerkezete részben a hozzá tapadó torz érdekeltség miatt köszönő viszonyban nincs a szükségletekkel: felesleges gyerekgyógyászati kapacitások egyfelől, elégtelen számú ápolási, rehabilitációs ágy másfelől, és az ezekből fakadó igazságtalanságok. De az érdemi változtatások rövid távon biztosan nem hoznak látványos sikert, sőt politikai kockázatokat rejtenek magukban. A politika pedig sikerorientált" - világít rá a lényegre Kökény Mihály.
A töketlenkedésre emlékezetes példa volt, amikor egy tavaly nyári rendelet értelmében nem írhattak fel 90 vagy 100 százalékos támogatású gyógyszert azok a magánorvosok, akiknek nincsen szerződésük az OEP-pel. Tehát egy a biztosítóval semmilyen kapcsolatban nem álló szereplő nem költhette a biztosító pénzét - ami azért elég evidens. A "szakma" elbődült, a rendeletet decemberben visszavonták. A legújabb botrány, hogy a háziorvosoknak havonta betegnyilvántartást kell küldeniük az egészségbiztosítónak, hogy annak valamiféle képe legyen a munkájukról - közülük 1800-an, többségükben az irányított betegellátási rendszerhez tartozók, két éve így járnak el. A háziorvosok egy része már lázong a teljesíthetetlen feladat miatt.
"Mindig számon kérik rajtunk, hogy mikor lesz végre reform. Az én alapszakmám traumatológus, és azt tanultam, hogy ha van egy nagyon súlyos beteg, akkor nem szabad hirtelen operálni, hanem először sokktalanítani kell, majd stabilizálni az állapotát, ezután lehet meghatározni a prioritásokat, amelyek alapján meg lehet gyógyítani. Véleményem szerint pontosan ugyanezt kell tenni a súlyos beteg egészségüggyel is. A helyes út az egymásra épülő változások sorozata, és nem az egyszeri, robbanásszerű módosítás. A reform nem összetévesztendő a revolúcióval" - ekképpen magyarázta lapunknak Rácz Jenő a fontolva ha-ladás ars poeticáját, és egyúttal a tárca elmúlt négy évének eseményeit. A választásokra készülő szocialisták egészségügyi programja ennek megfelelően: tovább a megkezdett úton.
